社區(qū)結(jié)核病控制-平谷

高志東北京結(jié)核病控制研究所社區(qū)結(jié)核病控制內(nèi)容提要一、結(jié)核病控制概述

1.傳染源排菌的肺結(jié)核患者痰涂片鏡檢查找抗酸桿菌結(jié)果陽性（涂陽）的肺結(jié)核患者是主要傳染源涂陽:患者每毫升痰液中含菌量至少5000-10000條

2.傳播途徑主要途徑：呼吸道感染，飛沫傳染為最常見的方式飛沫核＜10μm時可被吸入呼吸道,健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出的帶菌飛沫而受感染

影響結(jié)核桿菌傳播的主要因素不同傳染源對15歲以下密切接觸者的感染率（%）（1）排菌量：痰中結(jié)核桿菌越多，傳播的危險性越大6培陽：每毫升痰液含菌量10-100條以上（2）患者病變與癥狀病變廣泛、損害嚴(yán)重的患者，尤其是病變急劇進(jìn)展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量結(jié)核桿菌，是主要的傳染源傳染源咳嗽次數(shù)與接觸者感染率7（3）接觸的密切程度周圍人群與傳染源接觸越密切，受感染的機(jī)會越多（4）環(huán)境因素與傳染源同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者，受結(jié)核感染的可能性增大3.易感人群人群普遍易感同傳染病性肺結(jié)核患者每天接觸8h持續(xù)6個月，或每天接觸24h持續(xù)2個月，則有50%可能被感染10結(jié)核菌感染是發(fā)病的前提結(jié)核感染者至發(fā)病一般呈較長時間的慢性過程，短則3周、數(shù)月，長則數(shù)年至數(shù)十年

結(jié)核病感染為“一日感染，終生感染”114.結(jié)核菌感染與發(fā)病的關(guān)系5.肺結(jié)核癥狀常見癥狀呼吸道咳嗽、咳痰、血痰或咯血，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸困難肺結(jié)核可疑癥狀者--咳嗽、咳痰2周及以上，血痰或咯血全身疲倦、無力、盜汗、發(fā)熱食欲不振、惡心、腹脹、便秘或腹瀉、體重下降面部潮紅結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏反應(yīng)12二、結(jié)核病疫情現(xiàn)狀1.1990-2014年全球結(jié)核病疫情變化趨勢2014年全球結(jié)核病疫情960萬新患者540萬男性，320萬女性，100萬兒童12%HIV陽性63%被發(fā)現(xiàn)及報告死亡151萬110萬HIV陰性，40萬HIV陽性89萬男性，48萬女性，14萬兒童48萬耐多藥患者12.3萬被發(fā)現(xiàn)及報告2.我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)居全球第三位2011-2015年我國肺結(jié)核報告情況年發(fā)病死亡人數(shù)(萬)甲乙類傳染病中順位人數(shù)甲乙類傳染病中順位201195.3228402201295.2226622201390.4225762201488.9（WHO估計為93）222402201586.42228022011-2015年北京肺結(jié)核報告情況年度報告患者數(shù)報告發(fā)病率（1/10萬）在甲乙類傳染病中比重（%）2011年809941.318.22012年821940.723.32013年742835.923.02014年727134.420.82015年687932.021.23.肺結(jié)核仍是首都重大公共衛(wèi)生問題三、結(jié)核病控制措施及存在問題1.結(jié)核病控制主要措施結(jié)核病傳播流行的三個環(huán)節(jié)傳播途徑：呼吸道傳染，很難通過切斷傳播途徑達(dá)到有效控制的目的保護(hù)易感人群：卡介苗幾乎不能保護(hù)個體避免發(fā)生肺結(jié)核病結(jié)核病控制主要是控制傳染源，即通過及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，并對嚴(yán)格管理徹底治愈，控制其傳播作用及時發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者健康教育，提高有癥狀者主動就診意識癥狀監(jiān)測，督促有癥狀者就診對就診的患者及時檢查及診斷對高危人群進(jìn)行主動篩查對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者采用科學(xué)的化療方案進(jìn)行治療，并實施嚴(yán)格督導(dǎo)管理（DOT）保證全程規(guī)律治療，消滅其傳染性（1）肺結(jié)核患者確診前有可疑癥狀比例低肺結(jié)核癥狀活動性肺結(jié)核患者涂陽肺結(jié)核患者2010年2000年2010年2000年數(shù)量

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數(shù)量

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有74056.9105287.913773.738693.7無56143.114512.14926.3266.3合計

1301100.01052100.0186100.0412100.05.目前結(jié)核病控制存在問題2.目前結(jié)核病控制存在問題（2）有可疑癥狀者不就診就診情況2010年2000年數(shù)量%數(shù)量%未就診39453.261241.8就診34646.844058.2合計7401001052100（3）首診機(jī)構(gòu)多數(shù)是非結(jié)防機(jī)構(gòu)（4）非結(jié)防機(jī)構(gòu)報告患者轉(zhuǎn)診到位率低2015年北京市非結(jié)防機(jī)構(gòu)報告的11251例應(yīng)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者的轉(zhuǎn)診到位率為35.2%本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告：52.2%外轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告：15.7%2015年北京市非結(jié)防機(jī)構(gòu)報告的9747例應(yīng)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診到位率為37.4%本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告：54.5%外轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告：16.6%（5）患者治療管理不規(guī)范四、社區(qū)結(jié)核病防治工作規(guī)范《北京市社區(qū)結(jié)核病防治工作規(guī)范》（2013年修訂版）社區(qū)結(jié)核病防治工作內(nèi)容肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者的追蹤核實登記肺結(jié)核患者的治療管理結(jié)核病防治健康教育（一）肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診

1.識別肺結(jié)核可疑癥狀者接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)問診，并填寫門診日志癥狀篩查、既往史及接觸史調(diào)查是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)燒、乏力、食欲減退、盜汗等癥狀，癥狀出現(xiàn)和持續(xù)時間既往史：結(jié)核病史、抗結(jié)核治療史、粉塵接觸史等與肺結(jié)核患者密切接觸史在社區(qū)人群中進(jìn)行集中推薦或日常推薦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者2.進(jìn)行相關(guān)檢查胸部X線檢查痰抗酸桿菌涂片檢查痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定注意：不能進(jìn)行胸部X線檢查或痰涂片檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)立即將患者推薦到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診3.肺結(jié)核診斷診斷依據(jù)：《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》（1）診斷分類根據(jù)病史、檢查結(jié)果，可將肺結(jié)核患者分為疑似病例臨床診斷病例確診病例痰涂片陽性肺結(jié)核僅培陽肺結(jié)核肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者對疑似肺結(jié)核患者的進(jìn)一步檢查結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）結(jié)核分枝桿菌抗原、抗體檢測胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）痰結(jié)核分枝桿菌定量PCR肺組織活檢臨床診斷病例結(jié)核性胸膜炎診斷要點確診在胸水中查到結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查為結(jié)核病變臨床診斷具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助檢查指標(biāo)中至少一項者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液結(jié)核菌素皮膚試驗反應(yīng)≥15mm血清抗結(jié)核抗體陽性肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變（2）結(jié)核病分類《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（2001年）原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）【注：氣管支氣管結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進(jìn)行分類】督導(dǎo)服藥可顯著提高新涂陽患者治愈率--世界衛(wèi)生組織《結(jié)核病年度報告（2003）》督導(dǎo)服藥組：治愈率74%未督導(dǎo)服藥組：治愈率49%2.肺結(jié)核患者的治療管理工作內(nèi)容（1）肺結(jié)核的治療管理的對象（2）肺結(jié)核的治療管理的組織與分工（3）肺結(jié)核的治療管理方式北京目前要求方式肺結(jié)核的治療管理方式（4）肺結(jié)核的治療管理流程—家庭成員全程督導(dǎo)為例肺結(jié)核的治療管理流程—家庭成員全程督導(dǎo)為例肺結(jié)核的治療管理流程—家庭成員全程督導(dǎo)為例

北京市肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥記錄卡（正面）患者基本信息診斷結(jié)果治療方案日期治療月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031

XXXXXXX

肺結(jié)核的治療管理流程肺結(jié)核的治療管理流程日期斷藥情況及原因

日期（年、月、日）主要不良反應(yīng)及處理方法督導(dǎo)人員簽名

日期（年、月、日）督導(dǎo)訪視內(nèi)容及改進(jìn)意見訪視人（單位）

藥物不良反應(yīng)記錄區(qū)（縣）結(jié)防所人員督導(dǎo)訪視記錄斷藥記錄北京市肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥記錄卡（背面）肺結(jié)核的治療管理流程—家庭成員全程督導(dǎo)為例肺結(jié)核的治療管理流程—家庭成員全程督導(dǎo)為例肺結(jié)核的治療管理流程督導(dǎo)管理記錄肺結(jié)核的治療管理流程—家庭成員全程督導(dǎo)為例（四）健康教育對患者及家屬的健康教育不少于15分鐘的健康教育對社區(qū)居民的健康教育1.患者教育只要堅持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治愈的定期復(fù)查的重要性中斷治療可導(dǎo)致治療失敗，形成難治性病例，甚至死亡不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中不面對他人咳嗽、打噴嚏，傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如需外出應(yīng)佩戴口罩2.家屬教育有可疑肺結(jié)核癥狀的家庭成員應(yīng)及時到區(qū)縣結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查患者治療后短時間內(nèi)傳染性會消失，因此不應(yīng)歧視患者給予患者更多的關(guān)心和照顧，積極支持患者的治療，督促患者按時服出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時向村醫(yī)生報告經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通3.對社區(qū)居民的健康教育門診應(yīng)備有結(jié)核病防治宣傳材料健康教育宣傳欄中每季度至少有一次結(jié)核病防治知識內(nèi)容每年至少開展一次社區(qū)居民結(jié)核病科普宣傳活動五、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范國衛(wèi)辦基層函[2015]880號《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》1.服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者2.服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥和隨訪管理結(jié)案評估3.服務(wù)流程4.服務(wù)要求5.考核指標(biāo)2.服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診流程第一次入戶隨訪流程督導(dǎo)服藥和隨訪管理督導(dǎo)服藥隨訪評估醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次分類干預(yù)肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后記錄患者停止治療的時間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進(jìn)行評估收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果4.服務(wù)要求在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)患者服藥后，督導(dǎo)人員在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”