頭部體表標(biāo)志與顱內(nèi)占位病變術(shù)中定位

頭部體表標(biāo)志與顱內(nèi)占位病變術(shù)中定位中南大學(xué)湘雅神經(jīng)外科蔣星軍一、顱內(nèi)占位病變術(shù)中定位意義：

1、判斷病情，決策治療方案的依據(jù)

2、選擇手術(shù)路徑的基本條件

3、決定手術(shù)體位、切口、骨瓣設(shè)計的關(guān)鍵

4、決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一

5、神經(jīng)外科技術(shù)的基本功和難點之一

現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)顯著提高了顱內(nèi)占位病變診治水平，實際上大多數(shù)是通過提高定位精度而實現(xiàn)的二、體表標(biāo)志

定義：在機體表面存在的可看到或摸到的結(jié)構(gòu)或特征,臨床上常用以作為確定深部器官的位置。

體表標(biāo)志對顱內(nèi)病變術(shù)中定位的意義：

1、最簡單、實用的定位依據(jù)

2、普適性強，又具個體化

3、最常用體表標(biāo)志定位的條件：

1、充足的解剖知識

2、影像資料的理解與把握

3、充分的三維空間思維

缺點：1、對操作者的知識與經(jīng)驗的要求

2、患者個體化差異

3、定位精度有時存在不足

三、頭部皮膚體表標(biāo)志：

1、最表面，易見

2、常見的：發(fā)際、眉、耳廓、耳屏、眼瞼、外眥、皮膚凹陷或凸起、顳淺動脈等

3、缺點：易移動，個體及不同狀態(tài)差異大,術(shù)中翻開頭皮后不易見

四、頭部重要骨性標(biāo)志境界與分區(qū)

頭部以眶上緣、顴弓上緣、外耳門上緣至乳突的連線為界，分為后上方的顱部和前下方的面部。1.眉弓superciliaryarch

是位于眶上緣上方的弓形隆起，此處皮膚表面長有眉毛。眉弓適對大腦額葉的下緣，其內(nèi)側(cè)半的深面為額竇。2.眉間glabella

是位于兩眉弓之間膨出的一水平骨嵴，位于鼻額點上方約2cm處。。4.眶上切跡supraorbitalnotch

位于眶上緣的中、內(nèi)1/3交界處，距正中線約兩橫指，有眶上神經(jīng)和血管通過。由此向內(nèi)在鼻根處可觸摸到額切跡（frontalnotch），滑車上神經(jīng)血管束由此通過。5.眶下孔infraorbitalforamen

位于鼻兩側(cè)一橫指、眶下緣下方0.5cm處,眶下神經(jīng)和血管由此通過。

6.頦孔mentalforamen

位于前磨牙的下方，距前正中線約二橫指、下頜骨下緣一橫指處，頦神經(jīng)和血管由此通過，為頦神經(jīng)阻滯麻醉的穿刺部位。眶上切跡、眶下孔和頦孔幾乎位于同一垂直面上。顴弓zygomaticarch

由顴骨的顳突和顳骨的顴突構(gòu)成，位于顴骨外側(cè)與眶下緣平行向后至外耳道上緣0.5cm，其深面平中顱窩底。顴弓下緣與下頜切跡之間的中點，為咬肌神經(jīng)封閉及上、下頜神經(jīng)阻滯麻醉的進針點。鼻額點為鼻根中央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。額結(jié)節(jié)位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對額中回。冠矢點又稱額頂點，為冠狀縫矢狀縫相交點，位于鼻額點與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囟所在處。頂枕點為人字縫與矢狀縫相交點，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囟所在處。矢狀線從枕外粗隆至鼻額點引一直線，稱為矢狀線，相當(dāng)于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線將大腦分為左、右兩半球。頂結(jié)節(jié)耳廓尖上方5-6cm處頂骨外面的隆凸部，其深面為緣上回，其下方2cm適對大腦外側(cè)溝后支的末端。星點

asterion：位于顱后部兩側(cè)，是枕、頂、顳三骨在乳突根后上方的交匯點。相當(dāng)于外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1.5cm，外耳道中心點后約3.5cm處。星點適對橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。翼點pterion：在顳窩內(nèi)，位顴弓中點上方約4cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈“H”型，少數(shù)呈“N”型。翼點適對大腦外側(cè)裂近點（Sylvianpoint），其內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過。Pterion枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨

導(dǎo)血管。顱內(nèi)壓增高時常擴張，開顱時應(yīng)注意。上項線superiornuchalline：是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨嵴，

深面為橫竇上界。顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影標(biāo)志線定位：下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。前垂直線：經(jīng)顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影：大腦縱裂：相當(dāng)于矢狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5～5.5cm處。頂枕溝：從人字點上方約1.25cm（相當(dāng)于枕外隆突上方成人7.25cm，兒童8.5cm)處向外側(cè)引一條長1.25～2.25cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回：位于中央溝投影線的前1.5cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。中央后回：位于中央溝投影線的后1.5cm的范圍內(nèi)。大腦下緣：自鼻根上方約1.25cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點，斜向上后走向人字點。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4.5cm的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方2.5進行。外側(cè)溝：相當(dāng)于中央溝投影線與上橫線交角的等分線。手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中央溝的體表投影線最為簡單實用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點上方4cm

處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)后2cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。

顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系

去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系(一)分區(qū)按進化原皮質(zhì)：海馬、齒狀回舊皮質(zhì)：嗅腦、新皮質(zhì)：絕大部分Brodmann分區(qū)：按細(xì)胞構(gòu)筑和神經(jīng)纖維的分布

一.大腦皮質(zhì)（二)皮質(zhì)的功能定位功能區(qū)

1、第I軀體運動區(qū)位置：中央前回、中央旁小葉前部

(4、6)2、第I軀體感覺區(qū)：位置：中央后回、中央旁小葉后部

(3、1、2)定位特點3、視區(qū)①位置：枕葉距狀溝二側(cè)皮質(zhì)(17)②聯(lián)系與功能：接受外側(cè)膝狀體的纖維4、聽區(qū)位置：顳葉顳橫回(41.42)接受：內(nèi)側(cè)膝狀體的纖維，雙耳聽覺信息5、語言區(qū)①運動性語言中樞:

額下回后部

(44.45)②聽覺性語言中樞顳上回后部(22)③書寫中樞:

額中回后部(8)④視覺性語言中樞:

角回（39）1.wernicke區(qū)；2.中央前回；3.額下回后部；4.額中回后部；5.顳橫回；6.弓狀束；7.額中回與中央前回纖維聯(lián)系；8.顳橫回與下縱束聯(lián)系；11.下縱束；12.額中回與額下回之間的U型纖維

顳橫回聽區(qū)：中央溝以后的大腦外側(cè)溝下方區(qū)域

緣上回：頂結(jié)節(jié)深面

角回：頂結(jié)節(jié)后方3-4cm

中央前、后回：中央溝投影線前后各1.5cm范圍內(nèi)

一些腦回與體表標(biāo)志對應(yīng)關(guān)系小腦幕附著線：眶下緣與外耳道上緣所作平面上約2.5cm處

中腦與腦橋分界：平外耳道上緣上方2.5cm

腦橋與延髓分界：平外耳道上緣

枕骨大孔、延髓與頸髓交界：硬腭平面

翼點：前穿質(zhì)平面，也即視交叉和間腦底

腦深部結(jié)構(gòu)對應(yīng)關(guān)系腦室和大腦凸面的位置關(guān)系：額角位于額下回的深部，房部位于緣上回的深部，顳角位于顳中回的深部。

側(cè)腦室中央部位最高點：外耳道上緣上方7.5cm

距顱頂約5.0cm

側(cè)腦室前角：近冠狀縫

后角：外耳道后2.5cm,上方5cm

室間孔與腦表面結(jié)構(gòu)的關(guān)系：在顱腔表面，室間孔位于翼點上方接近2cm處的深部，恰好位于冠狀縫下1/3的后方；在腦表面它位于額下回蓋部中央的深部；在島葉水平，它則位于島葉第二短回中部的深方

腦室和大腦凸面的位置關(guān)系：額角位于額下回的深部，房部位于緣上回的深部，顳角位于顳中回的深部。

側(cè)腦室中央部位最高點：外耳道上緣上方7.5cm

距顱頂約5.0cm

側(cè)腦室前角：近冠狀縫

后角：外耳道后2.5cm,上方5cm

室間孔與腦表面結(jié)構(gòu)的關(guān)系：在顱腔表面，室間孔位于翼點上方接近2cm處的深部，恰好位于冠狀縫下1/3的后方；在腦表面它位于額下回蓋部中央的深部；在島葉水平，它則位于島葉第二短回中部的深方

4、避開主要功能區(qū)：

盡量減少對運動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷5、切口損傷少：

盡量減少切口線的長度，減少對病人的創(chuàng)傷避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)注意體位：設(shè)計切口前，擺好病人體位，總的原則：利于重要結(jié)構(gòu)保護，便于術(shù)者操作。

利用特殊標(biāo)記：頭皮、顱骨等個體化標(biāo)記

人工標(biāo)記：CT：鈣片、硬幣、介入導(dǎo)絲、碘劑、砂輪MRI：魚肝油、維生素E膠囊等注意校正

砂輪定位復(fù)發(fā)腦膜瘤疤痕定位。

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