護(hù)理安全的具體措施

以案說(shuō)法——

確保護(hù)理安全的具體措施?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院云嶸

一、安全的概念

1．IOM認(rèn)為，患者安全就是使患者免于意外傷害，保證患者安全就是要求醫(yī)療組織建立規(guī)范的系統(tǒng)和程序，使發(fā)生缺陷的可能性降到最低，最大限度地阻止避免缺陷的發(fā)生。

2．美國(guó)國(guó)家患者安全基金會(huì)認(rèn)為，患者安全是指在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，預(yù)防醫(yī)療護(hù)理缺陷的發(fā)生，消除或減輕缺陷對(duì)患者所產(chǎn)生的傷害。3．美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量促進(jìn)機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者安全是指避免和采取行動(dòng)預(yù)防缺陷對(duì)患者造成傷害，使這種傷害不發(fā)生或沒(méi)有發(fā)生的可能。二、國(guó)內(nèi)外有關(guān)患者安全的現(xiàn)狀－美國(guó)醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)發(fā)布ToErrisHuman研究報(bào)告：可避免之醫(yī)療錯(cuò)誤高居十大死因之第七位。－英、澳等各國(guó)所進(jìn)行的醫(yī)療不良事件的比率約在2．9％～6．6％之間，平均10%即：平均每10個(gè)入院患者便有1個(gè)受醫(yī)療失誤的影響，失誤最終導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘甚至死亡。－歐洲在一份新聞公報(bào)中指出：患者安全問(wèn)題在世界各國(guó)均存在，發(fā)展中國(guó)家尤為嚴(yán)重，發(fā)展中國(guó)家至少有50％的醫(yī)療器械不安全。－歐洲收到的偽劣藥品報(bào)告中，有77％的案例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。—成千上萬(wàn)的患者接受錯(cuò)誤治療、輸入不安全的血液以及服用偽劣藥品而留下后遺癥、傷殘，甚至死亡?！覈?guó)未準(zhǔn)確記錄醫(yī)療缺陷的數(shù)量，但按2004年入院患者6669萬(wàn)人推算。每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件至少有233萬(wàn)例?！绹?guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表的<人類正在犯錯(cuò)誤：構(gòu)建更安全的保健系統(tǒng)>一文中指出，醫(yī)療事故最常見(jiàn)的原因是用錯(cuò)藥，在美國(guó)每年可引起7000例死亡。上海通過(guò)調(diào)查認(rèn)為：在689條危險(xiǎn)因素中，高危人群（平時(shí)毛躁，粗心大意的護(hù)士）占38.6％，高危環(huán)節(jié)（護(hù)理中易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)）占29.9％，高危時(shí)段（交接班過(guò)程中等）占21.6％。

三、住院患者常見(jiàn)安全隱患1．意外傷害：跌倒、燙傷2．病人自殺：精神病、絕望3．用藥（用血）安全：給錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血、藥物不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)4．手術(shù)安全：麻醉意外、病人錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤、術(shù)式錯(cuò)誤5．各種并發(fā)癥1）長(zhǎng)期臥床患者壓瘡2）醫(yī)院感染3）深靜脈血栓形成4）廢用性萎縮四、護(hù)理工作中常見(jiàn)的不安全表現(xiàn)執(zhí)行職責(zé)、制度不嚴(yán)護(hù)理工作中，不遵守規(guī)章制度，不嚴(yán)格按操作規(guī)程或簡(jiǎn)化程序，憑印象草率辦事，是造成不安全的嚴(yán)重隱患。有的不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑；遇到有疑問(wèn)，不請(qǐng)示、不報(bào)告；遺忘重要醫(yī)囑、遺忘危重病人的特殊處理；有的交接班不認(rèn)真，不執(zhí)行床旁交接班制度，心中無(wú)數(shù)；有的不按護(hù)理等級(jí)巡視病房，病情變化或病情惡化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，失去搶救時(shí)機(jī)；甚至有的夜班值班護(hù)士，擅自離開(kāi)工作崗位；有的存在僥幸心理，認(rèn)為“不會(huì)有這么巧，不會(huì)出什么問(wèn)題”，明明查對(duì)中已發(fā)現(xiàn)可疑，但還是含含糊糊地去做，“一念之差”往往造成無(wú)法彌補(bǔ)的損失。護(hù)理工作中常見(jiàn)的不安全表現(xiàn)工作作風(fēng)粗疏，責(zé)任心不強(qiáng)主要表現(xiàn)上班思想不集中，分心走神，未把主要精力放在工作上；技術(shù)操作不細(xì)致、動(dòng)作粗疏；對(duì)危重、昏迷病人不采取必要的安全措施，發(fā)生墜床、褥瘡、燙傷等；護(hù)理不及時(shí)，造成靜脈輸液及各種引流管脫出；灌腸時(shí)用力過(guò)猛刺破直腸；導(dǎo)尿時(shí)操作不當(dāng)，引起尿道損傷大出血等。護(hù)理工作中常見(jiàn)的不安全表現(xiàn)業(yè)務(wù)技術(shù)水平低主要發(fā)生在初級(jí)護(hù)士及進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士身上。技術(shù)水平低，且不懂裝懂；病情觀察不仔細(xì)或發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題，意外情況處理不及時(shí)；甚至極少數(shù)護(hù)士對(duì)解剖部位不熟悉，造成放置導(dǎo)尿管誤人陰道，放置胃管誤人氣管等不該發(fā)生的錯(cuò)誤。護(hù)理工作中常見(jiàn)的不安全表現(xiàn)輕視病人心理變化護(hù)理工作中有的只管治療，對(duì)病人反常的思想情緒觀察不細(xì)心，沒(méi)有及時(shí)做必要的心理疏導(dǎo)工作；有的甚至違反保護(hù)性醫(yī)療制度，有意或無(wú)意向病人透露病情，使病人悲觀失望，喪失對(duì)疾病的治療信心，產(chǎn)生厭世自殺念頭。從法律角度講，病人自殺是一種自負(fù)的行為，但作為醫(yī)院，是救死扶傷的機(jī)構(gòu)，發(fā)生這類事也不光彩。護(hù)理工作中常見(jiàn)的不安全表現(xiàn)服務(wù)態(tài)度生、冷、硬極少數(shù)護(hù)士對(duì)病人缺乏同情心、責(zé)任心和愛(ài)心，服務(wù)態(tài)度簡(jiǎn)單生硬，甚至訓(xùn)斥病人；依賴病人家屬及陪客做一些護(hù)士職責(zé)內(nèi)的事或護(hù)理工作范圍內(nèi)的護(hù)理，一旦病人病情發(fā)生變化或病故，往往引發(fā)不必要的糾紛。護(hù)理工作中常見(jiàn)的不安全表現(xiàn)管理監(jiān)控不力主要是指各級(jí)護(hù)理管理者預(yù)見(jiàn)性差，沒(méi)有針對(duì)性地進(jìn)行超前預(yù)防及教育管理；發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題不及時(shí)，督促檢查不夠；不敢管，也不善管；工作中出現(xiàn)問(wèn)題“隱情”不報(bào)或采取遮遮掩掩的態(tài)度，大事化小，小事化了，回避矛盾，甚至推卸責(zé)任。護(hù)士要具備敏捷的思維能力解決問(wèn)題顧客滿意問(wèn)題品

管

圈流程改善ISO9000標(biāo)竿學(xué)習(xí)解決問(wèn)題的方法五、我國(guó)當(dāng)前在患者安全問(wèn)題面臨的六大挑戰(zhàn)1．醫(yī)務(wù)人員畢業(yè)后教育、培訓(xùn)滯后，整體素質(zhì)和技術(shù)水平有待提高．有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全意識(shí)和責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療事故或差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生．2．在發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)程中，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)不規(guī)范，過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益，服務(wù)（人力資源不足）．3．由于醫(yī)療技術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)性，加之對(duì)高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用缺乏規(guī)范化管理．給患者造成不必要的傷害。4．患者知債權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)等沒(méi)有得到充分尊重和保證．5．缺乏有效的報(bào)告、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)．6．不合理用藥，尤其是濫用抗生素，以及醫(yī)院感染、注射、血液等安全隱患問(wèn)題．

六、確保醫(yī)療安全的具體措施落實(shí)《2008年患者目標(biāo)》的十安全個(gè)目標(biāo)（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1．健全與完善各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度．在標(biāo)本采集、給藥式輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法（禁止僅用房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）．臨床科室1）開(kāi)醫(yī)囑，處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查：服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量濃度、時(shí)間、方法。

3）查驗(yàn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效用和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫：給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌．5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)要注意觀察，保證安全）手術(shù)室1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病例資料。2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)性別診斷手術(shù)部位麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途徑

3）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名診斷手術(shù)部位手術(shù)方法后方可開(kāi)展手術(shù)4）進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)5）手術(shù)者應(yīng)使用“腕帶”作為識(shí)別信息的載體核對(duì)患者的依據(jù)藥房1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名是否正確2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否符合：查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否符合；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)血庫(kù)1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”．一人工作時(shí)要重做一次；逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。2）發(fā)血時(shí)，耍與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉團(tuán)配血試驗(yàn)結(jié)果，血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)室1）采取標(biāo)本時(shí)，查科別、床號(hào)姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量3）檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否符合，以及標(biāo)本的質(zhì)量4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房6）有條件的大型醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室，可選擇“條形碼”識(shí)別系統(tǒng)病理科1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本固定液2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片質(zhì)量和數(shù)量3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理論斷4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位醫(yī)學(xué)影像科科別1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、房號(hào)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的2）治療時(shí)，查對(duì)科別、房號(hào)、姓名、部位、時(shí)間、條件、藥品名稱、劑量3）使用造影時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影是否過(guò)敏4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房理療科及針灸室1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、房號(hào)、姓名、部位、劑量種類、時(shí)間、皮膚2）低頻治療時(shí)，并對(duì)極性電流量次數(shù)3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異樣4）針刺治療時(shí)，查對(duì)針的數(shù)量和質(zhì)量取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)短針供應(yīng)室1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名數(shù)量、質(zhì)量、清潔度2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量質(zhì)量清潔處理情況4）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)特殊檢查室1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷檢查結(jié)果3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房其他科室2．在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與（患者或家屬）溝通，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3．在關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序與記錄文件．

（1）急診與病房與手術(shù)室與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施交接程序與記錄（2）手術(shù)（麻醉）與病房與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施交接程序與記錄（3）產(chǎn)房與病房之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施交接程序與記錄4．建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)示的制度．（1）對(duì)實(shí)施手術(shù)昏迷神志不清，無(wú)自主能力的重患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種必備手段（二）提高用藥安全【目的】患者用藥安全方面存在的問(wèn)題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中的有1／3以上，是患者安全的重點(diǎn)。保障患者用藥安全包括從藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑使用觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師護(hù)士等多個(gè)職種以及患者本人，需通過(guò)各方面的共同努力。目標(biāo)是要做到保證每一位患者的醫(yī)藥安全，減少不良反應(yīng)【主要措施】1．診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。2．有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度、規(guī)范．（1）高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0．9%的氯化鈉）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志．（2）臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別技能．（3）藥學(xué)部門(mén)應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱和縮寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】通過(guò)防范與減少患者壓瘡的具體措施落實(shí)，防范與減少護(hù)理并發(fā)癥【主要措施】1．建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度．2．認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施．3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

（九）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

【目的】積極倡導(dǎo)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過(guò)學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”提高對(duì)‘’錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和“免疫”能力，通過(guò)醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工作的過(guò)程，提高保障患者安全的能力【主要措施】1．積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制．2．參與《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)》自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)．3．醫(yī)院有建立良好醫(yī)療安全文化的氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件具體案例．4．將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理系統(tǒng)、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，每年對(duì)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案．（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方的共同責(zé)任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務(wù)理念【主要措施】1．針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)教育．協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇．2．主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是在患者接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。3．教育患者在就診時(shí)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息；并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性．4．公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)，投訴的方式和途徑。

預(yù)防__基礎(chǔ)措施

心內(nèi)科醫(yī)生治療心臟病不會(huì)等到嚴(yán)重心衰出現(xiàn)才開(kāi)始治療.

骨科醫(yī)生也不會(huì)等到骨質(zhì)疏松骨折了還不重視治療骨質(zhì)疏松.

七、實(shí)施措施（一）建立制度，落實(shí)安全措施加強(qiáng)患者安全應(yīng)制定各項(xiàng)規(guī)章制度，包括三項(xiàng)內(nèi)容，即：預(yù)防不良事件的發(fā)生；對(duì)不良事件不加掩蓋。當(dāng)發(fā)生時(shí)減少它們的影響；并落實(shí)安全措施．

1．嚴(yán)密的報(bào)告系統(tǒng)，熟練的事故調(diào)查和客觀的資料交流，提高從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)的能力．2．提高預(yù)測(cè)失足的能力，并調(diào)查可能產(chǎn)生不良事件的系統(tǒng)方面的缺陷。3．明確來(lái)自衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)外現(xiàn)有的知識(shí)來(lái)源。4．改進(jìn)衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)調(diào)整獎(jiǎng)勵(lì)制度，并將質(zhì)量問(wèn)題置于衛(wèi)生保健系統(tǒng)的核心地位。（二）持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到零風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)有一個(gè)多元化系統(tǒng)；在運(yùn)作、環(huán)境安全、風(fēng)險(xiǎn)管理上做出改善，其中包括：感染控制、用藥安全、醫(yī)療儀器安全、環(huán)境安全及診療安全等．并且通過(guò)不同醫(yī)療專業(yè)的共同參與，從而確立及管理影響患者安全的客觀及潛在風(fēng)險(xiǎn)，為整個(gè)系統(tǒng)找出長(zhǎng)遠(yuǎn)的解決辦法，持續(xù)改善，達(dá)到零風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)。