呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義

感染途徑

VAP的治療和預(yù)防內(nèi)容提要定義氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療資源浪費(fèi)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的累計(jì)發(fā)生率為18%～60%，歸因病死率為24%～54%。國(guó)內(nèi)調(diào)查報(bào)道。VAP的發(fā)病率為43.1%．病死率為51.6%。VAP是最常見的院內(nèi)感染。一旦發(fā)生,將是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng).院內(nèi)感染死亡率增加．經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的主要原因.VAP多發(fā)生于氣管插管后3～l2天．且發(fā)病隨著機(jī)械通氣的延長(zhǎng)而增加。由此可見。采取有效的預(yù)防護(hù)理措施對(duì)降低VAP病死率、減少住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療資源具有重要的意義VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷和治療指南》。(1)患者使用呼吸機(jī)48小時(shí)后發(fā)生的肺部炎癥；(2)臨床表現(xiàn)患者m現(xiàn)發(fā)熱(>37.5℃)呼吸道有膿性分泌物，肺部可聞及濕羅音，外周血白細(xì)胞增多(>1.0x10／L)；(3)x線檢查示肺部有浸潤(rùn)性陰影或新的浸潤(rùn)性陰影；(4)病原學(xué)檢查支氣管分離新的病原微生物。肺的防御非特異性特異性機(jī)械屏障生理屏障生物屏障化學(xué)屏障體液免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞成分機(jī)械屏障鼻及呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的阻擋作用完整的氣道上皮層及上皮間緊密連接唾液在口咽部上皮細(xì)胞表面的流動(dòng)粘液構(gòu)成粘液毯肺的防御生理屏障氣體溫度和濕度的調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的更替脫落粘液—纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)聲門的啟閉及咳嗽、噴嚏反射支氣管相關(guān)淋巴組織肺的防御粘液由杯狀細(xì)胞、粘膜下纖體分泌液及組織滲出液混合而成生物屏障

健康人群口咽部存在正常菌群，其通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)、空間和產(chǎn)生抗菌物質(zhì)來(lái)拮抗病原菌，并維持防止致病菌寄居的微環(huán)境如pH值等。肺的防御化學(xué)屏障細(xì)胞因子纖維連接蛋白乳鐵蛋白表面活性物質(zhì)Cathelicidins防御素促吞噬肽溶菌酶補(bǔ)體分泌型免疫球蛋白化學(xué)屏障肺的防御化學(xué)屏障分泌型免疫球蛋白：主要局限于病原體刺激部位，可阻斷病原體粘附于粘膜表面，從而防止病原體入侵，且能激活補(bǔ)體、中和毒素和抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；補(bǔ)體：引起病原體的細(xì)胞溶解，補(bǔ)體活性片段也在全身防御中起著重要作用；溶菌酶：可裂解革蘭陽(yáng)性細(xì)菌細(xì)胞壁，還可激活補(bǔ)體和促進(jìn)吞噬作用；促吞噬肽：增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，同時(shí)在防御入侵的病原體和腫瘤細(xì)胞等方面有重要作用；防御素：對(duì)細(xì)菌、病毒和真菌均有殺傷作用，且能加速炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并激活補(bǔ)體?；瘜W(xué)屏障Cathelicidins：除有直接抗菌活性外還可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，影響各種生理和病理進(jìn)程及維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等；表面活性物質(zhì):可改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性及其代謝，還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞的捕獲和吞噬作用;乳鐵蛋白:具有抗細(xì)菌、真菌，抗腫瘤、抗炎癥反應(yīng)的活性;纖維連接蛋白:有免疫調(diào)理作用，還可阻止細(xì)菌的粘附;細(xì)胞因子:可調(diào)控免疫應(yīng)答，參與炎癥反應(yīng)和修復(fù)阻止等功能。細(xì)胞成分

呼吸道天然免疫中的細(xì)胞成分包括模式識(shí)別受體、上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞，其在激活獲得性免疫、殺滅病原體等方面具有重要作用。肺的防御獲得性免疫防御

獲得性免疫機(jī)制包括體液免疫和細(xì)胞免疫兩大類，胞外病原體主要由體液免疫（抗體）起拮抗作用，而胞內(nèi)病原體則主要激活細(xì)胞免疫（T細(xì)胞）來(lái)殺滅病原體。發(fā)病機(jī)制1、人工氣道的建立，使細(xì)菌繞過(guò)宿主的上呼吸道防御系統(tǒng)，直接進(jìn)入下呼吸道；另外，反復(fù)吸痰等操作使污染的機(jī)會(huì)增加，可造成感染

2、咽部、消化道細(xì)菌定植的誤吸及管道表面細(xì)菌生物被膜的形成等。3、基礎(chǔ)疾病危重、禁食、自身防御功能低下。發(fā)病機(jī)制4、長(zhǎng)時(shí)間仰臥以及鼻胃管的放置削弱食管括約肌的功能，容易產(chǎn)生胃食管反流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道。5、某些藥物的使用，如廣譜抗生素、激素、制酸劑等，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，降低了機(jī)體的免疫力，造成二重感染；胃液的pH值上升，細(xì)菌在胃腸道寄植并過(guò)度生長(zhǎng)，通過(guò)反流，也可導(dǎo)致VAP。6、VAP還與年齡大小、患者營(yíng)養(yǎng)狀況、帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。VAP患者氣道內(nèi)病原菌種類以革蘭陰性桿菌為主，其中鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌、白色念珠菌為主要病原菌。

機(jī)械通氣病人肺的正常防御機(jī)制受到損害：氣管切開或插管削弱了咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)，破壞了正常粘膜的免疫屏障呼吸機(jī)的正壓通氣對(duì)肺泡的牽張，使各種炎癥介質(zhì)強(qiáng)烈表達(dá)，炎癥細(xì)胞強(qiáng)烈反應(yīng)，在保護(hù)肺組織同時(shí)也有一定的破壞作用，白細(xì)胞向肺泡和小氣道內(nèi)聚集和反應(yīng)，既可以作為局部免疫反應(yīng)，也可以因反應(yīng)過(guò)度破壞肺組織，同時(shí)釋放炎癥進(jìn)入全身，導(dǎo)致機(jī)體免疫防御機(jī)制下降和失調(diào)發(fā)生VAP患者的sIgA值明顯低于未發(fā)生VAP的患者。早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣48-96h)：多為敏感菌。肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)病原學(xué)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣96h后)：多為耐藥菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥腸道細(xì)菌屬嗜麥芽窄食單胞菌以及MRSA、MRSE等AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416G-桿菌居多VAP的相關(guān)因素■人工氣道的建立：使氣管直接向外界開放，破壞了正常情況下氣道對(duì)病原體的過(guò)濾和肺特異性免疫保護(hù)作用；■呼吸機(jī)及其管道的污染：■人工氣道管理不善，操作導(dǎo)致污染；■誤吸；昏迷、年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、內(nèi)環(huán)境紊亂、機(jī)體免疫功能降低等；■抗菌素聯(lián)合應(yīng)用≥2種；■

機(jī)械通氣時(shí)間≥3天。

感染途徑呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義

VAP的治療和預(yù)內(nèi)容提要

眾所周知，環(huán)境微生物入侵和交叉感染曾被認(rèn)為是VAP的主要來(lái)源和途徑，但迄今為止采取的防止外源性感染的嚴(yán)格措施并未收到顯著降低VAP發(fā)病率的預(yù)期效果，因此提出VAP醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病機(jī)制除了外源性機(jī)制外，還存在內(nèi)源性感染機(jī)制即胃肺感染途徑，這一途徑越來(lái)越受到重視。內(nèi)源性感染途徑—胃肺感染途徑細(xì)菌定植（口咽部及胃內(nèi)）定植菌的返流和誤吸肺防御功能異常細(xì)菌定植口咽部細(xì)菌定植胃內(nèi)細(xì)菌定植危重患者70-75%入院48h內(nèi)即有G-桿菌定植危重患者口腔PH多為酸性，易于細(xì)菌生長(zhǎng)雙頰部和會(huì)厭部易殘留污垢和細(xì)菌胃液PH值增高、病原菌定植率及移行增加治療過(guò)程中應(yīng)用H2RA或PPI，抑制胃酸分泌胃液PH＜2時(shí)基本處于無(wú)菌狀態(tài)，PH＞4時(shí)，59%的患者胃內(nèi)有細(xì)菌定植，其中70%將發(fā)展為肺炎，PH＜4時(shí)，肺炎發(fā)生率為14%定植菌的返流和誤吸11食管括約肌功能缺失

2胃容量和壓力升高2危重患者的臥位34氣囊上分泌物聚集及滲漏鎮(zhèn)靜肌松劑的使用胃內(nèi)細(xì)菌延胃管壁逆行留置胃管損傷括約肌刺激咽部氣管插管氣囊壓迫食管括約肌氣管插管抑制吞咽活動(dòng)食管括約肌功能缺失胃容量和壓力升高■靜息狀態(tài)下，食管壓力高于胃內(nèi)壓10-30mmHg，胃容量和壓力升高可導(dǎo)致胃液反流，胃腔細(xì)菌逆向定植■

有資料表明，反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少有直接的關(guān)系，尤其對(duì)于食管下段括約肌靜息張力輕度下降者，胃內(nèi)容物超過(guò)140ml即可引起反流，而正常人要達(dá)到300ml以上危重患者的臥位

Drakulovic等對(duì)ICU86例機(jī)械通氣患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染率平臥位高于半臥位組，微生物學(xué)也證實(shí)肺炎的發(fā)生率平臥位組居高，所以，水平仰臥位且長(zhǎng)時(shí)間保持此臥位是胃食管返流后吸入的高危因素，而45°半臥位可有效避免Lancet,1999,354:1851-1858危重患者的臥位

Collard等研究表明半臥位是預(yù)防VAP的有效措施，抬高床頭是目前加拿大ICU預(yù)防VAP的常規(guī)措施，美國(guó)疾病控制中心規(guī)定，預(yù)防VAP需將患者床頭抬高30-45°CritCare,2002,17(3):161AnnInternMed,2003,138(6):494-501氣囊上分泌物聚集人工氣道建立，咳嗽、吞咽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失口咽部分泌物及定植菌、誤吸的胃內(nèi)容物往往積聚在聲門下—?dú)饽疑祥g隙含有微生物的滯留物隨呼吸、氣囊壓力下降、體位變動(dòng)、氣道管徑改變等，從氣囊的邊緣流入下呼吸道微生物在下呼吸道定植或感染

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義VAP的治療和預(yù)防感染途徑VAP的治療痰液引流支持治療免疫治療抗生素治療VAP治療抗生素治療早期、合理、經(jīng)驗(yàn)性、廣譜，藥敏結(jié)果回報(bào)后針對(duì)性縮小抗菌譜，切忌“階梯治療”或逐步升級(jí)的“螺旋式治療”對(duì)于晚發(fā)性VAP患者，注意覆蓋多重耐藥菌免疫治療4個(gè)細(xì)胞因子—粒細(xì)胞集落刺激因子、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子和γ干擾素作為潛在的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，引起了廣泛的注意臨床經(jīng)驗(yàn)有限，需大量臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持循環(huán)及心肺功能支持積極處理原發(fā)病和局部病灶痰液引流看似平常卻很重要及時(shí)吸痰有利于抗菌藥物治療作用的發(fā)揮必要時(shí)經(jīng)纖支鏡吸痰和支氣管肺泡灌洗口腔護(hù)理口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速

,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。有效的口腔清潔通過(guò)改變微生物在口腔中的接觸頻率,減少細(xì)菌數(shù)量來(lái)維持口腔的防御體系?？谇蛔o(hù)理液的選擇主要依據(jù)口腔pH值,pH>時(shí)可選用2%～3%硼酸溶液;pH<7時(shí)可選用碳酸氫鈉溶液;pH中性時(shí)選用1%～3%過(guò)氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔,以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。適時(shí)去除有創(chuàng)性裝置和器具

盡量縮短通氣時(shí)間,如有可能應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管,減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定殖,降低VAP的發(fā)生。心理行為干預(yù)

按照現(xiàn)代護(hù)理觀念,創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境,使患者處于一個(gè)和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。房間的設(shè)置、溫濕度、光線、聲音、床單位、呼叫器、各種管道、電極片等可對(duì)患者造成不良刺激,通過(guò)有效的護(hù)理手段消除或減輕這些不良刺激,有利于患者對(duì)環(huán)境的適應(yīng)。有資料表明,81%的患者感覺不能說(shuō)話是非常痛苦的。因此,建立新的護(hù)患溝通方式是十分必要的。心理行為干預(yù)

護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者用手勢(shì)、表情或簡(jiǎn)單的點(diǎn)頭、搖頭等表達(dá)問(wèn)題,對(duì)有一定文化、手能活動(dòng)的患者,書寫是一種十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別和滿足患者的需求,并運(yùn)用語(yǔ)言、文字、體語(yǔ)(如微笑的面容、關(guān)切的目光及輕柔的操作)向患者傳達(dá)信息,以增強(qiáng)患者治愈信心、增加對(duì)護(hù)理人員的信任,將患者的不良心理減至最輕。綜上所述:VAP主要預(yù)防措施是最大限度控制和減少呼吸機(jī)的使用,合理應(yīng)用抗生素,預(yù)防條件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加機(jī)體免疫力,嚴(yán)格洗手和無(wú)菌操作,降低感染環(huán)節(jié),增加宿主的廓清機(jī)制,切斷外源性傳播途徑,限制應(yīng)激性潰瘍防控等，綜合性措施,可有效降低VAP的發(fā)生。VAP診斷、預(yù)防和治療指南（預(yù)防摘錄）1、呼吸機(jī)清潔與消毒。2、呼吸回路的更換。

指南中明確指出無(wú)需定期更換呼吸回路（1A）。3、細(xì)菌過(guò)濾器：機(jī)械通氣病人不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器。4、吸痰裝置及更換頻率：

除非破損或污染，機(jī)械通氣病人密閉式吸痰裝置無(wú)需每日更換。5、纖維支氣管鏡：

是VAP發(fā)生的獨(dú)立因素。故必須嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌。6、聲門下分泌物引流：建議建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流。（1B）7、動(dòng)力床治療：