職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請表

#附錄2陜西省職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請表申請單位名稱（公章）：填表日期：年月日陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明1、本申請表由申請職業(yè)健康檢查資質(zhì)的機構(gòu)填寫。2、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙單面打印。3、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4、呈報申請表時，須同時提交下列材料（必須用A4紙打印或復(fù)印，中文使用宋體小4號字）：（1）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（涉及放射檢查項目的還應(yīng)當(dāng)提供《放射診療許可證》）正副本復(fù)印件；（2）職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表；（3）職業(yè)健康檢查相關(guān)儀器和設(shè)備清單；（4）職業(yè)健康檢查相關(guān)質(zhì)量管理制度、文件資料（詳細列出）；（5）省衛(wèi)生和計生行政部門需要提交的其它資料。5、本申請表一式二份。

職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請表請請話電真?zhèn)魃暾垯z查項目類別X9X9X9類類仙素素殊因因特學(xué)物<化生類觸觸他接接其Z4.&X9X9X9r\r\r\類sfsf鄭塵理射翊粉物放滴觸觸觸勉接接接封???1xCOLO所附資料清單/>/>?9提?，表當(dāng)圖況應(yīng)意圭冃)還一貳員出的面人列：目平術(shù)細料項等技詳。資杳室牛<度他檢驗衛(wèi)；料制并射檢療單資；章的放和醫(yī)清關(guān)件度規(guī)交及所關(guān)備有文；.，制關(guān)提涉場相設(shè)度組況序理相定M檢等申制小情；耀管等規(guī)wujsftBWJ領(lǐng)設(shè)程告ffiiWJM'伸；所業(yè)關(guān)量查室作果量案政血啥場執(zhí)相質(zhì)檢科工結(jié)質(zhì)檔行復(fù)殮殮殮殮建殮殮殮殮殮計TM副健健健健機健健健健健衛(wèi)尸正也必亠比上及J、、、、X9X9X9X9X9X9、1^23451234566

職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請表附表申請類別及項目（在擬申請的類別及項目序號上打“J”）1、1?接觸粉塵類（）1、游離氧化硅粉塵（結(jié)晶型氧化硅粉塵）2、煤塵3、石棉粉塵4、其他無機粉塵5、棉塵（包括亞麻、軟大麻、黃麻粉塵）6、有機粉塵2?接觸化學(xué)因素類（）1、鉛及其無機化合物2、四乙基鉛3、汞及其無機化合物4、錳及其無機化合物5、鈹及其無機化合物6、鎘及其無機化合物7、鉻及其無機化合物8、氧化鋅9、砷10、砷化氫（砷化三氫）11、磷及其無機化合物12、磷化氫13、鋇化合物（氯化鋇、硝酸鋇、醋酸鋇）14、釩及其無機化合物15、三烷基錫16、鉈及其無機化合物17、羰基鎳18、氟及其無機化合物19苯、（含甲苯、二甲苯）20、二硫化碳21、四氯化碳22、甲醇23、汽油24、溴甲烷25、二氯乙烷26、正己烷27、苯的氨基與硝基化合物28、三硝基甲苯29、聯(lián)苯胺30、氯氣31、二氧化硫32、氮氧化物33、氨34、光氣35、甲醛36、一甲胺37、一氧化碳38、硫化氫39、氯乙烯40、三氯乙烯41、氯丙烯42、氯丁二烯43、有機氟44、二異氰酸甲苯酯45、二甲基甲酰胺46、氰及腈類化合物47、酚（含甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對苯二酚等）48、五氯酚49、氯甲醚〔含雙（氯甲基）醚）50、丙烯酰胺51、偏二甲基肼52、硫酸二甲酯53、有機磷殺蟲劑54、氨基甲酸酯類殺蟲劑55、擬除蟲菊酯類56、酸霧或酸酐57、致喘物58、焦?fàn)t逸散物3?接觸物理因素類（）1、噪聲2、手傳振動3、高溫4、高氣壓5、紫外輻射（紫外線）6、微波4?接觸生物因素類（）1、布魯菌屬2、炭疽芽抱桿菌（簡稱炭疽桿菌）5?接觸放射因素類（）電離輻射6?其他類（特殊作業(yè)等）（）

職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請表機構(gòu)簡介及申請理由：申請單位法定代表人：（公章）年月日申請單位：（簽章）年月日

職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表2、經(jīng)過職業(yè)健康檢查醫(yī)師、職業(yè)病診斷醫(yī)師培訓(xùn)的附職業(yè)健康檢查醫(yī)師培訓(xùn)合格證書、職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書（復(fù)印件）3、在備注項注明主檢醫(yī)師。職業(yè)健康檢查儀器和設(shè)備清單陜西省

職業(yè)病診斷機構(gòu)申請表申請單位名稱：（公章）填表日期年月日陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明1、本申請表由申請職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫。2、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。3、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4、呈報申請表時，須同時提交下列材料（必須用A4紙打印或復(fù)印，中文使用宋體小4號字，英文使用12號字）：（1）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件；（2）職業(yè)病檢查診斷相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員情況表；（3）職業(yè)病檢查診斷相關(guān)的儀器、設(shè)備清單；（4）其他有關(guān)資料（詳細列出）。5、本申請表一式二份。職業(yè)病診斷機構(gòu)申請表請請001人碼扁政由真?zhèn)魃暾堅\斷項目、、、、X9及3579”W壽'>1—T“馳亠丙詠鐵打O斷期亠丙劃上?2啣知刼靜號#'射所皮鼻"并塵放素性耳對社性性因性性?樸業(yè)業(yè)理業(yè)業(yè)馳砸職職物職職廿、、、、、oZQ124681所附資料清單?9吳晴單林琳設(shè)彌颶刪副時§>組a-管正削煜小；管關(guān)滬吐竹導(dǎo)序證相證好好領(lǐng)程保.，等可畛畛斷作量度理許肘肘診匸質(zhì)制管業(yè)站^4:病斷斷告、柴執(zhí)?業(yè)診診報檔療>'>