藥品經(jīng)營企業(yè)藥品委托配送表格_第1頁
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文檔簡介

...v.附件1受理編號:藥品經(jīng)營企業(yè)藥品委托儲存配送申請書申請單位:〔加蓋公章〕填報日期:受理部門:受理日期:年月日藥品委托儲存配送根本情況委托企業(yè)情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍零售連鎖門店數(shù)量經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營方式開辦日期年月日法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人藥品經(jīng)營許可證編號/發(fā)證機關/有效期至/藥品GSP認證證書編號/發(fā)證日期/有效期至/被委托企業(yè)情況企業(yè)名稱注冊地址倉儲地址經(jīng)營范圍經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營方式開辦日期年月日法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人藥品經(jīng)營許可證編號發(fā)證機關有效期至年月日藥品GSP認證證書編號發(fā)證日期年月日有效期至年月日委托配送事項委托配送時間年月日至年月日委托配送范圍委托配送方式其他需要說明的事項審核審批情況市級藥監(jiān)部門審核情況藥品配送單位一年內(nèi)有無銷售假劣藥品問題藥品配送單位一年內(nèi)有無不良信用記錄有無其他需要說明的問題審核意見:〔公章〕年月日經(jīng)辦人年月日局負責人年月日科〔室〕負責人年月日省級藥監(jiān)部門審批意見審批意見:〔公章〕年月日經(jīng)辦人年月日局負責人年月日科

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