內(nèi)分泌科藥歷簡

教學(xué)藥歷首頁建立日期：_年_月日建立人:姓名性別年齡住院號入院時間出院時間籍貫：民族：職業(yè)：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：身高體重()血型血壓（H體表面枳（）不良嗜好（煙、酒、藥否認(rèn)煙、酒、藥物等嗜好，無冶游史。主訴和現(xiàn)病史：主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高年?，F(xiàn)病史：患者年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖，不伴煩渴、多飲、多尿，胃納佳，體重改變不明顯，診斷為“糖尿病”，開女始予二甲雙胍（中晚）、格列齊特（早）治療，血糖控制可，空腹小于，餐后小于。年月份，患者開始出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿伴面色潮紅、乏力，于第九人民醫(yī)院就診，查隨機血糖提示，于住院治療，期間空腹血糖，餐后兩小時血糖，予諾和靈早晚治療，病情平穩(wěn)后出院。出院后監(jiān)測血糖，空腹血糖控制于一，餐后兩小時血糖控制于一。于地段醫(yī)院就診，加用拜糖平（中晚）控制血糖。于我院門診就診，查隨機血糖，血酮。于我院內(nèi)分泌科就診，診斷：型糖尿病，白內(nèi)障，動脈粥樣硬化癥，周圍神經(jīng)病變，脂肪肝。予以諾和靈早中晚來得時格華止控制血糖，控制在7,出院后規(guī)律隨訪，血糖控制同前，年月份因中午血糖較低，予以調(diào)整方案至諾和靈早晚格華止，血糖控制在空腹，餐后后后患"行婦科手術(shù)調(diào)整血糖入住我科，查肽釋放試驗示：空腹肽，小時肽：0小時肽：。后于至婦產(chǎn)科行全麻下行腹腔鏡下盆腔巨大腫瘤切除術(shù)（右附件切除術(shù)），術(shù)中見子宮前位，萎縮狀。右卵巢見囊性增大，大小約,右側(cè)輸卵管及左附件未見異常。術(shù)后予抗炎補液對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。目前患者降糖方案為格華止諾和龍早口服，自訴血糖控制尚可?，F(xiàn)為進(jìn)一步完善相關(guān)檢查入院。追問病史，患者年行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后長期口服羅蓋全治療；患者年出現(xiàn)口腔天皰瘡，口服美卓樂（甲潑尼龍片）治療?；颊咦园l(fā)病以來偶有低血糖發(fā)作史，無高滲性昏迷、酮癥酸中毒。無視物模糊，無泡沫尿，無腹瀉便秘交替，無間歇性跛行，無手足麻木。胃納正常，體重?zé)o明顯變化，夜間睡眠可。既往病史：否認(rèn)高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病史。年曾有肺結(jié)核病史，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染性病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。年前行臍疝手術(shù)，年行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，年因右卵巢畸胎瘤行右側(cè)卵巢畸胎瘤切除術(shù)，否認(rèn)其它手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史同社會。既往用藥史：見現(xiàn)病史家族史：個人史：生于原籍，長期居住于本地，否認(rèn)疫水疫源地接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好?；橛罚阂鸦橐延?，家人體健。家族史：否認(rèn)家族中類似疾病史、否認(rèn)家族中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：患者年行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后長期口服羅蓋全治療；患者年出現(xiàn)口腔天皰瘡，口服美卓樂（甲潑尼龍片）治療。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：型糖尿病糖尿病性周圍神經(jīng)病變動脈粥樣硬化癥脂肪肝臍疝術(shù)后右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除術(shù)后出院診斷：型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變動脈粥樣硬化癥雙眼非增殖期視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障高尿酸血癥天皰瘡血小板減少癥右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后右卵巢切除術(shù)后初始治療方案分析：TOC\o"1-5"\h\z（美卓樂）甲潑尼松片，，（羅蓋全）骨化三醇膠囊劑，M（格華止）二甲雙胍片，（諾和龍）瑞格列奈片，初始藥治療方案分析：患者，女性，歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高年”入院。患者多次空腹血糖，糖尿病診斷成立。該患者老年起病，口服降糖藥物有效，病程中無酮癥傾向，查肽釋放試驗示：空腹肽，小時L肽0小時肽：0胰島細(xì)胞抗體陰性，趨于二型糖尿病，結(jié)合其既往動脈彩超、肌電圖等結(jié)果，診斷明確。脂肪肝：結(jié)合既往病史，診斷明確。臍疝術(shù)后：年前行臍疝手術(shù)，診斷明確。右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后：年行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，診斷明確。右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除術(shù)后：年因右卵巢畸胎瘤行右側(cè)卵巢畸胎瘤切除術(shù)，診斷明確。根據(jù)《中國型糖尿病防治指南》（版），型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍。二甲雙胍能抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，加強外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸而導(dǎo)致乳酸生成，抑制肝和腎的糖異生作用。二甲雙胍雖然不刺激胰島素的分泌，但是能增強胰島素和受體的結(jié)合及作用，具有胰島素增敏的作用，改善胰島素抵抗。繼而會導(dǎo)致體重增加，現(xiàn)在開始使用二甲雙胍是獲益的。諾和龍（瑞格列奈片），為短效胰島素促泌劑，通過促進(jìn)胰腺釋放胰島素來降低血糖水平，此作用依賴于胰島中有功能的B細(xì)胞。本品與胰島B細(xì)胞膜外依賴的鉀離子通道上的蛋白特異性結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉，p細(xì)胞去極化，鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)胰島素分泌，其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好?？寡字委煟杭诐娔崴升埰雷繕罚?，屬合成的糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素透過細(xì)胞膜，并與胞漿內(nèi)特異的受體結(jié)合。此結(jié)合物隨后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與（染色體）結(jié)合，啟動的轉(zhuǎn)錄，繼而合成各種酶蛋白，據(jù)認(rèn)為全身給藥的糖皮質(zhì)激素最終通過這些酶發(fā)揮多種作用。目前臨床上主要用于臟器移植的抗排斥反應(yīng)，該患者有天皰瘡，給予甲潑尼龍片，一天一次骨質(zhì)疏松治療：該患者女歲，雌激素缺乏，雌激素有促進(jìn)降鈣素分泌、抑制破骨細(xì)胞活性的功能。雌激素缺乏時，降鈣素對破骨細(xì)胞的抑制作用減弱。破骨細(xì)胞活性增強可導(dǎo)致骨吸引增加引發(fā)骨質(zhì)疏松癥；雌激素缺乏時，抑制了體內(nèi)甲狀旁腺激素的分泌。由于甲狀旁腺激素是腎臟將無活性維生素轉(zhuǎn)化成活性維生素的催化劑，甲狀旁腺素分泌不足時，活性維生素生成減少，腸道對鈣的吸引減少，骨生成原料不足導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。其次，長期的糖尿病控制可能會加重骨質(zhì)疏松；長期服用甲潑尼龍也會加重骨質(zhì)疏松。由于骨化三醇能產(chǎn)生維生素的作用，所以可能發(fā)生的不良反應(yīng)與維生素過量相似，如高血鈣綜合征或鈣中毒。偶見的急性癥狀包括食欲減退，頭痛，嘔吐和便秘。慢性癥狀包括營養(yǎng)不良，感覺障礙，伴有口渴的發(fā)熱，尿多，脫水，情感淡漠。發(fā)育停止及泌尿道感染。囑患者嚴(yán)格遵守處方飲食，并進(jìn)行血鈣和血肌酐濃度監(jiān)測。在機體持續(xù)處于高血糖狀態(tài)時，鈣磷代謝的平衡失調(diào)率幾乎是百分之百。當(dāng)大量葡萄糖從尿中排出，滲透性利尿的同時也將大量的鈣磷鎂排出體外而造成丟失過多；出現(xiàn)的低鈣低鎂狀態(tài)又刺激甲狀旁腺素分泌增多，使溶骨作用增強；骨細(xì)胞表面有胰島素的受體，胰島素對成骨細(xì)胞的正常生理功能有調(diào)節(jié)作用，糖尿病時胰島素的絕對或相對缺乏使得成骨作用減弱；長期糖尿病引起腎功能損害時，腎組織中一種羥化酶的活性會明顯降低，使體內(nèi)的維生素不能充分活化，從而使腸道內(nèi)鈣的吸收減少；患者骨鈣素端中分子片段測定（）（）骨密度減少，用羅蓋全治療。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計劃：監(jiān)測患者血糖，清晨空腹、三餐前后、臨睡前等多點測血糖，囑患者當(dāng)出現(xiàn)出汗、頭暈、心悸等疑似低血糖癥狀時，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。監(jiān)測二甲雙胍的不良反應(yīng)，如：腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、乏力、消化不良、頭暈、心悸等?；颊哂谀攴锰瞧べ|(zhì)激素至今，應(yīng)定期檢測：血糖濃度；眼科檢查有無白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生；血清電解質(zhì)和大便隱血；高血壓及骨質(zhì)疏松。如出現(xiàn)疑似癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。監(jiān)護(hù)血鈣濃度，羥維生素和尿鈣水平，避免出現(xiàn)高鈣血癥。其它主要治療藥物：無藥物治療日志入院時間：年月日入院診斷：型糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變；動脈粥樣硬化癥；脂肪肝；臍疝術(shù)后；右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后；右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除術(shù)后。年月日患者女性，歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高年”入院。體格檢查：體溫.，脈搏次分，呼吸次分，血壓。身高4體重k0患者全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，征（），移濁（），腸鳴音次分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫。雙側(cè)足背動脈搏動正常，雙下肢無浮腫。雙下肢未見潰瘍。雙側(cè)面部、軀干部、肢體輕觸覺、針刺覺、溫度覺、振動覺、位置覺正常。四肢肌張力正常，肌力級。雙膝反射I），雙巴氏征I）。實驗室檢查：低密度脂蛋白膽固醇，血清尿酸，TOC\o"1-5"\h\z葡萄糖小時：。葡萄糖小時：。肌酐：血清甘油三酯：葡萄糖：m眼科會診：診斷：雙眼非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變I期。建議：、A影，雙眼，右眼為主；愛麗支，雙眼i、控制血壓、血糖；3我科隨訪！營養(yǎng)科會診：患者一天攝入總能量，予糖尿病稱重飲食，營養(yǎng)宣教，具體飲食宜忌及食譜已告之患者，隨訪。治療藥物：同前囑患者糖尿病稱重，少油，忌高碘飲食。囑患者如出現(xiàn)出汗、頭暈、4悸等疑似低血糖癥狀時，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。年月日藥物治療：增加復(fù)合維生素片劑，片（鈣爾奇）碳酸鈣片，片年月日查體：身體皮膚有瘀斑。實驗室檢查：糖類抗原尿肌酐：糖化血紅蛋白骨鈣素段中分子片段測定（）I降鈣素：血清肽測定空腹胰島素（小時）：，胰島素（小時）：，肽（空腹）：，肽（小時）：7肽小時：。患者偏于二型糖尿病類型。胰島素（空腹）：。骨堿性磷酸酶測定：。影像學(xué)檢查：心電圖：：，竇性心動過緩；胸部平掃：雙肺下葉間質(zhì)性改變，左肺上葉尖后段炎癥，雙肺散在纖維灶，心包少量積液，主動脈和冠狀動脈硬化神經(jīng)傳導(dǎo)速度：周圍神經(jīng)部分性輕度損害，糖尿病周圍神經(jīng)病變超聲：輕度脂肪、脾腫大，甲狀腺兩葉結(jié)節(jié)（細(xì)小結(jié)節(jié)伴囊性變）、左側(cè)頸動脈局灶性扁平硬斑，雙下肢動脈內(nèi)膜不光滑，散在細(xì)小硬斑心臟超聲：左室舒張功能降低骨密度：骨量減少治療藥物：增加藥物：（立加利仙）苯溴馬隆片劑，碳酸氫鈉片（黃海）I格華止（更改劑量）用藥分析：根據(jù)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識》，當(dāng)高于（女性）是干預(yù)治療切點，患者女性尿酸，，偏高，給予苯溴馬隆片和碳酸氫鈉片治療。苯溴馬隆，屬苯溴呋喃衍生物，通過抑制近曲腎小管細(xì)胞頂側(cè)刷狀緣尿酸轉(zhuǎn)運蛋白A減少尿酸分泌后重吸收從而降低血尿酸濃度酸氫鈣堿化尿液患者尿酸，當(dāng)尿一下時，需堿化尿液，尿有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出但尿>易形成草酸鈣及其他類結(jié)石，因此堿化尿液過程中要測尿值。藥物治療監(jiān)護(hù)：囑患者服苯溴馬隆膠囊有時會出現(xiàn)腸胃不適感，如惡心，嘔吐，胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等現(xiàn)象。碳酸氫鈉片中和胃酸時所產(chǎn)生的二氧化碳可能引起曖氣、繼發(fā)性胃酸分泌增加?；颊吖敲芏忍崾竟橇繙p少。囑患者適當(dāng)曬太陽，可以適當(dāng)補鈣和維生素D運動時注意保護(hù)自己，防止骨折，定期復(fù)查骨密度。其余監(jiān)護(hù)方案與前相同。年月日實驗室檢查：羥維生素測定：血小板，，血小板壓積抗組織細(xì)胞抗體測定（胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素自身抗體、抗胰島素受體抗體）均為陰性。血糖穩(wěn)定。調(diào)整藥物劑量：（諾和龍）瑞格列奈片（諾和龍）瑞格列奈片血液科會診：診斷：血小板減少。建議患者目前血小板輕度減少，對日常生活影響較小，可予密切監(jiān)測血常規(guī)，并予復(fù)查肝素抗凝管血常規(guī)，排除假性血小板減少?？捎璨橥庵苎惓＜?xì)胞形態(tài)，如有原始細(xì)胞，請聯(lián)系本科行骨穿。年月日查體：患者前臂出現(xiàn)青紫色斑塊。醫(yī)囑查血液情況。藥師問診：藥物不良反應(yīng)：患者血糖低血糖癥狀：出汗、發(fā)熱。早餐吃一個饅頭，后加一塊巧克力，小時后。細(xì)問，患者年同樣出現(xiàn)低血糖癥狀：出汗、眩暈、無力。藥師建議：諾和龍減量。醫(yī)師臨時醫(yī)囑：諾和龍停藥。藥物治療監(jiān)護(hù)：密切關(guān)注血糖狀況。如有不適，立即通知醫(yī)護(hù)人員。年月日實驗室檢驗結(jié)果：異常血小板形態(tài)檢查血小板異常：正常。血小板：，血小板壓積0TOC\o"1-5"\h\z血糖，藥物更改：（諾和龍），。（諾和龍），（捷諾維）磷酸西格列汀片，，用藥分析：患者血糖波動較大，諾和龍減量即可降低血糖，小劑量減少低血糖發(fā)生風(fēng)險，聯(lián)合二甲雙胍、磷酸西格列汀穩(wěn)定血糖。磷酸西格列汀片是用于治療型糖尿病的抑制劑，它能夠提高腸促胰島激素的生理機制，通過影響胰腺中的P細(xì)胞和a細(xì)胞來調(diào)節(jié)葡萄糖水平。一方面可以使胰腺a細(xì)胞減少胰高血糖素的分泌，另一方面促進(jìn)胰腺P細(xì)胞釋放胰島素，起到雙向調(diào)控降糖的作用。磷酸西格列汀片是葡萄糖濃度依賴型藥物，只有體內(nèi)有高血糖現(xiàn)象時，本藥才發(fā)生作用，故減少患者發(fā)生低血糖不良反應(yīng)的風(fēng)險。另外，它還可以抑制B細(xì)胞凋亡，促進(jìn)p細(xì)胞新生，增加糖尿病患者p細(xì)胞數(shù)量，起到保護(hù)和增加B細(xì)胞的作用。同時，磷酸西格列汀片沒有增加患者體重的不良反應(yīng)，適用于體重超重和肥胖的患者。藥物治療監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者服用磷酸西格列汀片后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如：腹痛、惡心、腹瀉、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。如出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員?；颊咴黾恿姿嵛鞲窳型∑堤?，發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，故要密切監(jiān)測患者血糖情況，囑患者當(dāng)出現(xiàn)出汗、頭暈、心悸等疑似低血糖癥狀時，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。年月日查體同前藥物治療同前，患者血糖早,血糖趨于穩(wěn)定。患者皮下瘀點和瘀斑疑似擴大、增多。血液科會診：診斷：血小板減少。建議：患者目前血小板輕度減少，對日常生活影響較小，可予密切監(jiān)測血常規(guī)。如血小板xl可再聯(lián)系本科。異常血小板形態(tài)檢查意義不大，無需進(jìn)行該項檢查。請予查外周血異常細(xì)胞形態(tài)，如有原始細(xì)胞，請聯(lián)系本科行骨穿藥物治療監(jiān)護(hù)：監(jiān)測患者服用磷酸西格列汀片后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如：腹痛、惡心、腹瀉、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。如出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員?；颊咴黾恿姿嵛鞲窳型∑堤?，發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，故要密切監(jiān)測患者血糖情況，囑患者當(dāng)出現(xiàn)出汗、頭暈、心悸等疑似低血糖癥狀時，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。藥師意見：甲潑尼龍為糖皮質(zhì)激素類藥物，長期服用對于皮膚的不良反應(yīng)為：傷口愈合延遲、瘀點和瘀斑、皮膚脆薄。疑似激素治療的不良反應(yīng)，建議密切關(guān)注患者情況。年月日實驗室檢查：異常細(xì)胞形態(tài)（抗凝）：血小板形態(tài)正常。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥檢查提示存在周圍神經(jīng)病變、非增殖期視網(wǎng)膜病變及動脈粥樣硬化癥，予以彌可保對癥處理增加藥物：（彌可保針）甲鉆胺注射劑，百特氯化鈉注射劑，用藥分析：甲鉆胺是一種內(nèi)源性的輔酶，參與一碳單位循環(huán)，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程中起重要作用。甲鉆胺易進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器，參與腦細(xì)胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進(jìn)葉酸的利用和核酸代謝，促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成作用較強，且能促進(jìn)軸突運輸功能和軸突再生。糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個漫長的過程。甲鉆胺主要通過增強神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。其他同前。年月日查體同前停用藥物：（彌可保針）甲鉆胺注射劑，百特氯化鈉注射劑，年月號患者情況穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院。藥物治療同前。出院帶藥：羅蓋全骨化三醇膠囊劑gj每日一次立加利仙苯溴馬隆片劑片每晚一次捷諾維磷酸西格列汀片片盒每日一次彌可保片甲鉆胺片劑片J每日三次諾和龍瑞格列奈片片每日兩次早中餐前分鐘口服。藥物治療總結(jié)患者入院后予以積極完善相關(guān)輔助檢查，診斷考慮為型糖尿病，予諾和龍早m中餐前分鐘口服、捷諾維日控制血糖，同時糖尿病相關(guān)并發(fā)癥檢查提示存在周圍神經(jīng)病變、非增殖期視網(wǎng)膜病變及動脈粥樣硬化癥，予以彌可保對癥處理，因患者血小板減少，皮膚有散在瘀斑，故未予抗凝治療；入院后查血尿酸水平偏高，給予低嘌呤飲食、苯溴馬隆以排尿酸、碳酸氫鈉口服以堿化尿液；查骨量減少，給予骨化三醇、鈣爾奇服用以糾正；患者甲功提示亞臨床甲減，超未見甲狀腺異常，故未予特殊處理。患者入院查血小板降低多次在左右，遂于月日骨穿，骨髓涂片檢查提示：粒、紅二系較增生，巨核細(xì)胞系統(tǒng)血小板較少見，血液科會診后，建議無特殊治療，血液科門診隨訪?；颊咝夭刻崾鹃g質(zhì)性改變，但患者無明顯咳嗽、咳痰癥狀，故未予特殊處理，囑呼吸科隨訪。目前患者血糖控制平穩(wěn)，予以出院。在患者治療期間，醫(yī)師更改諾和龍服用劑量，導(dǎo)致患者血糖出現(xiàn)血糖過高和血糖過低的情況，維持患者血糖正常穩(wěn)定，才能使患者有較好的預(yù)后。臨床藥師在患者住院過程中指導(dǎo)了患者藥物的用法及注意事項，并對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行了教育。具體體會如下：細(xì)觀患者的糖尿病病情發(fā)展進(jìn)程，可知患者血糖波動大，教育患者糖尿病的綜合管理：包括飲食、運動等，需要患者積極配合治療，方可維護(hù)血糖平穩(wěn)，減少血糖不良反應(yīng)。藥師注意隨訪復(fù)查，以