III期NSCLC的管理各指南共識(shí)匯總

III期NSCLC的管理各指南/共識(shí)匯總非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌的85%，三分之一的NSCLC患者在診斷時(shí)處于III期。III期NSCLC是一種異質(zhì)性疾病，最佳治療方案仍具臨床挑戰(zhàn)。AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)改變了TNM的分期，并重新定義了III期NSCLC的亞型（UIA-C），以便更好地預(yù)測(cè)預(yù)后。本文將2021CSCO指南、2021ASCO指南、2020ATORG共識(shí)、2022年第19屆中國(guó)肺癌高峰論壇專家共識(shí)中“III期NSCLC的管理”部分進(jìn)行了整理和匯總。II期NSCLC的管理：2021中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南可手術(shù)IIIA期或IIIB（T3N2M0）期NSCLC的治療分層分層I級(jí)推薦T3-4NLT4N0非肺上溝痛（傳犯胸壁、主支氣管或縱膈）手術(shù)（ZA類］+輔助化療（1類）根治性放化療T3-4N1肺上溝痼新輔助放化療+手術(shù)，輔助化療同一肺葉內(nèi)T3或同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)T4手術(shù)（2A類）十推助化療。美）臨床N2r單站獻(xiàn)鬲淋巴湖E巨型轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)短徑手術(shù)切除+輔助化療土術(shù)后放療（2B競(jìng)）術(shù)后病理檢測(cè)為EGFR突變型術(shù)后奧希替尼或埃克普尼輔助治療不可手術(shù)IIIA、IIIB、IIIC期NSCLC的治療分層分層I級(jí)推薦PS=0-1根治1期步放化療度伐利尤單抗作為同步放化療后的鞏固治療PS二2序貫放療+化療化方案PC:紫杉醇45-50mg/m—d1+^teAUC2,di,每周DP:多西他賽20mg/m5d1十順鉗20mg/m+d1;與周⑶AP/AC:培美曲塞5OOmg/m2,di;順鉗由，卡笆AUC5Jd1,每3周反復(fù)(非鮮癌)⑷EP:依托泊甘50mg/m2;d1-5..d29-33十順柏50mg/m2Tdi.d8,d129rd36放療方案60-66Gy/30-先次/67周III期NSCLC的管理：2021美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指南手術(shù)治療推薦原發(fā)瘤和受累淋巴結(jié)被認(rèn)為可以完全切除（R0）。多學(xué)科評(píng)估共識(shí)認(rèn)為沒(méi)有N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圍術(shù)期（90天）死亡率預(yù)期較低（45%）。對(duì)于一些經(jīng)選擇的T4N0（按腫瘤大小或外侵程度）期患者，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估認(rèn)為醫(yī)學(xué)和手術(shù)上可行的，應(yīng)行手術(shù)切除。新輔助治療推薦計(jì)劃接受包含手術(shù)在內(nèi)的多模式治療的患者應(yīng)該接受系統(tǒng)性新輔助治療。計(jì)劃行手術(shù)切除的N2患者應(yīng)該接受新輔助化療或新輔助同步放化療。對(duì)于可切除的肺上溝瘤患者應(yīng)該接受同步放化療。輔助治療推薦沒(méi)有接受系統(tǒng)性新輔助治療的III期NSCLC患者術(shù)后應(yīng)該接受含鉑輔助治療。對(duì)于EGFR基因19外顯子缺失或21外顯子L858R突變的III期NSCLC患者，術(shù)后行含鉑方案化療后可接受奧希替尼輔助治療。對(duì)于完全切除的有縱隔N2淋巴結(jié)受累、但無(wú)囊外浸潤(rùn)的NSCLC患者，如果接受了含鉑新輔助或輔助治療，術(shù)后放療不作為常規(guī)治療。不可切除的III期NSCLC治療推薦對(duì)于醫(yī)學(xué)或外科學(xué)上不可手術(shù)的III期NSCLC患者，如果PS評(píng)分良好應(yīng)該給予同步放化療，而不是序貫放化療。根治性同步放化療治療不可切除的III期NSCLC時(shí)，化療方案應(yīng)該為含鉑雙藥化療，最好是順鉑+依托泊苷、卡鉑+紫杉醇、順鉑+培美曲塞（僅限于非鱗狀癌）或者順柏+長(zhǎng)春瑞濱，對(duì)順柏有禁忌證或不適合的患者可以用卡柏替代。不適合同步放化療但適合化療的III期NSCLC患者，應(yīng)給予序貫化療+放療，其效果優(yōu)于單用放療。接受同步放化療的III期NSCLC患者應(yīng)給予60Gy的放療，對(duì)一些經(jīng)選擇的患者可考慮60-70Gy放療，需密切關(guān)注對(duì)心、肺和食管的影響。對(duì)于接受常規(guī)分割根治性放療且無(wú)化療的III期NSCLC患者，可以考慮增加放射劑量，并采用適度低分割，2.15-4Gy每分割。接受同步放化療的III期NSCLC患者如果在初始治療期間無(wú)疾病進(jìn)展，應(yīng)該給予度伐利尤單抗鞏固治療12個(gè)月。III期NSCLC的管理：2020亞洲胸部腫瘤研究小組（ATORG）共識(shí)可切除期NSCLC的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在多學(xué)科會(huì)議上討論所有認(rèn)為可能可切除的患者［V，A］。術(shù)前必須進(jìn)行全面的分期檢查，包括進(jìn)行PET/CT、腦MRI和可疑縱隔淋巴結(jié)的病理證實(shí)［I,A］。如果部分N2疾病患者考慮手術(shù)，最好是縱隔淋巴結(jié)清掃的肺葉切除術(shù)，預(yù)先計(jì)劃好新輔助化療或放化療方案，最好在有經(jīng)驗(yàn)的三模式團(tuán)隊(duì)的中心進(jìn)行［I,A］。在因偶然性N2期疾病而進(jìn)行前期切除的患者中，不論放療(RT)與否，均可對(duì)所有III期患者進(jìn)行輔助化療，不論其突變狀態(tài)如何［I,A］。對(duì)于改善局部區(qū)域控制的獲益超過(guò)毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮術(shù)后RT(病理N2期疾病)［IV，C］。手術(shù)前新輔助EGFR-TKI不是標(biāo)準(zhǔn)方法但經(jīng)過(guò)多學(xué)科評(píng)估后對(duì)于手術(shù)前EGFR敏感突變III-N2期患者，可考慮使用厄洛替尼作為另一種治療選擇［II，C］。不可切除期NSCLC的治療標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合治療的患者選擇應(yīng)考慮患者癥狀、包括肺功能在內(nèi)的合并癥情況，以及高劑量胸段RT合并鉑類化療的適宜性；高齡本身不應(yīng)是絕對(duì)禁忌證［I,A］。同步放化療是不可切除III期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，包括2-4個(gè)周期的順柏雙藥化療，放療劑量為60-70Gy,每日1.8-2Gy。劑量升高至74Gy會(huì)導(dǎo)致生存期較差(RTOG0617)。對(duì)正常組織的所有劑量限制都應(yīng)得到滿足［I,A］。對(duì)于不適合標(biāo)準(zhǔn)同步放化療的患者，可以考慮序貫放化療。對(duì)于不適合化療的患者，單純胸部放療是一種選擇［I,A］。不能接受手術(shù)切除或根治性放療的患者應(yīng)考慮進(jìn)行全身性治療，預(yù)防性腦照射(PCI)在III期NSCLC中不發(fā)揮作用［I,A］。對(duì)于不可切除III期NSCLC患者，在完成同步放化療后的12個(gè)月應(yīng)考慮使用度伐利尤單抗鞏固治療［I,A］。誘導(dǎo)鞏固化療或靶向治療在III期NSCLC中的作用對(duì)于不可切除III期NSCLC,在最終同步放化療中加入誘導(dǎo)或鞏固化療并沒(méi)有顯示出生存優(yōu)勢(shì)，但可能會(huì)增加毒性［II,B］。經(jīng)過(guò)多學(xué)科評(píng)估，對(duì)于III期EGFR突變陽(yáng)性淋巴結(jié)陽(yáng)性、已行根治性切除、不適合輔助化療患者，可考慮行2年TKI輔助治療，應(yīng)使用第一代EGFRTKI［IIB］。對(duì)于不可切除III期EGFR突變陽(yáng)性患者，在針對(duì)性放化療之后，不應(yīng)排除度伐利尤單抗鞏固治療［V，C］。III期NSCLC的管理：2022年“第19屆中國(guó)肺癌高峰論壇”專家共識(shí)手術(shù)可切除概念I(lǐng)II期NSCLC治療前需要多學(xué)科討論分類為可切除和不可切除兩大類證據(jù)程度:強(qiáng)；推薦程度：強(qiáng)）。III期NSCLC可能從新輔助治療中獲益，推薦參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)程度：強(qiáng)；推薦程度：中）。III期NSCLC新輔助治療還是輔助治療對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因EGFR突變可手術(shù)NSCLC，傾向于輔助靶向治療，但潛在可手術(shù)可考慮新輔助靶向治療（證據(jù)程度：中；推薦程度：中）。驅(qū)動(dòng)基因陰性的III期NSCLC」傾向于新輔助免疫治療（證據(jù)程度：強(qiáng)；推薦程度：中）。對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的III期NSCLC，圍術(shù)期免疫聯(lián)合化療是未來(lái)的趨勢(shì)（證據(jù)程度：弱；推薦程度：弱）。不可手術(shù)III期NSCLC治療選擇III期NSCLC同步化放療后推薦度伐利尤單抗或sugemalimab免疫鞏固治療（證據(jù)程度：強(qiáng)；推薦程度：強(qiáng)）。III期NSCLC序貫化放療后推薦sugemalimab免疫鞏固治療（證據(jù)程度：中；推薦程度：中）。建議III期NSCLC參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)程度：中；推薦程度：強(qiáng)）。III期NSCLC輔助靶向治療的選擇III期NSCLC治療前常規(guī)檢測(cè)EGFR突變和PD-L1表達(dá)狀態(tài)（證據(jù)程度：強(qiáng)；推薦程度：強(qiáng)）。對(duì)于EGFR突變的III期NSCLC，完全性切除術(shù)后輔助化療并非必要（證據(jù)程度：中；推薦程度：中）。第一代EGFRTKI和第三代EGFRTKI奧希替尼均可用于術(shù)后輔助治療，優(yōu)選奧希替尼（證據(jù)程度：強(qiáng)；推薦程度：強(qiáng)）。對(duì)于RB1和EGFR共存突變的III期肺癌術(shù)后患者，優(yōu)先考慮輔助化療（證據(jù)程度：