心肌損傷的生化標志物

心肌損傷的生化標志物心肌損傷的生化標志物一、酶學(xué)標志物（一）肌酸激酶（CK）1.概述：人體三種肌肉組織（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CKCK常用于這些疾病的診斷。2.參考值：采用連續(xù)監(jiān)測法。男：80～200U/L女：60～140U/L3.臨床意義：（1當(dāng)發(fā)生AMI時CK活性在3～8h升高血中半壽期約為15h在10～36h之間3～4d后回復(fù)至正常水平。AMI時CK升高一般為參考值的數(shù)倍，但很少超過30倍。（2若AMI后及時進行溶栓治療出現(xiàn)再灌注則CK活性成倍增加，達峰時間提前。如在發(fā)病4h內(nèi)CK即達峰值，提示冠狀動脈再通的能力為40%～60%。（3脈成形術(shù)等均會引起CK值的升高。（4）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的第2頁增高，且增高的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術(shù)時間的長短密切相關(guān)。心肌炎時CK可輕度增高。（5后12～20h維持36～48h。（6癲、進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力、甲狀腺功能減低出現(xiàn)黏液性水腫）時，CK極度升高。（7）在急性腦外傷、惡性腫瘤時CK也可增高。（8）長期臥床，CK可有下降。4.注意事項：（1AMI診斷時注意CK-MB與CK的時效性24hCK測定意義最大，如小于參考值上限，可排除AMI。（2）血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可作為CK分析的標本。常用的抗凝劑為肝素。（3CK測定過程中主要的干擾物質(zhì)是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它們在紅細胞中含量尤為豐富，可導(dǎo)致結(jié)果偏高，故標本應(yīng)避免溶血。（二）肌酸激酶同工酶：1.概述：CK-BB（CK1）：主要存于腦組織第3頁CK-MB（CK2）：主要存于心肌CK-MM（CK3）：主要存于骨骼肌組織此外在線粒體中還存在一種同工酶（CK-MiMi）。CK-MB含量隨心肌不同部位而不同前壁＞后壁右心室＞左心室。2.參考值：CK-MB活性10～24U/Lcutofflimi：＞25U/L（免疫抑制-酶動力學(xué)法）＜6%totalCK，cutofflimit：＞6%totalCK（瓊脂糖凝膠電泳法）MB質(zhì)量（mass）：男1.35～4.94ng/mlcutofflimit＞5ng/m（免疫學(xué)法）女0.97～2.88ng/mlcutofflimit＞5ng/m（免疫學(xué)法）3.臨床意義：（1）CK-MB是診斷AMI最有價值酶學(xué)生化指標。①AMI發(fā)作后如未進行溶栓治療，CK-MB通常在3～8h出現(xiàn)升高達峰時在發(fā)病后9～30h于48～72h恢復(fù)至正常水平。與總CK測定比較CK-MB的峰時稍有提前，且消失也較快。第4頁②溶栓治療時，CK-MB早期升高及短時間內(nèi)達峰是AMI的征兆。（2（UAP無CK-MB增高。（3）CK-MB并不對心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。4.注意事項：（1）由于CK活性很易受到EDTA、檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝標本。（2）CK-MB在常溫下不太穩(wěn)定，如果不測定，應(yīng)將其血清或血漿分離，置于低溫保存。（三）乳酸脫氫酶及其同工酶1.概述：（1）由H亞基和M亞基組成5種同工酶：即LD1、LD2、LD3、LD4、LD5。（2）LD幾乎存在于所有體細胞中，因此血清中LD的增高對任何單一組織或器官都是非特異的在AMI時升高遲、達峰晚，故對早期診斷價值不大。由于半壽期長，多用于回顧性診斷。（3）LD在組織中的分布特點：心、腎：LD1為主，LD2次之；肺：LD3、LD4為主；第5頁骨骼肌：LD5為主；肝：LD5為主，LD4次之。血清中LD含量的順序是LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5。2.LD總活性測定方法、參考值及臨床意義：（1）測定方法：①L→P：測定酶在正反應(yīng)中NAD的還原速率。②P→L：測定酶在逆反應(yīng)中NADH的氧化速率。（2）參考值：109～245U/L（L→P）（3）臨床意義：①用于AMI和亞急性MI的輔助診斷AMI后8～18h開始升高，達峰時為24～72h，持續(xù)時間6～10d。②由于LD特異性低通常可用于觀察是否存在組織、器官損傷。③各種疾病的急性時相反應(yīng)、血液病、心肺疾患（AMI黃等LD及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢的同工酶含量均可增高。3.同工酶測定方法、參考值及臨床意義：（1）測定方法：主要為電泳法。（2）參考值：瓊脂糖凝膠電泳法第6頁LD1：27.6%～36.4%（28.4±5.3）%LD2：36.4%～43.0%（41.0±5.0）%LD3：13.1%～20.1%（19.0±4.0）%LD4：5.2%～9.2%（6.6±3.5）%LD5：1.9%～7.1%（4.6±3.0）%LD1/LD2＜0.76，AMI的診斷限為LD1/LD2＞1.0。（3）臨床意義：①AMI后6hLD1開始出現(xiàn)升高，總LD活性升高略為滯后。LD1/LD2＞1.0，LD1/LD2比值的峰時約在發(fā)病后24～36h，然后開始下降，發(fā)病后4～7d恢復(fù)正常。②當(dāng)AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高時，預(yù)后比僅出現(xiàn)LD1/LD2倒置差LD5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。③LD1活性大于LD2也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細胞性貧血和溶血性貧血。④在肝實質(zhì)病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時同工酶檢查可出現(xiàn)LD5＞LD4在膽管梗阻未累及肝實質(zhì)前仍為LD4＞LD5惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時常伴有LD4和LD5升高。⑤骨骼肌疾病時LD5＞LD4。⑥肺部疾患可有LD3升高。第7頁二、心肌損傷的蛋白標志物（ACS塊脫落，血小板聚集，血栓形成，致使冠狀動脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以癥狀不明顯，或為不穩(wěn)定性心絞痛（UAP），或為AMI，甚至心律失常導(dǎo)致突然死亡。Mb（肌紅蛋白）目前是ACS時最早升高的標志物；cTn（心肌肌鈣蛋白）是ACS的確診標志物。（一）肌紅蛋白（Mb）1.概述：Mb是一個具有153個氨基酸的多肽鏈和一個含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結(jié)合，增加氧擴散進入肌細胞的速度。2.測定方法：熒光酶免法、化學(xué)發(fā)光法等雙抗體夾心法，靈敏度達ng水平。3.參考值：男性28～72μg/L女性25～58μg/L診斷限：＞100μg/L4.臨床意義：第8頁（1）作為AMI的早期診斷標志物：AMI發(fā)病后1～3h血中濃度迅速上升，6～9h達峰值，12h內(nèi)幾乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。（2篩查AMI很好的指標Mb（15min，胸痛發(fā)作后6～12h不升高，有助于排除AMI的診斷。（3）用于判斷再梗死：在AMI后血中Mb很快從腎病24～36小時內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。（4Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準確的指標。注意事項：（1Mb也存在于骨骼肌中且僅從腎小球濾液中清除，因此急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、休克、急慢性腎功能不全時Mb都會升高。（2用不同的分析和檢測技術(shù)所得參考值不同。（3）Mb/CAⅢ（碳酸酐酶同工酶Ⅲ）于AMI癥狀出現(xiàn)2小時后就見升高，敏感性和特異性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌損傷的標志物之一。（二）心肌肌鈣蛋白（cTn）1.概述：第9頁（1）cTn的組成：由三種不同亞基組成。目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。cTn是目前用于ACS診斷最特異的生化標志物。（2）肌鈣蛋白（3）肌鈣蛋白

T（TnT）的亞型：I（TnI）的亞型：第10頁心肌以外的肌肉組織出現(xiàn)損傷或疾病時CK和CK-MB可能會升高而cTnT和cTnI則不會超過其臨界值cTn在正常血清含量極微，但在AMI時明顯增高，一般要比CK-MB高5～10倍。cTn兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時間窗長的優(yōu)點。cTn最早可在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn)；具有較寬的診斷窗cTn（5～15d,cTn（4～1Od是維持時間最長的非酶類標志物。2.檢測方法和參考值：（1光（雙抗體夾心法）等。（2）參考值：cTnT＜0.1μg/L，AMIcutoffvalue＞0.08μg/ml以下為貝克曼Access化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：第11頁cTnI＜0.03μg/L，AMIcutoffvalue為0.5μg/L。3.臨床意義：（1早期診斷AMI最好的標志物對于Q波MI亞性MI或用CK-MB無法判斷預(yù)后的病人更有意義。（2）UAP診斷及預(yù)后判斷：需動態(tài)觀察cTn水平。UAP患者常有微小心肌損傷（MMD），引起cTn升高。若cTn升高幅度小治療后轉(zhuǎn)陰說明心肌細胞為一過性損傷或微小壞死與AMI有本質(zhì)不同cTn升高者是發(fā)展為AMI或猝死的高危人群。（3）冠脈再灌的早期指標有CK-MB、Mb。CTn對于再灌的評估不夠理想。（4）估計梗死面積和心功能。（5）其他MMD，如鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退病人的心肌損傷、藥物的心肌毒性、嚴重膿毒血癥和膿毒血癥導(dǎo)致的左心衰時cTn也可升高。（6）被推薦用來評估圍術(shù)期心臟受損程度。（7）用于血透病人心血管事件預(yù)測。4.注意事項：（1）在對AMI診斷方面，cTnT和cTnI價值相同。（2）cTnI標準化問題。（3）最好建立本實驗室參考值。第12頁（4劑盒對樣本的要求。胸痛時間（h）＞＞（5）嚴重的胸痛時間（h）＞＞標志物

分子量醫(yī)學(xué)決定后升達峰（kD）水平 高時（h）

恢復(fù)時間（h）

增高倍數(shù)Mb 17.8100μg/L1～3CK 86 ＞200U/L3～8

6～710～36

18～5～302072～5～9625CK-MB86 ＞25U/L3～89～30

48～5～7220LD

135～＞240140U/L

8～18

24～6～7210d

3～5LD1/LD2 ＞1.06～12

24～36

4～7d

5～10CTnT39 0.1μg/L3～6

12～5～30～4814d200第13頁＞CTnI24 0.5μg/L5～8＞

14～7～20～4814d50AST 93 ＞45 8～12

16～48

3～6d

2～25例題下列說法不正確的是：A.CTn敏感度高于CKB.CTn檢測特異性高于CKC.CTn可對UAP預(yù)后判斷D.CTn對于再灌的評估效果最好E.CTn可用于心梗的診斷第14頁[答疑編號700834090201]正確答案：D三、心臟標志物的臨床應(yīng)用建議（一）標志物1.早期標志物：指癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)血液中升高的標志物。（1）Mb（AMI發(fā)生1～2小時可升高）（2）CK、CK-MB（AMI發(fā)生3～8小時可升高）（3）cTnT、cTnI（AMI發(fā)生3～6小時可升高）cTnT/cTnI（或以CK-MB質(zhì)量替代）是診斷MI的首選標志物。2.中晚期標志物：指癥狀發(fā)生后2～3天或更長時間的病人。（1）cTnT（維持5～10天）第15頁（2）cTnI（維持7～14天）（3）LDH及其同工酶（維持6～10天）3.排除標志物：Mb（早期陰性可排除，晚期陰性不能排除）cTnT,cTnI（中晚期不升高不能完全排除）4.確證標志物：指在癥狀出現(xiàn)后6～12小時升高，對心肌損傷有高的靈敏度和特異性，并能維持異常升高數(shù)天。cTnT,cTnI是目前認為最好的確證標志物但仍需結(jié)合病史和其他實驗室檢查作出診斷。（二）BNP/NTproBNP在心衰管理中的臨床價值：1988年deBold從豬腦中發(fā)現(xiàn)了一種具有利鈉利尿作用的多肽，命名為腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽（BNP）。BNP的主要分泌部位在心室。第16頁作用：利鈉利尿、擴血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的作用。NT-proBNP不具有生物學(xué)活性當(dāng)心室容量負荷或壓力負荷增加時心肌合成和釋放BNP／NT-proBNP就會增多。血清（漿）BNP/NT-proBNP是診斷心衰的較好的心肌標志物。BNP的半衰期為22min，NT-proBNP的半衰期為120min，所以NT-proBNP在心衰患者血中的濃度較BNP高1～10倍，更有利于HF的診斷和實驗室測定。例題心肌損傷標志物中，用于排除AMI發(fā)生的較好指標是：A.CKB.MbC.cTnD.LD1E.AST第17頁[答疑編號7008340