ACEI-糖尿病患者心臟保護(hù)及降壓的優(yōu)選用藥-

ACEI--糖尿病患者

心臟保護(hù)及降壓治療的優(yōu)選用藥主要內(nèi)容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI對(duì)2型糖尿病患者心血管保護(hù)作用－－指南推薦、證據(jù)支持福辛普利(蒙諾?)的獨(dú)特特點(diǎn)年齡標(biāo)化死亡率

每100,000人·年NHANESIcohort死于全因死亡心臟病感染癌癥腎病消化系統(tǒng)疾病GuKetal.DiabetesCare1998;21:1138-45心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因2型糖尿病患者冠心病的發(fā)病率高達(dá)25.3%糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率較非糖尿病人群（伴或不伴冠心?。┯袑?shí)質(zhì)性的升高ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1170-PLotufoPA,etal.ArchInternMed.2001;22;161(2):242-7.隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）總體生存率心血管生存率無糖尿病，無冠心病有糖尿病，無冠心病有冠心病，無糖尿病有糖尿病和冠心病無糖尿病，無冠心病有糖尿病，無冠心病有冠心病，無糖尿病有糖尿病和冠心病主要內(nèi)容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI對(duì)糖尿病患者心血管保護(hù)作用－－指南推薦、證據(jù)支持福辛普利(蒙諾?)的獨(dú)特特點(diǎn)2008年ADA糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指出糖尿病合并：冠心病的患者:ACEI、阿司匹林和他?。ㄈ魺o禁忌證）應(yīng)被用于降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平A）年齡>40歲，并伴有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓、家族史、血脂紊亂、微量白蛋白尿或吸煙）的患者:ACEI、阿司匹林和他?。ㄈ魺o禁忌證）應(yīng)被用于降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平B）AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12-542007ESC/EASD指南

糖尿病患者的心血管疾病的治療（一）額外添加ACEI到其他治療藥物中可降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)ⅠAguidelineondiabetes,pre-diabetesandcardiovasculardisease:executivesummary.Europeanheartjournal.2007;28(1):88-136ACC/AHA冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級(jí)預(yù)防指南（2006update）

ACEI合并左室射血分?jǐn)?shù)≤40%的患者；合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌癥，均應(yīng)開始并持續(xù)接受ACEI治療:I(A)其它所有患者均可以考慮使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%的心?；颊?，如不耐受ACEI則可應(yīng)用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者則可考慮使用ARB:I(B)與ACEI聯(lián)合應(yīng)用于收縮性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI為冠心病二級(jí)預(yù)防的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代ACEI心血管事件鏈保護(hù)證據(jù)確切RiskfactorsHT,

dyslipidemia,…AtherosclerosisCoronaryPlaqueCADMIHeartfailureLVDRemodelingEndothelialDysfunctionFESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMISMortalityPlaquerupturePHYLLISQUIET2001HOPE2000PEACE20042003ASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACETEUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風(fēng)險(xiǎn)-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50復(fù)合終點(diǎn)全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG與安慰劑比較OR的下降（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.MICRO-HOPE研究證明，ACEI顯著而廣泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件達(dá)25%-30%

-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50復(fù)合終點(diǎn)心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建與安慰劑比較的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958評(píng)價(jià)ACEI和ARB對(duì)心血管事件的血壓依賴和非依賴作用BTLTTC薈萃分析：

ACEI獨(dú)立于血壓外顯著降低冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9%結(jié)果ACEI為基礎(chǔ)的方案vs其他方案ARB為基礎(chǔ)的方案vs其他方案ACEI與ARB之間的效應(yīng)血壓療效（每降低5mmHg血壓帶來的風(fēng)險(xiǎn)降低）卒中19260.6冠心病16170.7心力衰竭27120.3獨(dú)立于血壓的療效（在血壓降低為0時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)降低）卒中-210.6冠心病9-80.002心力衰竭5170.6BloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationM.JournalofHypertension2007,25:951–958AT1AT2AT4血管擴(kuò)張抗增殖程序凋亡心臟肥大ARB的機(jī)制受到挑戰(zhàn)AT2和AT4的作用？AngII血管收縮炎癥肥厚PAI-1釋放×ARBCirculation2006;114:838-854ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARBONTARGET/TRANSCEND試驗(yàn)計(jì)劃TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52–61Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25,621patients.

研究設(shè)計(jì)*?*計(jì)劃例數(shù)。實(shí)際=25,620?

計(jì)劃例數(shù)。實(shí)際=5,926篩查隨機(jī)化（n=23,400）*隨機(jī)化（n=6,000）?第6周隨訪第6周隨訪每6月隨訪一次，共5.5年每6月隨訪一次，共5.5年雷米普利

10mg／日

+

安慰劑安慰劑替米沙坦

80mg／日

+

安慰劑替米沙坦

80mg／日

替米沙坦

80mg／日

+

雷米普利

10mg／日ONTARGET主要終點(diǎn)事件NEnglJMed2008,358;15ONTARGET次要終點(diǎn)事件NEnglJMed2008,358;15ONTARGET-ARB不良反應(yīng)類似于安慰劑?ONTARGET研究的啟示與以往其他研究一樣，ONTARGET再次證明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高?；颊咧委煹慕饦?biāo)準(zhǔn)。因而在治療非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者時(shí)，應(yīng)首選足量的ACEI進(jìn)行治療，對(duì)不能耐受ACEI的患者（大約占10－25%），使用替米沙坦進(jìn)行替代治療可獲得相似療效。

替代≠取代

最新2007年歐洲高血壓指南：心血管危險(xiǎn)分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高1-2個(gè)危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)極高度增高≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD、糖尿病危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高合并糖尿病的高血壓患者高危高度增加最新2007年歐洲高血壓指南建議降壓治療目的：降壓達(dá)標(biāo)以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)糖尿病合并高血壓患者屬于高危人群，其降壓治療原則:嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg降低心血管事件延緩腎臟受損：RAS阻斷劑具有顯著的抗尿蛋白效應(yīng)，應(yīng)被優(yōu)先選用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志2007年2月35卷2期：P97－106.2007歐洲高血壓指南中國ACEI專家共識(shí)共同推薦：聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一主要內(nèi)容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI對(duì)糖尿病患者心血管保護(hù)作用－－指南推薦、證據(jù)支持福辛普利(蒙諾?)的獨(dú)特特點(diǎn)蒙諾：24小時(shí)平穩(wěn)降壓，真正一天一次的ACEI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志2007年2月35卷2期：P97－106.ZannadF,etal.AmJHypertens.1996;9(7):633-43.2005年中國高血壓防治指南指出：24小時(shí)平穩(wěn)降壓可以防止夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作*FDA對(duì)每日一次降壓藥物的要求：谷峰比值>50%Tattietal,1998.福辛普利(蒙諾?)比氨氯地平更顯著降低

中風(fēng)、急性心梗和住院心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)0概率(%)隨訪(年)蒙諾 n=189 188 183 74氨氯地平 n=191 191 176 65福辛普利(蒙諾?)0.511.522.533.502468101214161820氨氯地平51%p=