科室管理制度

第科室管理制度科室管理制度1

一、醫(yī)院成立由主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任（副主任）、科系護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量與安全管理實(shí)行護(hù)理部、科系、病區(qū)三級(jí)管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組（Ⅰ級(jí)）：由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和骨干護(hù)士組成。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全實(shí)施全面管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查有記錄并及時(shí)反饋。對(duì)出現(xiàn)的.質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。

2、科系護(hù)理質(zhì)量與安全管理組（Ⅱ級(jí)）：由科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成。每月制定質(zhì)控計(jì)劃，根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫評(píng)價(jià)記錄表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部質(zhì)控組。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并督導(dǎo)落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量與安全控制組（Ⅲ級(jí)）：護(hù)理部正副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、部分病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加組成。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地對(duì)全院護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫評(píng)價(jià)記錄表及綜合報(bào)表，及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改意見，限期改正。

三、對(duì)護(hù)理工作缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

四、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)質(zhì)控組每月30日之前上報(bào)科護(hù)理部。護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫護(hù)理質(zhì)量報(bào)表并在全體護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行反饋。

五、每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量與安全工作例會(huì)，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。重大不良事件要及時(shí)逐級(jí)匯報(bào)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全工作總結(jié)，并向全體護(hù)理人員通報(bào)結(jié)果?？剖夜芾碇贫?

一、教科研隊(duì)伍建設(shè)

學(xué)校教科室由校長(zhǎng)室直接領(lǐng)導(dǎo)，一名教科室主任全面主持學(xué)校教科研工作，各教研組長(zhǎng)均為教科室的成員，全體教師是教科研的主力軍。學(xué)校要求人人有教科研意識(shí)，人人有教科研課題。

二、課題申報(bào)

1.課題由教科室根據(jù)本校教學(xué)實(shí)際，確立研究課題，向校長(zhǎng)室或市區(qū)級(jí)教科室申報(bào)，經(jīng)獲準(zhǔn)后成立課題組，課題成員在全校范圍內(nèi)抽調(diào)組成。

2.組級(jí)課題的申報(bào)。各教研組向教科室申報(bào)課題，經(jīng)獲準(zhǔn)后成立課題組，一般由教研組長(zhǎng)任課題組長(zhǎng)，課題組人員基本上為本教研組成員。

3.教師課題的申報(bào)，由教師個(gè)人或備課組長(zhǎng)向教科室申報(bào)課題，經(jīng)獲準(zhǔn)后成立課題組，教師個(gè)人或備課組長(zhǎng)負(fù)責(zé)：

三、建立教科研檔案

1.一個(gè)課題一個(gè)檔案，包括申報(bào)、審批、人員、實(shí)驗(yàn)班級(jí)、數(shù)據(jù)記錄、統(tǒng)計(jì)研究、經(jīng)驗(yàn)報(bào)告、總結(jié)論文，評(píng)估結(jié)果等全部材料。

2.建立教師論文檔案。按教師編袋，一位教師一個(gè)檔案袋，教師發(fā)表在各種報(bào)紙、刊物上的論文，以復(fù)印件存袋。

3.建立科研專題公開課，檔案：按教師編袋，一位教師一個(gè)檔案袋。公開課檔案內(nèi)匯集了聽課教師的量化評(píng)估表，教研組評(píng)議意見和教科室評(píng)課總結(jié)：

4.建立教科研獲獎(jiǎng)檔案：

四、定期召開課題組組長(zhǎng)例會(huì)

教科室負(fù)責(zé)召開每月課題組組長(zhǎng)例會(huì)，學(xué)習(xí)黨中央國(guó)務(wù)院有關(guān)教育方面的.報(bào)告或文件，學(xué)習(xí)省、市教科研領(lǐng)導(dǎo)部門的指示，交流研究情況和階段性成果，互通最新教育科研動(dòng)態(tài)和信息，探討課題研究中克服困難的措施和方法。

五、建立定期的教師論文交流和教科研課題成果交流制度

教師論文每學(xué)期期末交流一次，交流論文打印出來(lái)，人手一份，便于大家學(xué)習(xí)和評(píng)比，教科研課題成果或階段性成果，每學(xué)期期末交流一次。

六、及時(shí)推廣教科研成果場(chǎng)，凡學(xué)校各級(jí)課題的研究成果形成后，即教科室以書面形式及時(shí)報(bào)告校長(zhǎng)室，經(jīng)批準(zhǔn)后，即在有關(guān)教育教學(xué)領(lǐng)域?qū)嵤?，?shí)施后教科室將實(shí)際效果總結(jié)反饋給校長(zhǎng)室。

七、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

學(xué)校把教科研工作的實(shí)績(jī)作為教師考核的一個(gè)重要內(nèi)容，教科室的領(lǐng)導(dǎo)人員可參加各類考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，包括職稱評(píng)審小組：評(píng)選各級(jí)各類先進(jìn)的教師應(yīng)符合“能及時(shí)總結(jié)、推廣教育、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，積極進(jìn)行教育科學(xué)研究，撰寫和交流論文‘’這一條件。

教師教學(xué)質(zhì)量考核中有”教育科學(xué)研究能力“和”教育科學(xué)研究成績(jī)“兩項(xiàng)內(nèi)容?？剖夜芾碇贫?

網(wǎng)絡(luò)中心安全管理制度

任何部門或個(gè)人，不得利用聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)從事危害學(xué)校網(wǎng)及本地局域網(wǎng)服務(wù)器工作站的`活動(dòng)，不得危害或侵入未授權(quán)的服務(wù)器工作站。

機(jī)房設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好電源防護(hù)防盜防火防水防塵防震防靜電等工作，必須安裝防盜門窗和報(bào)警裝置，報(bào)警裝置須與當(dāng)?shù)嘏沙鏊驅(qū)W校值班室聯(lián)網(wǎng)，防范措施應(yīng)有效得力。

嚴(yán)禁任何人在學(xué)校網(wǎng)上使用來(lái)歷不明或有毒軟件。

禁止利用校園網(wǎng)制作復(fù)制查閱和傳播違反國(guó)家法律法規(guī)不利國(guó)家安全穩(wěn)定的信息以及黃色等有害師生身心健康的信息。

網(wǎng)管中心的服務(wù)器工作站未經(jīng)主管部門領(lǐng)導(dǎo)同意，不得借用到校外。

主干服務(wù)系統(tǒng)發(fā)生案件，必須及時(shí)報(bào)告學(xué)校保衛(wèi)處或公安機(jī)關(guān)查處。

嚴(yán)禁火種進(jìn)入室內(nèi)，人離關(guān)窗鎖門?？剖夜芾碇贫?

醫(yī)院臨床科室綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則

根據(jù)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書制定的目標(biāo),每年6月底及12月底對(duì)各科室進(jìn)行考核一次,考核結(jié)果全院公布,并與各類評(píng)先及聘任掛鉤。年終考核90分以上為優(yōu)秀,80分以上為合格,80分以下(不含80分)為不合格。對(duì)年終考核不合格者,提出警告,連續(xù)2年考核不合格者,如無(wú)特殊情況原則上應(yīng)調(diào)換工作崗位。

考核細(xì)則:

一、科室發(fā)展(20分)

1、科室有五年發(fā)展規(guī)劃及年度實(shí)施細(xì)則,占2分。主要查原始材料。實(shí)施細(xì)則應(yīng)有季度工作安排及總結(jié)。

2、每年有一項(xiàng)課題在醫(yī)院、市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳立項(xiàng),占2分。重點(diǎn)?？茟?yīng)在市衛(wèi)生局以上立項(xiàng),完不成扣2分。一般科室完不成扣1分。

3、每年有一項(xiàng)課題在市科委或衛(wèi)生廳獲獎(jiǎng),占4分。重點(diǎn)?？仆瓴怀煽?分,一般科室完不成扣2分。

4、每年至少開展2項(xiàng)有社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益的新技術(shù)、新業(yè)務(wù),占4分。每年由院學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)定一次,每少一項(xiàng)扣2分。

5、每年所開展的.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的經(jīng)濟(jì)收入占總收入的3%以上,占3分。每年統(tǒng)計(jì)一次,每降低1%扣1分。

6、內(nèi)部宣傳占3分,缺一塊版面扣1分,少1篇科普文章扣0.5分。

7、論文占2分,每少一篇扣0.5分。

二、科室管理(50分)

1、科室的出入院數(shù)比上年提高10%以上,手術(shù)科室的手術(shù)臺(tái)數(shù)比上年提高5%以上,占13分。每降低1%扣1分。

2、病床使用率比上年度提高3%以上,占13分。每降低1%扣2分。

3、科室總收入比上年度提高20%,占14分。每降低1%扣1分,每超1%獎(jiǎng)1分?；蛉司杖胧中g(shù)科室達(dá)到28.5萬(wàn)、非手術(shù)科室達(dá)到24.5萬(wàn)者為滿分。

4、藥費(fèi)比率按要求每增高0.01扣1分。自制藥品藥費(fèi)占總藥費(fèi)比率每降低1%扣0.5分。

5、科室的工作制度占5分,主要包括:(1)三級(jí)查房制度;(2)值班制度;(3)病例討論制度;(4)會(huì)診制度;(5)合理檢查、合理用藥制度;(6)勞動(dòng)紀(jì)律及請(qǐng)假制度(包括遲到、早退、脫崗、醉酒、打撲克等的處罰規(guī)定)等。不定期檢查。沒有制度扣1分,制度不落實(shí)每人次扣0.5分。

三、醫(yī)療質(zhì)量(20分)

醫(yī)療質(zhì)量考核(含病歷書寫質(zhì)量的四級(jí)控制),占20分。由相關(guān)職能科室組織實(shí)施,每月考核一次,標(biāo)準(zhǔn)為95分,每降低1%扣1分。

四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(10分)

1、住院病人滿意度調(diào)查,占2分。標(biāo)準(zhǔn)為95%,每降低1%扣0.5分。

2、符合衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范要求(七條標(biāo)準(zhǔn)),科室每1人次違反上述七條標(biāo)準(zhǔn)之一者扣1分。

3、無(wú)醫(yī)療糾紛或重大差錯(cuò)與事故,占5分。醫(yī)療糾紛科室自行調(diào)解的不計(jì)算在內(nèi)。每發(fā)生1人次扣2分。重大差錯(cuò)及事故扣5分?？剖夜芾碇贫?

為使內(nèi)一科全體員工能明確工作目標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率效益，根據(jù)醫(yī)院主要工作任務(wù)，制定內(nèi)一科科室管理制度。

一、科室工作的宗旨、工作重點(diǎn)及總體目標(biāo)

科室秉承“發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，造福人民群眾”的辦院宗旨，全面實(shí)施醫(yī)院“十二五”發(fā)展戰(zhàn)略，深切結(jié)合科室實(shí)際情況，在科室經(jīng)營(yíng)管理上強(qiáng)化目標(biāo)，提高工作質(zhì)量、效益和效率，確?；颊甙踩涌鞂W(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全面完成科室的各項(xiàng)工作目標(biāo)。

二、科室工作的總體原則

（一）管理工作

1、管理體系完善，職責(zé)清楚、目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出

1）科室管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，同時(shí)建立民主議事規(guī)則，即組成以科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及其他骨干人員為成員的“科室核心小組”。按照科室議事規(guī)則對(duì)本科的各項(xiàng)工作進(jìn)行研究和安排?？剖夜芾砻裰?、公正、公開、透明。

2）科室要按照醫(yī)院的工作重點(diǎn)及科室綜合目標(biāo)任務(wù)確立科室的各項(xiàng)工作任務(wù)，做到目標(biāo)明確、重點(diǎn)突出。

2、思想政治工作有力，人員穩(wěn)定，創(chuàng)建學(xué)院型醫(yī)院

1）重視學(xué)習(xí)政治理論，將學(xué)習(xí)黨章、黨紀(jì)條規(guī)、法律法規(guī)作為理論教育的重要內(nèi)容來(lái)抓，提高責(zé)任范圍內(nèi)職工的政策理論水平。

2）堅(jiān)決執(zhí)行黨的各項(xiàng)紀(jì)律和國(guó)家頒布的.各項(xiàng)法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)決執(zhí)行“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作原則，按照科室主任對(duì)本科室黨風(fēng)廉政建設(shè)負(fù)總責(zé)、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任工作，認(rèn)真完成醫(yī)院下達(dá)的黨風(fēng)廉政目標(biāo)任務(wù)。

3、創(chuàng)建學(xué)院型科室，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，深入學(xué)習(xí)醫(yī)院核心文化理念，認(rèn)真參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

（二）醫(yī)療、護(hù)理工作

1、落實(shí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”提出的各項(xiàng)工作要求和重點(diǎn)任務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)。確定科室患者安全目標(biāo)并落實(shí)。建立主管醫(yī)師負(fù)責(zé)制及首問負(fù)責(zé)制，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)管理制度，堅(jiān)持技術(shù)練兵活動(dòng)，大力開展微創(chuàng)手術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期和危重癥管理，加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理工作，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意。

2、高度重視門診醫(yī)療工作，要選派技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好的主治醫(yī)師以上的人員參加門診工作。加強(qiáng)專家門診的工作質(zhì)量，各科各級(jí)專家要合理安排工作，保證專家門診的出診時(shí)間。

3、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格臨床各種藥品及醫(yī)療耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要嚴(yán)格按國(guó)家和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量，落實(shí)等級(jí)護(hù)理質(zhì)量與責(zé)任制。強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)專科護(hù)理，打造護(hù)理服務(wù)品牌。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療工作

1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療各項(xiàng)管理規(guī)定，遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)原則，提高病歷書寫質(zhì)量，減少住院和門診拒付費(fèi)用的發(fā)生。

2、開具醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療處方符合醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，杜絕超量開藥等不合格處方發(fā)生。

3、不得使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，如藥品、診療項(xiàng)目、一次性材料、服務(wù)設(shè)施、特需服務(wù)及自費(fèi)項(xiàng)目套取醫(yī)保項(xiàng)目。

（四）教學(xué)、科研工作

1、制定科室建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，確定科室特色及人員學(xué)術(shù)發(fā)展方向，形成學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)。統(tǒng)籌安排醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，協(xié)調(diào)發(fā)展，以科教促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、水平和專業(yè)特色提高。

2、加強(qiáng)科室人員的進(jìn)修培養(yǎng)和繼續(xù)教育，有重點(diǎn)、有計(jì)劃、有安排、有考核。完成住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教和本科生教學(xué)任務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)教學(xué)管理制度，科室年度內(nèi)不得出現(xiàn)重大教學(xué)事故。

3、按課題研究進(jìn)度完成批準(zhǔn)立項(xiàng)的科研任務(wù)、積極申報(bào)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，爭(zhēng)取獲得國(guó)家級(jí)各項(xiàng)縱向課題、自治區(qū)級(jí)縱向科研課題及各項(xiàng)橫向課題。

（五）服務(wù)及行風(fēng)工作

1、認(rèn)真貫徹民主集中制原則，嚴(yán)格落實(shí)科務(wù)公開制度，凡涉及科室發(fā)展、三重一大、勞務(wù)費(fèi)二次分配等關(guān)系到職工切身利益的問題，均由科科務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組集體討論決定并做好討論記錄，做好科室公開工作。

2、自覺執(zhí)行廉潔自律的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照醫(yī)院年度考核的要求，認(rèn)真進(jìn)行述職述廉和民主測(cè)評(píng)工作，自覺接受群眾監(jiān)督。

3、本科室要建立健全行風(fēng)建設(shè)工作機(jī)制，按照醫(yī)院制定的《糾風(fēng)目標(biāo)責(zé)任書》中科室主任對(duì)本科室糾風(fēng)工作負(fù)總責(zé)要求，認(rèn)真做好本科室的糾風(fēng)工作，對(duì)于出現(xiàn)的行業(yè)不正之風(fēng)要采取果斷措施予以糾正和抵制。

4、對(duì)于所轄范圍內(nèi)出現(xiàn)收受“紅包”等行業(yè)不正之風(fēng)和出現(xiàn)“回扣、開單提成”等違法行為，除追究當(dāng)事人的責(zé)任外，視發(fā)生問題的嚴(yán)重程度追究其科負(fù)責(zé)人相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5、按時(shí)完成廉政教育學(xué)習(xí)并能積極參加醫(yī)院的廉政教育各項(xiàng)活動(dòng)。

6、全年無(wú)投訴、舉報(bào)以及違規(guī)違紀(jì)行為。

7、患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的綜合滿意度≥95%。

（六）綜合治理和行政安全

重視安全及綜合治理工作，做到分工明確、責(zé)任落實(shí)、教育經(jīng)常，貫徹認(rèn)真、狠抓落實(shí)、自查自糾及時(shí)、人員安全意識(shí)強(qiáng)。

（七）醫(yī)療宣傳

充分利用科室的宣傳欄宣傳科室，宣傳欄內(nèi)容定期更新，應(yīng)有相對(duì)固定的人員負(fù)責(zé)宣傳欄的維護(hù)，積極對(duì)新開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及科室最新工作動(dòng)態(tài)進(jìn)行宣傳。

（八）經(jīng)濟(jì)管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定和國(guó)家招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定。開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要經(jīng)過醫(yī)院經(jīng)營(yíng)核算管理科審核批準(zhǔn)。

2、堅(jiān)決杜絕科室有閑置設(shè)備，對(duì)醫(yī)療專用設(shè)備的購(gòu)入要進(jìn)行嚴(yán)格的論證，要對(duì)設(shè)備的效益及效果進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)新增設(shè)備的收費(fèi)項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)核算管理科核準(zhǔn)后購(gòu)入。

3、科室分配要公正、公開、透明，有關(guān)事項(xiàng)均應(yīng)有科室的核心管理組織討論決定，要認(rèn)真做好有關(guān)分配和費(fèi)用使用的記錄。

（九）醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)管理

科主任是科室網(wǎng)絡(luò)管理工作的第一負(fù)責(zé)人，此外科室應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理規(guī)定。愛護(hù)設(shè)備，節(jié)約使用耗材。加強(qiáng)對(duì)科室人員有關(guān)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)和網(wǎng)絡(luò)操作技能的培訓(xùn)和考核。

（十）下鄉(xiāng)醫(yī)療工作及協(xié)作醫(yī)院對(duì)口支援工作

根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳及醫(yī)院整體的工作安排，完成醫(yī)院下派的對(duì)口協(xié)作醫(yī)院的醫(yī)療任務(wù)。配合醫(yī)院做好合作醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。盡最大努力安排好雙向轉(zhuǎn)診患者及遠(yuǎn)程會(huì)診工作。加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)院、合作醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)和幫助。

（十一）設(shè)備管理

充分利用設(shè)備資源，按操作規(guī)程正確使用設(shè)備，對(duì)設(shè)備進(jìn)行妥善的保管和維護(hù)。按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備及醫(yī)院耗材的申請(qǐng)、采購(gòu)及使用?？剖夜芾碇贫?

由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。主要職責(zé)是：

1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本科室特點(diǎn)，制定具體管理細(xì)則并組織實(shí)施。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)（包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)），采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告控感與職工保健科，并積極協(xié)助調(diào)查和落實(shí)各項(xiàng)控制措施（如留取標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)檢查和消毒隔離等工作）。

3、制定科室抗感染藥物合理使用細(xì)則，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。

4、督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行和落實(shí)無(wú)菌操作技術(shù)和消毒制度。

5、組織本科室醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

6、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的.衛(wèi)生學(xué)管理和教育。

7、在控感與職工保健科的指導(dǎo)下，具體落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作并做好登記工作。

8、落實(shí)執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置。

9、每月向醫(yī)院控感委員會(huì)匯報(bào)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)結(jié)果等?？剖夜芾碇贫?

一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

二、醫(yī)院必須采購(gòu)市統(tǒng)一招標(biāo)品種，任何個(gè)人、任何科室不得私自購(gòu)進(jìn)非中標(biāo)品種。

三、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌器械選購(gòu)的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，并按規(guī)定逐項(xiàng)登記驗(yàn)收。

四、儲(chǔ)存應(yīng)陰涼、干燥、通風(fēng)，發(fā)出應(yīng)做到先進(jìn)先出，避免失效變質(zhì)。

五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的'使用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科予以解決?？剖夜芾碇贫?

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組

組長(zhǎng)：邱學(xué)華

成員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、科室主任是科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。

2、貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；

3、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)；

5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。

6、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量工作。7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；

8、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；

10、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；

11、按照相關(guān)規(guī)定，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，按時(shí)報(bào)送院內(nèi)主管部門。

12、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。

【婦科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工】

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員名單：

組長(zhǎng)：邱學(xué)華

組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗專職質(zhì)控員：史藝萍

具體職責(zé)分工：

史藝萍：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況、患者安全目標(biāo)、知情告知

贠玲俠：負(fù)責(zé)患者病情評(píng)估、危急重癥病人的處理李曉娟：負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范與與醫(yī)療安全

董向紅：負(fù)責(zé)合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用

張英：負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種管理

王艷麗：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全

三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理員職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計(jì)量?jī)x器的使用期管理，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。

2、臨床科室質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。

4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。

5、向院質(zhì)量管理部門匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。

四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每月定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月定期或不定期組織科室醫(yī)護(hù)交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

3、每月科主任查房對(duì)全科各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

五、醫(yī)療質(zhì)量控制方案

1、質(zhì)量管理及考核組織

(1)成立科室考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；負(fù)責(zé)制定本專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。

(2)建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，對(duì)科室醫(yī)、護(hù)監(jiān)督考核，質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、院質(zhì)量檢查考核小組、科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。

(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫(yī)療事故預(yù)防及管理小組，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。

2、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)

(1)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是植入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行各種診療操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。

(3)嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。

3、健全感染管理制度認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

4、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務(wù)和質(zhì)量管理的始終。

6、建立缺陷管理制度各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的.管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、醫(yī)療文書應(yīng)符合規(guī)范要求:加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。

4、上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

5、一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

6、制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖，全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

7、科室急救設(shè)備及藥品完好，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。

8、嚴(yán)格按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。

9、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。

10、嚴(yán)格按醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并簽字同意。

11、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評(píng)估小結(jié)。

七、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)并總結(jié)，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。

3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。

4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請(qǐng)單、護(hù)理文件等），對(duì)核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

八、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目

1、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

(1)、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度等。

(2)、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

(3)、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)?？剖夜芾碇贫?

（1）職業(yè)衛(wèi)生評(píng)價(jià)科管理制度

①嚴(yán)格按照職業(yè)病防治法及相關(guān)法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院的質(zhì)量管理體系相關(guān)要求，公正、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、優(yōu)質(zhì)地開展建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)工作；

②建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)工作相關(guān)的職業(yè)病危害因素檢測(cè)工作的組織和協(xié)調(diào)；

③做好建設(shè)項(xiàng)目記錄材料及技術(shù)資料的收集、整理匯總和歸檔管理，以及客戶資料的保密工作；

④開展建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)新方法、新技術(shù)的研究和應(yīng)用，不斷提高評(píng)價(jià)技術(shù)服務(wù)水平；

⑤指導(dǎo)區(qū)（縣）級(jí)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機(jī)構(gòu)開展建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)工作；

⑥負(fù)責(zé)全市職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害評(píng)價(jià)技術(shù)人員的培訓(xùn)；

⑦指導(dǎo)工礦企業(yè)開展職業(yè)病危害防護(hù)工作，提供職業(yè)病危害防護(hù)咨詢服務(wù)；

⑧合理制定本科室人員培訓(xùn)計(jì)劃，并組織落實(shí)。

⑨完成本院交付的其他工作任務(wù)。

（2）職業(yè)衛(wèi)生環(huán)境監(jiān)測(cè)科管理制度

①貫徹執(zhí)行職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)和職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

②嚴(yán)格執(zhí)行本院職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系，按《質(zhì)量管理手冊(cè)》、程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書要求開展職業(yè)衛(wèi)生環(huán)境監(jiān)測(cè)及其與質(zhì)量管理體系運(yùn)行相關(guān)聯(lián)的活動(dòng)。

③負(fù)責(zé)客戶委托的工作場(chǎng)所或室內(nèi)空氣有害因素的現(xiàn)場(chǎng)采樣、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。

④按職業(yè)病報(bào)告相關(guān)要求及時(shí)上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。

⑤合理制定本科室人員培訓(xùn)計(jì)劃，并組織落實(shí)。

⑥負(fù)責(zé)本市區(qū)（縣）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。

⑦負(fù)責(zé)各類運(yùn)行中儀器設(shè)備動(dòng)態(tài)檔案管理。

（3）職業(yè)衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)檢測(cè)科管理制度

①貫徹執(zhí)行職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)和職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

②嚴(yán)格執(zhí)行本院職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)質(zhì)量管理體系，按《質(zhì)量管理手冊(cè)》及相關(guān)的程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書的要求開展職業(yè)衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)檢測(cè)工作及其與質(zhì)量管理體系運(yùn)行相關(guān)聯(lián)的活動(dòng)。

③負(fù)責(zé)客戶委托的資質(zhì)認(rèn)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的`實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作。

④合理制定本科室人員培訓(xùn)計(jì)劃，并組織落實(shí)。

⑤負(fù)責(zé)本市區(qū)（縣）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害因素實(shí)驗(yàn)檢測(cè)與評(píng)價(jià)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。

⑥負(fù)責(zé)各類運(yùn)行中儀器設(shè)備動(dòng)態(tài)檔案管理。

（4）放射衛(wèi)生防護(hù)評(píng)價(jià)檢測(cè)室管理制度

①貫徹執(zhí)行職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)和放射衛(wèi)生相關(guān)防護(hù)、評(píng)價(jià)和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

②負(fù)責(zé)開展射線裝置（醫(yī)用_射線診斷設(shè)備和工業(yè)_、γ射線探傷裝置）工作場(chǎng)所的防護(hù)檢測(cè)，特別對(duì)醫(yī)用_射線診斷設(shè)備進(jìn)行性能檢測(cè)與評(píng)價(jià)，指導(dǎo)放射工作單位做好放射工作場(chǎng)所的防護(hù)檢測(cè)工作。

③負(fù)責(zé)非密封源α、β放射性表面污染的放射防護(hù)工作。

④配合有關(guān)部門做好放射事故的應(yīng)急監(jiān)測(cè)等現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作。

⑤負(fù)責(zé)各類運(yùn)行中儀器設(shè)備動(dòng)態(tài)檔案管理?？剖夜芾碇贫?0

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作制度

一、內(nèi)鏡室診療和清洗消毒人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培洲，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

二、內(nèi)鏡室的醫(yī)務(wù)人員按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理操作。

三、分設(shè)單獨(dú)的內(nèi)鏡清洗消毒和診療室，保證清洗消毒與診療工作分開進(jìn)行。清洗消毒室應(yīng)保證通風(fēng)良好，內(nèi)鏡診療室應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。

四、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。

五、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)。應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

六、內(nèi)鏡及附件的配備數(shù)量應(yīng)與接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械能達(dá)到相應(yīng)的消毒．滅菌水平要求，保障病人安全。

七、使用后的內(nèi)鏡必須按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，進(jìn)行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流動(dòng)水沖洗，保證消毒效果。

八、內(nèi)鏡及附件應(yīng)一用一消毒／滅菌。清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷應(yīng)一用一消毒。

九、采用戊二醛進(jìn)行內(nèi)鏡消毒時(shí)，應(yīng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液，胃鏡、腸鏡浸泡時(shí)間不小于10分鐘，支氣管鏡浸泡時(shí)間不小于20分鐘。并做好記錄。

十、每日診療工作結(jié)束后必須對(duì)吸引管、清洗槽、沖洗槽等進(jìn)行清洗消毒。

十一、內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜應(yīng)保持清潔，每周使用500mg／L含氯消毒劑消毒一次，并做好記錄。

十二、內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間及操作者姓名。

十三、每月對(duì)滅菌物品如活檢鉗、細(xì)胞刷進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手以及消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄。結(jié)果超標(biāo)時(shí)應(yīng)認(rèn)真查找和分析原因，并及時(shí)反饋。

十四、醫(yī)‘療廢棄物分類收集，統(tǒng)一回收，做好交接記錄，并簽字認(rèn)可。

醫(yī)療廢物分類收集管理制度

一、艱據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和國(guó)家環(huán)保總局、衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物目錄分類》中醫(yī)療廢物分類的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)分類收集，做好醫(yī)療廢物安全管理工作。

二、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分別置于醫(yī)院有警示標(biāo)識(shí)的防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或容器內(nèi)。

三、在裝醫(yī)療廢物之前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝袋或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查、確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷。

四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

五、檢驗(yàn)科、中心實(shí)驗(yàn)室及各科實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物中的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性廢物，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，按感染性廢物收集處理。

六、放入專用包裝袋或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

七、批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑、批量的含有汞的體溫表、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)交專門機(jī)構(gòu)處置。

八、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)管理規(guī)范》的要求進(jìn)行消毒處理，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

九、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。

十、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。

十一、當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，塑料袋用繩子扎口，容器將蓋口擰緊，使包裝物的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

十二、專用包裝袋或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。

十三、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝袋、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，并有中文標(biāo)簽，填寫內(nèi)容包括：科室、日期、類別及特別說明等。

十四、做好醫(yī)療廢物的登記，每日與運(yùn)送人員互相填寫交接記錄，避免醫(yī)療廢物的流失，保證醫(yī)療廢物的安全管理。

門診、急診醫(yī)院感染管理工作制度

一、兒科門診設(shè)單獨(dú)出入口，建立預(yù)檢分診。

二、門診、急診各診室應(yīng)設(shè)置非手觸式洗手設(shè)施及手消毒設(shè)施。

三、醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后洗手或手消毒。

四、各診室應(yīng)保持清潔整齊，桌面、地面、臺(tái)面每日清水擦拭，必要時(shí)用500mg／L有效氯消毒劑擦拭，每周大掃除一次。

五、門診常用的診療器械如聽診器、血壓計(jì)應(yīng)保持清潔，遇有污染時(shí)在清潔的基礎(chǔ)上再用酒精或500mg／L的'含氯消毒劑擦拭。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

七、診療器械及搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

八、門診、急診發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)診或指引到感染科隔離診治，同時(shí)做好登記并報(bào)告院感科。

九、疑似或確診的呼吸道傳染病病人及腸道傳染病病人，分診護(hù)士應(yīng)立即指引到感染科隔離診治或到傳染病院就診，并給呼吸道傳染病病人佩戴口罩。

十、疑似或確診為特殊傳染病的患者用過的物品和診室均要做好日常消毒和終末消毒。

十一、醫(yī)療廢物(包括傳染性病人生活垃圾)應(yīng)分類收集，專人回收，交接記錄齊全。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案

一、預(yù)案使用范圍

醫(yī)務(wù)人員工作過程中意外被血液傳播性疾病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，存在潛在感染的可能．

二、應(yīng)急處理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

1、由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)事件的處理、備案、記錄，防?？频怯泜浒福⒏鶕?jù)相關(guān)制度預(yù)防注射疫苗。

2、職業(yè)暴露處理指導(dǎo)專家組負(fù)責(zé)評(píng)估和救治。

3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)。

三、應(yīng)急處理程序

1、完整或有破損的皮呋被病人的血液或血性體液污染時(shí)，應(yīng)立即用肥皂和流動(dòng)的清水充分清洗；

2、粘膜暴露用生理鹽水反復(fù)沖洗；

3、扎傷或割傷，應(yīng)及時(shí)擠出污血，同時(shí)用流動(dòng)水清洗傷口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

四、報(bào)告

1、對(duì)暴露部位緊急處理后立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科詳細(xì)了解暴露的發(fā)生過程、嚴(yán)重程度等情況后，必要時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，組織專家對(duì)職業(yè)暴露進(jìn)行評(píng)估。

2、非工作時(shí)間由科室負(fù)責(zé)人電話報(bào)院感科。

五、預(yù)防性治療：由專家評(píng)估決定是否實(shí)行。一旦決定實(shí)行預(yù)防性治療，應(yīng)盡早執(zhí)行，最好在1—2小時(shí)內(nèi)開始，盡量不超過24小時(shí)。感染危險(xiǎn)性很高的暴露者，即使時(shí)間已達(dá)1一2周，也應(yīng)考慮預(yù)防用藥。

六、血清學(xué)監(jiān)測(cè)統(tǒng)一由院感科出項(xiàng)目單據(jù)，體檢部開具化驗(yàn)單，血樣送檢驗(yàn)科。具體監(jiān)測(cè)內(nèi)容根據(jù)暴露情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理科根據(jù)暴露惰況按規(guī)定追蹤監(jiān)測(cè)。

七、臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防性治療及血清學(xué)監(jiān)測(cè)費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)責(zé)。

醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案

為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》以及《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際制定本預(yù)案。

一、實(shí)行分級(jí)預(yù)警、動(dòng)態(tài)管理

實(shí)行三級(jí)預(yù)警，分別采取控制措施

1、三級(jí)預(yù)警：①短期內(nèi)一個(gè)病室同時(shí)或連續(xù)發(fā)生3例以上同種、同源病例；②微生物室檢出傳染性強(qiáng)的病原體，尤其是從非傳染科病人標(biāo)本分離出；③發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌或多重耐藥菌出現(xiàn)。

2、二級(jí)預(yù)警：①5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

3、一級(jí)預(yù)警：①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

二、應(yīng)急處理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科及各科室臨床醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理工作。

2、在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案時(shí)，各部門應(yīng)無(wú)條件接受醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指揮。立即成立調(diào)查、監(jiān)測(cè)、控制應(yīng)急處理技術(shù)指導(dǎo)小組，趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展救治、調(diào)查、預(yù)防、控制工作。

三、預(yù)案啟動(dòng)程序

1、三級(jí)警戒，由院感科和相關(guān)部門開展調(diào)查工阼，經(jīng)證實(shí)是醫(yī)院惑染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，由院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后啟動(dòng)該預(yù)案。

2、二級(jí)警戒，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)一組織和落實(shí)各項(xiàng)防治措沲及疫情控制工作。

3、一級(jí)警戒，由分管院長(zhǎng)親自指揮，院感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門配合，共同做好預(yù)防控制救治工作，同時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，必要時(shí)請(qǐng)派專家協(xié)助開展工作。

四、綜合控制處理程序

(一)指揮程序

預(yù)案啟動(dòng)后，醫(yī)院感染管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院具體情況，組織、協(xié)調(diào)、安排工作人員及必需物資。

(二)報(bào)告程序科室管理制度11

附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室特點(diǎn)，制定控制醫(yī)院感染管理制度及計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例及各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，制定并實(shí)施有效措施，使科室醫(yī)院感染率降低到最低限；疑似有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物應(yīng)用情況，如應(yīng)用率、藥敏率、應(yīng)用、應(yīng)用時(shí)間等。

4、組織本科室人員不斷學(xué)習(xí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)理論知識(shí)及技能。

5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等。

6、督促本科室醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療廢物分類收集等管理。

7、做好保潔員、陪護(hù)、探視者等衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的宣教工作?？剖夜芾碇贫?2

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

(二)病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書證作用;同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。

2、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性;

3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

4、上級(jí)醫(yī)生查房的'及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的,醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒,正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí),要對(duì)家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和器械知情同意談話記錄等);

7、治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8、歸檔病歷是否及時(shí)上交,項(xiàng)目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

2、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;

3、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);

5、抗菌藥物合理使用;

6、一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用;

7、多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制;

8、醫(yī)療廢物的管理;

9、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

10、術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

(四)加強(qiáng)對(duì)臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神,完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí),自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識(shí)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào),分析原因,及時(shí)整改?？剖夜芾碇贫?3

圖書室安全管理制度

圖書資料嚴(yán)格編目登記制度，借出收回賬冊(cè)齊全，不定期檢查防盜防濕防霉防鼠害防蟲害防火等設(shè)施是否完好。

圖書資料分等級(jí)存放，特別貴重書刊的借閱實(shí)行校長(zhǎng)特批制度，貴重書刊要有專人專櫥收藏，保管人應(yīng)定期核查。

門窗要有防盜設(shè)施，離開工作崗位，應(yīng)隨手關(guān)好門窗，防止書刊被竊。

嚴(yán)禁將火種帶入圖書資料室，內(nèi)部消防器材應(yīng)擺放明顯位置，便于救急使用，平時(shí)注意檢查，保持性能良好。

節(jié)日寒暑假期