新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革前后安徽省定遠縣和阜南縣住院患者醫(yī)保分配方式比較

新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革前后安徽省定遠縣和阜南縣住院患者醫(yī)保分配方式比較

分類診斷和治療體系是三項基本醫(yī)療和衛(wèi)生制度中的第一個。它強調(diào)，人們應該在附近享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務，減少他們的疾病經(jīng)濟負擔?？茖W的醫(yī)保支付方式有助于推動分級診療格局形成數(shù)據(jù)來源和方法1.1區(qū)域按剎經(jīng)費的支付方式為提升縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率,提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務能力,緩解住院病人外流,有效合理地控制醫(yī)療費用,安徽省定遠縣和阜南縣于2015年啟動縣域醫(yī)共體試點工作,在醫(yī)療機構(gòu)尊重意愿,雙向選擇的基礎上,定遠縣組建了1個醫(yī)共體,阜南縣組建了3個醫(yī)共體。新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)針對醫(yī)共體實施區(qū)域按人頭總額預付的支付方式是試點工作的核心?？h新農(nóng)合辦根據(jù)歷史運行數(shù)據(jù),適當考慮門診和住院人次和費用的合理上漲,開展簽約服務等因素,以不超過當年新農(nóng)合籌資總額提取風險基金后的95%作為總預算,并將總預算轉(zhuǎn)換成參合人頭費交由醫(yī)共體包干,承擔轄區(qū)居民當年在符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)(包括醫(yī)共體機構(gòu)、體外定點機構(gòu)以及外轉(zhuǎn)機構(gòu))的門診和住院服務、必要的轉(zhuǎn)診以及醫(yī)保補償方案規(guī)定的費用報銷。對于預付給醫(yī)共體資金扣除醫(yī)療成本及費用報銷后的結(jié)余,按照各級醫(yī)療機構(gòu)在其考核體系中的得分進行分配,原則上縣級牽頭單位按50%、55%、60%三個檔次進行劃分;鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)按30%、35%、40%三個檔次進行劃分;村衛(wèi)生室按10%的比例分配。1.2住院患者醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)資料來源于安徽省定遠縣和阜南縣2014年和2016年度的新農(nóng)合住院患者醫(yī)保結(jié)算信息庫,從中提取高血壓、糖尿病和慢阻肺3種常見慢性病住院患者相關信息,包括出院診斷、就診醫(yī)療機構(gòu)、住院總費用和個人實際補償費用等。1.3改革前后3種常見慢性病患者的住院患者基本特征比較對兩縣實施區(qū)域按人頭總額預付前后兩年的分級診療數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計,以年為單位,分析改革前后3種常見慢性病住院患者在服務利用、整體流向、費用和補償水平上的變化,采用卡方檢驗比較改革前后3種常見慢性病患者在各級醫(yī)療機構(gòu)住院人次、住院費用和新農(nóng)合基金使用分布上的差異。結(jié)果2.1住院總?cè)藬?shù)、住院次數(shù)變化較2014年,2016年兩縣3種常見慢性病的住院總?cè)舜渭吧婕翱側(cè)藬?shù)均有所提升,其中阜南縣增幅較大(20.08%),兩縣人均住院次數(shù)變化不明顯。見表1。2.2不同級別醫(yī)療機構(gòu)中常見慢性病患者的流向2.2.1不同級別醫(yī)療機構(gòu)中常見慢性病患者的整體流程改革前后兩縣3種常見慢性病患者不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜畏植即嬖诓町?定遠:2.2.2民營醫(yī)療機構(gòu)的選擇改革前后兩縣縣級醫(yī)療機構(gòu)間3種常見慢性病住院患者向縣級公立醫(yī)院流入。具體而言,在縣級醫(yī)療機構(gòu)住院的3種常見慢性病患者中,2014年定遠縣、阜南縣分別存在31.10%、11.60%的患者選擇了民營醫(yī)療機構(gòu)。2016年定遠縣、阜南縣分別存在11.60%、6.15%的患者選擇了民營醫(yī)療機構(gòu)。2.2.3住院患者進出醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)情況較2014年,2016年定遠縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)中3種常見慢性病住院患者向一般衛(wèi)生院及鄉(xiāng)級民營醫(yī)療機構(gòu)流入,其中前者占比上升2.22%,后者占比上升1.68%;阜南縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)中3種常見慢性病住院患者向中心衛(wèi)生院流入,其占比上升6.91%。2.3不同類型醫(yī)療機構(gòu)中常見慢性病患者的住院費用改革前后兩縣3種常見慢性病在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的住院總費用分布存在差異(定遠:2.4不同級別醫(yī)療機構(gòu)中常見慢性病患者新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的流向改革前后兩縣3種常見慢性病在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基金使用分布存在差異(定遠:2.5住院患者次均費用及住院費用改革前后定遠縣縣級醫(yī)療機構(gòu)高血壓、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)糖尿病、慢阻肺住院患者,阜南縣縣外醫(yī)療機構(gòu)慢阻肺、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)3種常見慢性病住院患者次均住院下降,其他住院患者次均住院費用上升。阜南縣3種常見慢性病住院患者次均住院費用增幅整體小于定遠縣。見表5。較2014年,2016年定遠縣3種常見慢性病住院患者住院實際補償在縣級醫(yī)療機構(gòu)上升5.49%,在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)上升1.89%,在縣外醫(yī)療機構(gòu)下降1.88%;阜南縣3種常見慢性病患者在縣外、縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)住院實際補償比分別上升1.45%、2.71%和1.27%。討論3.1制定出臺防止住院率過高的懲處辦法一方面,區(qū)域按人頭總額預付根據(jù)醫(yī)共體覆蓋的人頭數(shù)測算并支付總額,促使醫(yī)共體內(nèi)部機構(gòu)加大力度控制患者外流。定遠縣要求由簽約村衛(wèi)生室和村醫(yī)負責控制本村的縣外住院就診率,并對此給予適當?shù)奶幜P或獎勵;阜南縣第一、第二醫(yī)共體實施了《醫(yī)共體病人外流監(jiān)測和獎懲辦法》,關注群眾到縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的條件。另一方面,理論上區(qū)域按人頭總額預付“超支不補,結(jié)余留用”的結(jié)算方式和以績效考核為基礎的利益分配制度能促使醫(yī)共體自主形成控費機制,引導醫(yī)療服務提供方根據(jù)患者疾病的輕重緩急將其轉(zhuǎn)至到醫(yī)共體內(nèi)治療成本相對較低且能提供適宜服務的醫(yī)療機構(gòu),其有助于提高縣域內(nèi)住院率,包括提高鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)住院人次占比3.2相關配套措施影響常見慢性病住院患者縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)情況改革后兩縣3種常見慢性病住院患者向縣域內(nèi)回流,定遠縣3種常見慢性病住院患者、阜南縣慢阻肺住院患者向鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)流動,阜南縣高血壓、糖尿病住院患者縣域內(nèi)流向至縣級醫(yī)療機構(gòu),導致其產(chǎn)生的原因可能與相關配套措施存在關聯(lián)3.3縣級醫(yī)療機構(gòu)常見慢性病患者次均住院費用有效合理控制醫(yī)療費用,保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展是實施各項醫(yī)保政策的重要目標之一。研究發(fā)現(xiàn),改革前后兩縣縣級醫(yī)療機構(gòu)3種常見慢性病住院總費用和新農(nóng)合基金支出均有所增長,且其增幅明顯高于住院人次數(shù)。這表明,縣級醫(yī)療機構(gòu)常見慢性病住院患者可能存在過度醫(yī)療消費,住院服務供給行為需進一步規(guī)范。定遠縣縣級醫(yī)療機構(gòu)糖尿病、慢阻肺患者次均住院費用,阜南縣縣級醫(yī)療機構(gòu)3種常見慢性病患者次均住院費用均有所增長。這一方面可能與社會經(jīng)濟發(fā)展有關,另一方面說明,改革初期區(qū)域按人頭總額預付理應達成的控費作用尚不明顯。此外,縣級醫(yī)療機構(gòu)3種常見慢性病患者次均住院費用的增長幅度較實際補償比大。因此,常見慢性病住院患者的疾病經(jīng)濟負擔尚未得以有效緩解,醫(yī)共體對費用控制的相關考核仍待加強。縣級醫(yī)院對慢病房的治療措施通過以上研究,本研究認為可采取以下措施促進常見慢性病住院患者流向趨于合理,并有效控制醫(yī)療費用:①基層醫(yī)療機構(gòu)的能力提升注重與慢病防控和健康管理工作結(jié)合。慢病管理團隊應通過幫扶和技術(shù)指導,著重強化基層慢病預防及診治功能,配合家庭醫(yī)生簽約服務和公共衛(wèi)生功能的落實,使慢病健康管理在基層能夠得到有效開展,減少以往慢病管理團隊中縣級醫(yī)院對慢病患者的吸引力,提升慢病患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任感,從而扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有就醫(yī)趨勢。②改革醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員績效考核,強調(diào)健康改善、費用控制與服務質(zhì)量的多重保障,對醫(yī)務人員設計科學合理的補償機制,激勵縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員服務行為轉(zhuǎn)變,提升其縱向協(xié)作的積極性。③可進一步調(diào)整鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)慢性病患者的門診報銷比例及轉(zhuǎn)診住院患者補償水平。④平衡醫(yī)共體競爭與協(xié)作機制。阜南縣常見慢病患者次均住院費用整體增幅小于定遠縣,這可能與該縣組建多醫(yī)共體,一定程度上產(chǎn)生競爭存在關聯(lián)。未來需進一步在配套措施上予以跟進,避免惡性競爭,惡意收治對方醫(yī)共體患者。此外,可按照功能定位不同適當對醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)科室或者醫(yī)務人員進行整合,