冠心病、急性前壁心梗死個(gè)案討論(03版)課件

冠心病、急性前壁心肌梗死個(gè)案討論新十一吳建瑾冠心病、急性前壁心肌梗死個(gè)案討論新十一吳建瑾姓名：吳建群床號(hào)：1145性別：男年齡：60歲住院號(hào)：157475入院診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死。入院時(shí)間：2009年12月14日

入院方式：平車(chē)主訴：胸痛4小時(shí)過(guò)敏史：無(wú)

家族史：無(wú)

既往史：高血壓、糖尿病1年余。個(gè)案姓名：吳建群個(gè)案?jìng)€(gè)案簡(jiǎn)要病史：患者入院當(dāng)天中午12：30分無(wú)誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴冷汗，無(wú)肩背部放射痛，外院EKG提示“V1ST抬高1mm，V2-4ST抬高1-2mm，T波稍高尖，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6ST段壓低0.75mm，”心肌酶“CK—MB4.46ng/L。TNT0.015ug/L”，予硝酸甘油靜滴后癥狀未緩解，轉(zhuǎn)入我院，疑為急性前壁心梗予急診冠脈造影檢查。個(gè)案簡(jiǎn)要病史：患者入院當(dāng)天中午12：30分無(wú)誘因突發(fā)心前區(qū)疼冠脈造影提示“左主干基本正常，前降支近段完全閉塞，回旋支近段狹窄90%。右冠中段狹窄50%左右，于前降支近段病變處置入EXCEL2.75*28mm支架一枚，左回旋支近段病變處置EXCEL2.75*18mm支架一枚。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，安返病房，給予欣維寧抗血栓及泰嘉、拜阿司匹林二聯(lián)抗血小板治療，隨訪心電圖、心肌酶變化。2009-12-15心肌酶CK-MB質(zhì)量318.7↑（0.1-6.7ng/L）.TNT定量11.74↑（0-0.1ng/L）TNT定性陽(yáng)性。經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)于12月22日出院。個(gè)案冠脈造影提示“左主干基本正常，前降支近段完全閉塞，回旋支近段冠脈造影結(jié)果冠脈造影結(jié)果置入支架置入支架PCI術(shù)后PCI術(shù)后PCI術(shù)后：床邊交班T36℃P80次/分R18次/分BP99/52mmHg。神志清，無(wú)胸悶胸痛不適主訴。皮膚完整，帶入欣維寧100ml靜滴8ml/h輸液泵控制滴速，傷口未見(jiàn)滲血血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。個(gè)案PCI術(shù)后：床邊交班T36℃P80次/分R18次/分治療原則：1.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、告病危。隨訪心電圖、心肌酶。2.鎮(zhèn)靜，留置導(dǎo)尿，保持大便通暢。3.欣維寧維持抗血栓。4.泰嘉，拜阿司匹林抗血小板，他汀類穩(wěn)定斑塊，ACEI改善左室重構(gòu)、倍他洛克降低心肌耗氧。5.尼賽信防止感染。6.其他對(duì)癥支持治療。個(gè)案治療原則：個(gè)案?jìng)€(gè)案注意事項(xiàng)：1.惡性心律失常及時(shí)積極處理。2.密切觀察胸悶胸痛發(fā)作，警惕支架內(nèi)血栓形成。3.注意監(jiān)測(cè)患者血壓。個(gè)案注意事項(xiàng)：個(gè)案討論

心肌梗死（MI）是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。

急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)有持久性的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型。個(gè)案討論心肌梗死（MI）是心肌缺血性壞死。為個(gè)案討論1.密切觀察生命體征和心電監(jiān)護(hù)

患者PCI術(shù)后3h，心電監(jiān)護(hù)示短陣室速（連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的寬大畸形QRS波，QRS波時(shí)限＞0.12s.出現(xiàn)房室分離，心室?jiàn)Z獲和室性融合波），考慮與PCI術(shù)梗死血管開(kāi)通心肌再灌注心律失常有關(guān)，立即通知醫(yī)生，除顫器呈備用狀態(tài)，遵醫(yī)囑予NS500+可達(dá)龍900mg靜滴30ml/h，短陣室速消失。個(gè)案討論1.密切觀察生命體征和心電監(jiān)護(hù)短陣室速短陣室速個(gè)案討論再灌注心律失常發(fā)生機(jī)制：1.局部心肌代謝異常，缺血心肌由于氧及能源物質(zhì)缺乏造成局部心肌糖、脂代謝紊亂，尤其是超氧自由基生成增多，引起細(xì)胞膜離子泵活性受損或新的離子通道形成，觸發(fā)了嚴(yán)重的室性心律失常。2.局部心肌電生理異常，自律性升高，室顫閥下降。3.神經(jīng)因素，血栓溶解或痙攣緩解造成心肌血液再灌注，刺激了心肌內(nèi)壓力感受器，引起B(yǎng)azold-Farish反射表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力增高，從而呈現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓和傳導(dǎo)阻滯。個(gè)案討論再灌注心律失常發(fā)生機(jī)制：個(gè)案討論可達(dá)龍（胺碘酮）是廣譜、高效、安全的抗快速心律失常藥物，適用于房性心律失常伴快速室性心律，WPW綜合征的心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重的室性心律失常等。使用可達(dá)龍的注意事項(xiàng)：不得在輸液內(nèi)加入任何其他制劑，盡可能使用中央靜脈導(dǎo)管滴注，防止藥液外滲，做好患者宣教，減少靜脈炎發(fā)生，如有外滲可用喜療妥霜?jiǎng)┗?0%硫酸鎂濕敷。個(gè)案討論可達(dá)龍（胺碘酮）是廣譜、高效、安全的抗快速心律失常藥個(gè)案討論2.改善心肌缺血缺氧，予低流量吸氧，觀察有無(wú)胸悶、胸痛不適主訴。3.予低脂飲食、忌煙酒。4.保持大便通暢，忌排便時(shí)用力屏氣，使用緩瀉劑，必要時(shí)予開(kāi)塞露，以防止便秘時(shí)用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心衰。5.加強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)室管理，提供安靜休養(yǎng)環(huán)境，減少探視，防止不良刺激，做好心理護(hù)理，減輕焦慮。6.保持靜脈通路暢通。個(gè)案討論2.改善心肌缺血缺氧，予低流量吸氧，觀察有無(wú)胸悶、胸個(gè)案討論7.為防止支架內(nèi)血栓形成，予欣維寧100ml靜滴8ml/h維持共用500ml。治療前、治療中應(yīng)測(cè)定活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）個(gè)案討論7.為防止支架內(nèi)血栓形成，予欣維寧100ml靜滴8m個(gè)案討論欣維寧（鹽酸替羅非班）為血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，該受體是與血小板聚集過(guò)程有關(guān)的主要血小板表面受體，鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管成型術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心肌缺血并發(fā)癥。欣維寧與阿司匹林、肝素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)最常見(jiàn)不良反應(yīng)為出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)皮膚粘膜、注射處、穿刺處、消化道、顱內(nèi)出血等。發(fā)現(xiàn)出血癥狀、立即通知醫(yī)生處理。個(gè)案討論欣維寧（鹽酸替羅非班）為血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體個(gè)案討論8.每小時(shí)觀察股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)出血、滲血、血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，注意局部皮膚顏色、溫度、濕度。股動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，血管縫合器成功者，制動(dòng)6h，未用縫合器者制動(dòng)24h。9.鼓勵(lì)飲水，促進(jìn)造影劑排出。10.觀察用藥療效和不良反應(yīng)11.觀察留置導(dǎo)尿、引流通暢、清潔固定妥善無(wú)扭曲。正確記錄24h出入液量。12.做好健康宣教。個(gè)案討論8.每小時(shí)觀察股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)出血、滲血、血腫、足背個(gè)案討論健康指導(dǎo)：1.積極治療高血壓、糖尿病等原發(fā)病。2.避免各種誘發(fā)因素、如緊張、勞