床邊綜合能力知識講解課件

床邊綜合能力

放療科蔡華床邊綜合能力放療科蔡華主要內(nèi)容什么是護(hù)士床邊綜合能力？床邊綜合能力工作流程?床邊系統(tǒng)評估流程及方法?主要內(nèi)容什么是護(hù)士床邊綜合能力？護(hù)士床邊綜合能力？護(hù)士對病人進(jìn)行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報病歷，提出護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，落實護(hù)理措施，評價實施效果，進(jìn)行健康教育的能力。護(hù)士床邊綜合能力？護(hù)士對病人進(jìn)行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報選擇病人；床邊系統(tǒng)評估；病例匯報；根據(jù)病人病情提出相關(guān)的護(hù)理問題；根據(jù)護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施床邊綜合能力工作流程床邊綜合能力工作流程選擇病人根據(jù)?？铺攸c選擇病情相對重的病人護(hù)理問題比較多選擇病人根據(jù)?？铺攸c準(zhǔn)備物品治療車血壓計聽診器體溫計手電壓舌板棉簽準(zhǔn)備物品治療車護(hù)理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別例如：對一腦血栓病人，護(hù)士應(yīng)著重評估病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進(jìn)行整個神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。護(hù)士所做的身體評估應(yīng)以護(hù)理為重點。護(hù)理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別例如：系統(tǒng)評估1、核對病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）系統(tǒng)評估1、核對病人（腕帶、床頭卡）4、詢問夜間睡眠情況5、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫系統(tǒng)評估4、詢問夜間睡眠情況系統(tǒng)評估6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大順序﹕耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。系統(tǒng)評估6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估---淺表淋巴結(jié)檢查方法：檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。

系統(tǒng)評估---淺表淋巴結(jié)檢查方法：7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（詢問病人進(jìn)食是否嗆咳、有無誤吸的發(fā)生）8、若有中心靜脈導(dǎo)管，注意查看固定是否牢固，穿刺處有無紅腫，并詢問病人有否不適。系統(tǒng)評估7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限?！尰颊吲浜仙詈粑到y(tǒng)評估9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣系統(tǒng)評估---肺部聽診聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋后線橫線：兩乳頭上方兩乳頭下方或第五肋間后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）系統(tǒng)評估---肺部聽診聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部床邊綜合能力知識講解課件10、聽診心率，脈搏，時間均≥30秒?！缬行穆刹积R，需聽診1分鐘。系統(tǒng)評估----心臟聽診10、聽診心率，脈搏，時間均≥30秒。系統(tǒng)評估----心臟聽心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。

（聽診）四個象限腸鳴音。可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時作好疼痛評分）

詢問患者進(jìn)食情況和兩便情況。系統(tǒng)評估---腹部查體（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。系統(tǒng)評估---腹12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。如有PICC，注意查看長度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。系統(tǒng)評估---引流管檢查12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、系統(tǒng)評估---引流13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診。14、檢查雙下肢有無明顯水腫。15、檢查足背動脈搏動情況。系統(tǒng)評估13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診。系統(tǒng)評估16、檢查四肢肌力。雙上肢——握力；順勢看十指毛細(xì)血管充盈雙下肢——逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級）17、檢查完畢，整理床單位。系統(tǒng)評估16、檢查四肢肌力。系統(tǒng)評估肌力分級---六級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。

Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動

Ⅴ級肌力正常，運動自如。

肌力分級---六級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進(jìn)行補充。19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關(guān)知識。18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進(jìn)行補充。匯報病例一般情況介紹現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果目前的治療和護(hù)理入院后的病情介紹匯報病例一般情況介紹病例分析目前存在的護(hù)理問題根據(jù)護(hù)理問題采取的護(hù)理措施病例分析目前存在的護(hù)理問題考核考核考核內(nèi)容匯報病史床邊評估操作技能理論和藥理知識應(yīng)急能力考核內(nèi)容匯報病史匯報病史一般情況介紹過去史、過敏史、家族史、遺傳史等目前治療情況現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果入院后的病情介紹(匯報時要求坐姿端正、較流暢、聲音響亮、充滿自信、條理清楚）匯報病史一般情況介紹床邊評估考核自我介紹解釋、良好的溝通有序地按系統(tǒng)進(jìn)行評估在評估的同時要及時發(fā)現(xiàn)問題并給予處理和健康宣教飲食、活動、藥物、特殊檢查、切口、疼痛等的健康教育床邊評估考核自我介紹操作技能考核隨機抽取不違反操作原則操作熟練有效態(tài)度認(rèn)真，關(guān)心愛護(hù)病人操作技能考核隨機抽取考核評價通過評估，總結(jié)今日需關(guān)注患者的哪些護(hù)理問題和關(guān)鍵點如何解決和關(guān)注護(hù)理問題關(guān)鍵點假設(shè)1個病情變化的場景，考核應(yīng)急處理能力疾病的病理生理考核評價通過評估，總結(jié)今日需關(guān)注患者的哪些護(hù)護(hù)士的綜合能力考核

評估要求自然良好的溝通技巧體檢動作熟練、方法正確有側(cè)重點及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解決宣教到位護(hù)士的綜合能力考核評估要求護(hù)士的綜合能力考核評估患者動作嫻熟、自然良好的操作姿勢

良好的交流患者舒適掌握操作要點做好宣教技能操作要求護(hù)士的綜合能力考核評估患者良好的交流技能操作要護(hù)士的綜合能力考核匯報病史要求熟悉病例、詳細(xì)、側(cè)重點有條理較強的應(yīng)急處理能力對病情演變有動態(tài)描述分析病理生理藥物宣教護(hù)士的綜合能力考核匯報病史要求病例介紹21床，張素云，女性，62歲，主訴：頸段食管癌術(shù)后7年余，進(jìn)食困難10余天，加重3天入院。現(xiàn)病史：

食管癌術(shù)后7年余，右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1年余，氣管支架置入術(shù)后5月余，進(jìn)食困難10余天，加重3天，為進(jìn)一步治療于2012.8.29收入院。病例介紹21床，張素云，女性，62歲，病例介紹

查體：血壓95/60mmhg，消瘦，惡病質(zhì)狀態(tài)，頸部皮膚質(zhì)硬，彈性差，頸部、腹部、右胸壁見陳舊手術(shù)疤痕，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明顯干濕啰音，心率81次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及；

輔助檢查：2004年12月病理示食管癌；2012年2月CT示右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。

病例介紹查體：血壓95/60mmhg，消瘦，惡病質(zhì)狀態(tài)，頸病例介紹初步診斷：1食管癌術(shù)后，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）

2氣管支架置入術(shù)后病例介紹初步診斷：病例介紹入院后，給予二級護(hù)理，流質(zhì)飲食給予激素，消炎，營養(yǎng)支持等治療，因進(jìn)食非常困難，8月30日行泛影蒲胺上消化道照影檢查，顯影效果差，繼續(xù)治療。9月5號再次行泛影蒲胺上消化道照影檢查，見吻合口及食管通暢，未見明顯狹窄但患者嗆咳明顯，不敢作吞咽動作。請介入科會診不能行支架手術(shù)，于2012-