肺血栓栓塞癥的診斷與治療課件

肺血栓栓塞癥的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所

王辰肺血栓栓塞癥的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院1名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE2流行病學(xué)發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床誤診與漏診情況分析臨床治療情況分析“三多一少”：多發(fā)，多漏診，多學(xué)科性，少規(guī)范診治流行病學(xué)發(fā)病率分析3危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、高齡、吸煙……

應(yīng)加強(qiáng)及時識別和預(yù)防DVT-PTE的意識危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起4病理與病理生理病理與病理生理5病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔病理與病理生理PTE的血栓來源6肺血栓栓塞癥的診斷與治療ppt課件7肺血栓栓塞癥的診斷與治療ppt課件8病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題病理與病理生理2.對心臟的影響9病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加通氣功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少肺梗塞----緣何肺梗塞不易發(fā)生？肺內(nèi)右向左分流病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響10栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備11臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性12臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或怒張（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床征象與診斷體征13臨床征象與診斷疑診PTE，注意DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床征象與診斷疑診PTE，注意DVT的癥狀、體征14臨床征象與診斷動脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋CT或電子束CT核磁共振成像（MRI）肺動脈造影確診方法臨床征象與診斷動脈血?dú)夥治龃_診方法15臨床征象與診斷深靜脈血栓的輔助檢查——與PTE檢查同時進(jìn)行超聲技術(shù)MRI肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影靜脈造影臨床征象與診斷深靜脈血栓的輔助檢查——與PTE檢查同時進(jìn)行16診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查對疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查核素、SCT/EBCT或MRI、肺動脈造影尋找PTE的成因和危險因素診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE17實(shí)施PTE診斷方案中的幾個問題臨床分型大面積PTE（massivePTE）非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）在由于各種原因不能進(jìn)行確診檢查時，可慎重考慮抗凝或溶栓治療。關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓實(shí)施PTE診斷方案中的幾個問題臨床分型18急性PTE的治療（1）一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療適應(yīng)證溶栓時間窗并發(fā)癥禁忌證急性PTE的治療（1）一般處理19急性PTE的治療（2）具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測急性PTE的治療（2）具體溶栓方法20急性PTE的治療（3）抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機(jī)疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時開始使用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。急性PTE的治療（3）抗凝治療21急性PTE的治療（4）肝素的監(jiān)測指標(biāo)肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：HIT急性PTE的治療（4）肝素的監(jiān)測指標(biāo)22急性PTE的治療（5）抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日急性PTE的治療（5）抗凝治療23急性PTE的治療（6）抗凝治療重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法令：使用方法：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用，初始劑量3~5mg/d。與肝素重疊至少4~5d。監(jiān)測方法：INR或PT持續(xù)應(yīng)用時間并發(fā)癥急性PTE的治療（6）抗凝治療24急性PTE的治療（7）肺動脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器急性PTE的治療（7）肺動脈血栓摘除術(shù)25慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療口服華法令置入靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)26DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵下腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施27肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）的說明中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2001年3月肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）的說明中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)28-背景情況-

肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成了重要的醫(yī)療保健問題。-背景情況-肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成了重要的醫(yī)療保健問題29-臨床診治中存在問題-對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范-臨床診治中存在問題-對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識30-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanTh31-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-ACCP

ConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.BritishThoracicSociety,Suspectedacutepulmonaryembolism:apracticalapproach.Thorax,1997,52Suppl4:1-24.ACCP

ConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Thesixth(2000)ACCPguidelinesforantithrombotictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis.Chest,2001,119Suppl1:1-370.-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-ACCPConsen32中國肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）2001年3月，CTS出臺了PTE診療指南。

—中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24，259-264目的：規(guī)范國內(nèi)對肺血栓栓塞癥的診斷和治療為多中心協(xié)作研究打下基礎(chǔ)中國肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）2001年3月，CTS33《指南（草案）》的制定原則穩(wěn)健—體現(xiàn)國內(nèi)外已公認(rèn)的診療觀點(diǎn)先進(jìn)—反映國內(nèi)外最新的研究成果實(shí)用—成為國內(nèi)臨床診療工作藍(lán)本《指南（草案）》的制定原則穩(wěn)健—體現(xiàn)國內(nèi)外已公認(rèn)的診療觀點(diǎn)34CTS肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）一、前言二、名詞與定義三、危險因素四、病理與病理生理五、臨床征象六、診斷方案七、治療八、預(yù)防

CTS肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）一、前言五、臨床征象35需要說明的幾個問題：《指南》主要源于國外資料，雖已作一定調(diào)整，但仍需注意；Pulmonary