胸痛的鑒別診斷與診治流程課件

胸痛的鑒別診斷

與診治流程8/5/20231胸痛的鑒別診斷

與診治流程8/2/20231返回8/5/20232返回8/2/20232病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病8/5/20233病因多見至少有30種疾病8/2/20233胸痛的可能病因（圖示）1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病心臟：APAMI心包炎非心臟結(jié)構(gòu)主動脈：主動脈夾層肺：肺栓塞氣胸大葉性肺炎肺動脈高壓胸膜：胸膜炎食管：食道賁門失遲緩癥反流性食道炎膈?。弘躔蘅v膈：腫瘤8/5/20234胸痛的可能病因（圖示）1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病8/2/20胸痛的可能病因2、胸壁組織：皮膚肌肉乳房肋軟骨肋間神經(jīng)脊髓神經(jīng)根3、膈下臟器（少見）：胃十二指腸胰臟膽囊4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥過度通氣8/5/20235胸痛的可能病因2、胸壁組織：8/2/20235流行病學病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918268/5/20236流行病學病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層(氣胸)8/5/20237重要性

危及生命的胸痛8/2/20237如何命中目標

直覺重點排除逐一掃描猜測8/5/20238如何命中目標直覺8/2/20238確定與排除

明確病例特點特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往的相關的治療情況、藥物過敏和已做的處理8/5/20239確定與排除

明確病例特點特征8/2/20239查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。確定與排除

8/5/202310查體確定與排除8/2/202310重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI確定與排除

8/5/202311重要的輔助檢查確定與排除8/2/202311重要的輔助檢驗心肌酶及標記物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

8/5/202312重要的輔助檢驗確定與排除8/2/202312建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診確定與排除

8/5/202313建立重點排除疾病組確定與排除8/2/202313胸痛常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂擴張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病8/5/202314胸痛常見疾病譜肺栓塞8/2/202314重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層8/5/202315重要的癥狀、體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE8/2/重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病8/5/202316重要的癥狀、體征8/2/202316急性冠脈綜合癥（ACS）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛3個特點非典型的心絞痛2個特點非心絞痛1個特點

8/5/202317急性冠脈綜合癥（ACS）1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預測因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有：年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞芮须S訪。8/5/202318急性冠脈綜合癥（ACS）8/2/202318ACS可能性危險分層評價項目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應用可卡因查體新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常8/5/202319ACS可能性危險分層評價項目高度可能中度可能低度可能病史主要8/5/2023208/2/202320心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性“沉重感”胸骨后胸部正中雙肩雙臂前臂手指頸頰頜牙齒肩胛間區(qū)運動情緒激動寒冷餐后其他形式應激隱痛性刀割樣銳痛刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點運動后疼痛由特殊的身體動作誘發(fā)性質(zhì)部位誘因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致8/5/202321心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性隱痛性刀肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。臨床表現(xiàn)8/5/202322肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運動減少/外科手術1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分8/5/202323肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評分項目評分項目評分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高118/5/202324肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；肺栓塞(PE)評價PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷8/5/202325肺栓塞(PE)評價PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失8/5/202326主動脈夾層70歲以上的男性占75％8/2/202326查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。主動脈夾層8/5/202327查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。8/5/202328自發(fā)性氣胸8/2/202328患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/5/202329患者胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/2/202329胸痛“快速通道”5個關鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。8/5/202330胸痛“快速通道”5個關鍵部分患者：8/2/202330家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，當突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內(nèi)到達醫(yī)院，有必要進行院前的容栓。胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/5/202331家庭醫(yī)生胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/2/202331急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關醫(yī)療機構(gòu)必要時通知醫(yī)療機構(gòu)準備進行心肺復蘇胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/5/202332急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)胸痛“快速通道”5個關鍵部急救車救護穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內(nèi)延遲指導入院前的治療胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/5/202333急救車救護胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/2/202333醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動力學，如果ST段變化提示患者為Q波心肌梗死，應在30分鐘內(nèi)開始容栓治療。如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素，入院時應采血監(jiān)測肌鈣蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于對患者進行危險分層評估。胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/5/202334醫(yī)院胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/2/202334小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動脈夾層、氣胸鑒別診斷：臨床特點＋重要輔助檢查檢驗四種危重癥胸痛的診斷要點胸痛“快速通道”5個關鍵部分8/5/202335小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例8/2/2023查體：左胸第4-5肋間可見巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，直徑約2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋間斷續(xù)斜行向上至脊柱左緣。診斷：帶狀皰疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出現(xiàn)皮疹）

8/5/202336查體：左胸第4-5肋間可見巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，Case1張某，男，45歲，因胸悶1小時余于2011,12,21,4:20pm入急診科。訴1小時前吃檳榔時突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續(xù)不緩解，含救心丸無效。嘔吐胃內(nèi)容物兩次。既往無特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無雜音。腹部(－)。ECG示II,III,avF導聯(lián)ST段弓背抬高心肌酶學：正常診斷：？處理：？吸氧監(jiān)護低右ASP罌粟堿UK50萬＋100萬＋50萬

8/5/202337Case1張某，男，45歲，因胸悶1小時余于2011,128/5/2023388/2/202338Case2陳某，男，67歲，因胸痛半小時余于2010,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘左右右再次加重。既往有冠心病心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg,雙肺呼吸音粗，少許細濕啰音，心界輕度左下擴大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部(－)。ECG：竇速左室肥厚勞損診斷：？處理：？硝普鈉倍他樂克嗎啡8/5/202339Case2陳某，男，67歲，因胸痛半小時余于2010,108/5/2023408/2/2023408/5/2023418/2/2023418/5/2023428/2/2023428/5/2023438/2/202343Case3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無神志喪失。既往“體健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖體型，心肺無明顯陽性體征。腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補液、654-2后疼痛緩解。因血、尿AMS正常，改診為“急性胃炎”轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經(jīng)CPR無效，死亡。B超：膽囊餐后改變，胰腺光點分布正常，肝脾正常ECG:未做診斷：？8/5/202344Case3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時入院。訴Case4李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2009.3.16.4:25pm入EICU。訴3.15下午開始出現(xiàn)胸痛，以左胸為主，伴氣促，后胸痛緩解氣促逐漸加重，不能平臥。既往有“慢支炎，肺氣腫”病史。PE:BP112/78mmHg,R38次/分，端坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，氣管右偏，左胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，左肺為甚，可聞及干濕啰音。心率144次/分，齊，心音于胸骨下段偏右最響。腹(－)。SPO256%，血氣PaO246mmHgPaCO245mmHg，胸片未拍診斷：？處理：行左側(cè)第二肋間穿刺見有高壓力氣體沖出，立即予以行閉式引流，術后心率降為103次/分，SPO296%，癥狀迅速緩解相反例子：因未能及時判斷，病人最后昏迷。8/5/202345Case4李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2009.3Case5劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1天于2010.11.21入搶救室。訴1周前因“感冒”后出現(xiàn)乏力，伴頭痛、發(fā)熱，未測體溫，自服感冒藥后熱退，但仍然乏力、納差，一直臥床。昨日中午下床小便后突起胸痛、氣促、暈倒，無神志喪失，后出現(xiàn)咳嗽，無痰中帶血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心界正常，心率112次/