危重病人管理與產(chǎn)科重癥感染課件

危重病人管理與

產(chǎn)科重癥感染湘潭市中心醫(yī)院付林危重病人管理與

產(chǎn)科重癥感染湘潭市中心醫(yī)院一、危重病人管理會診1.團隊建設(shè)2.成員素質(zhì)3.急診診斷4.危急值5.重癥治療6.特殊醫(yī)患關(guān)系7.一、危重病人管理

美國收入ICU病人400萬人/年，我國378萬人/年，美國人口為我國的1/4。我國ICU常規(guī)設(shè)床3-5%，按三甲最高要求為8%，可見仍有巨大缺口，按現(xiàn)代綜合醫(yī)院的需要，應(yīng)為20-30%。我市綜合醫(yī)院都建了ICU病房，但發(fā)展不平衡。缺綜合素質(zhì)高的學(xué)科帶頭人。重癥醫(yī)學(xué)科收治病人現(xiàn)狀美國收入ICU病人40（一）會診會診級別：高級別會診：省級、衛(wèi)生部專家。院內(nèi)會診：業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任、本科室主任、護士長、重癥醫(yī)學(xué)科主任、相關(guān)專業(yè)主任、放射科主任、臨床藥學(xué)主任等。（一）會診會診級別：（一）會診會診總結(jié)：業(yè)務(wù)院長綜合各?？茖＜乙庖姡瑢υ摷膊∮忻鞔_診斷、治療措施和預(yù)后判斷?？浦魅危?、根據(jù)會診意見實施治療方案，每小時、數(shù)小時或每天進行評估，若未達到預(yù)期效果或出現(xiàn)新問題要及時調(diào)整或修正原方案。2、根據(jù)病情變化及時向業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科長報告。（一）會診會診總結(jié)：業(yè)務(wù)院長（一）會診成立特醫(yī)特護小組：由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生、護士承擔(dān)。必須時刻掌握、記錄病人病情發(fā)展和變化，觀察治療效果。以便上級醫(yī)師及時評估、調(diào)整或修正治療方案。（一）會診成立特醫(yī)特護小組：（二）團隊建設(shè)團隊：全科醫(yī)、護人員。精英組：5人組（2名醫(yī)護、3名護士）科學(xué)、有效（二）團隊建設(shè)團隊：全科醫(yī)、（二）團隊建設(shè)團隊組成：管理者（核心人）、?？漆t(yī)師、?？谱o士、實驗室檢驗師、呼吸治療師、營養(yǎng)治療師、藥師、康復(fù)治療師組成。

制定共同的奮斗目標、團結(jié)協(xié)助、合理分工、科學(xué)培訓(xùn)考核。（二）團隊建設(shè)團隊組成：（二）團隊建設(shè)團隊實力：一位病人的搶救成功不能真正體現(xiàn)一個醫(yī)院的水平，整個團隊在任何時候都能夠達到同樣的水平才是實力，才是硬道理。（二）團隊建設(shè)團隊實力：（三）成員素質(zhì)知識：基礎(chǔ)知識、?？浦R、臨床指南、各種理論培訓(xùn)技能：ICU10大技術(shù)模擬搶救：大多數(shù)醫(yī)院缺乏。模擬搶救靠聽課是無法解決的，一定要通過模擬真實的事件反復(fù)演練才可以達到。（三）成員素質(zhì)知識：基礎(chǔ)知識（三）成員素質(zhì)職業(yè)倦?。簺]有工作熱情、玩世不恭、抱怨、個人成就感不高。主要是壓力因素造成：繁重的醫(yī)療任務(wù)、超長的工作時間以及熱情疲勞。ICU醫(yī)生和急救護士排名第一、婦產(chǎn)科醫(yī)生排第三。結(jié)果：調(diào)離崗位、改行、辭職甚至自殺解決辦法：努力提高待遇，制定個人進步目標（三）成員素質(zhì)職業(yè)倦（四）急診診斷

10-20%來急診科就診的患者是真正存在緊急問題，但必須假設(shè)每一位來急診的患者都存在緊急情況，威脅生命的問題在哪？

頭痛、高血壓

急性腦血管病胸痛急性心梗、主動脈夾層腹痛胃腸穿孔、急性胰腺炎、宮外孕（女性）降階梯診斷法（四）急診診斷1（四）急診診斷婦產(chǎn)科醫(yī)生能否借鑒呢？

產(chǎn)科發(fā)熱

膿毒癥產(chǎn)科呼吸困難肺栓塞產(chǎn)科出血休克、DIC等降階梯診斷法（四）急診診斷婦（五）危急值

項目低于此值高于此值患者檢驗值單位鉀3.06.0mmol/L鈣1.53.5mmol/L葡萄糖2.827.8mmol/L血氣分析PH≤7.000PH≥7.000

即檢即報白細胞計數(shù)2.030.0×109/L血小板計數(shù)30×109/L凝血酶原時間30秒（s）部分活化凝血活酶100秒（s）國際標準比值4.00（五）危急值項目（六）重癥治療

ICU：嚴格按照治療原則、臨床路徑、治療指南

病理產(chǎn)科：處理原發(fā)病、綜合治療、各個擊破。1、產(chǎn)科出血：首先處理產(chǎn)科問題，注意是否徹底，同時給予輸血、液體復(fù)蘇，防止休克及DIC。2、產(chǎn)科感染：首先處理產(chǎn)科問題，感染引發(fā)膿毒癥者采取降階梯治療，選擇強有力的抗生素（如泰能或美平），防止感染性休克、DIC、急性腎衰導(dǎo)致MODS.

（六）重癥治療ICU：（七）特殊醫(yī)患關(guān)系親人、同事、朋友如何處理？（七）特殊醫(yī)患關(guān)系親人、同事、朋友如何處理？小結(jié)1、會診有時效性：其解決的是疾病已經(jīng)發(fā)生并產(chǎn)生損害部分，不代表以后或?qū)?，如把一次的會診指導(dǎo)全局，那結(jié)局是可怕的！2、團隊建設(shè)是取得勝利之本。3、精英組關(guān)鍵時刻發(fā)揮作用，我市產(chǎn)科精英組為最好證明。小結(jié)1、會診有時效性：其解決的是疾病已經(jīng)發(fā)生并產(chǎn)生損害部二、產(chǎn)科重癥感染

指南制訂背景1.

流行病學(xué)2.

相關(guān)概念3.

指南的主要建議4.二、產(chǎn)科重癥感染拯救膿毒癥運動（SSC):擬通過系列活動，包括向公眾和專業(yè)人士普及和宣傳膿毒癥的相關(guān)知識，提高公眾對膿毒癥的關(guān)注度，以及編寫臨床處理指南等活動，力爭達到5年內(nèi)使嚴重膿毒癥和感染性休克的病死率至少降低25%。在近年來新出現(xiàn)的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，通過對2004及2008指南成功經(jīng)驗的總結(jié)，于2012年年初發(fā)表了指南的更新版。

（一）指南制訂背景拯救膿毒癥運動（SSC):擬通過系列活動，包括向公眾和專業(yè)人（二）流行病學(xué)

嚴重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，每年全球患病人數(shù)高達數(shù)百萬，其中至少有1/4的患者最終不治而死亡，因此，對人類的健康構(gòu)成了重大威脅。產(chǎn)科感染產(chǎn)科因素：死胎產(chǎn)科合并感染：尿路感染、肺炎、闌尾炎、急性胰腺炎等。（二）流行病學(xué)嚴重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高（三）相關(guān)概念SIRS診斷：體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白細胞計數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細胞數(shù)＞10%具有以上二項以上即可診斷為SIRS（三）相關(guān)概念SIRS診斷：（三）相關(guān)概念

膿毒癥：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)。若感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙，則為嚴重膿毒癥；

嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓（三）相關(guān)概念膿毒癥：由于微生物或其他病原體侵入人體Septicshock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障礙Severesepsis

嚴重膿毒癥Sepsis膿毒癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Bacteremia(fungemia)菌血癥SepsisSyndromeSepticshockMultipleorgandys死亡率死亡率（四）主要建議

1、復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復(fù)蘇目標。（四）主要建議（四）主要建議

2、診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進行細菌學(xué)標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）；（2）標本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時間；（3）推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷；（4）盡可能及早進行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。（四）主要建議（四）主要建議

3、抗生素治療（1）應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。

感染的預(yù)防：建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。（四）主要建議0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>360–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>360–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>360–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>360–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）10080恰當(dāng)抗生素開始治療時間與病死率MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218恰當(dāng)抗生素開始治療時間與病死率MarinH.Kollef無法確診單一病原菌或懷疑混合感染時，碳青霉烯整體敏感率高肖永紅.王進等.天津科學(xué)技術(shù)出版社.2008:24-27大腸埃希菌(n=20987)肺炎克雷伯菌(n=10533)陰溝腸桿菌(n=4157)銅綠假單胞菌(n=13720)鮑曼不動桿菌(n=7613)碳青霉烯99.599.198.864.375.3氨芐西林/舒巴坦26.344.315.6——哌拉西林/他唑巴坦81.270.263.767.541.0頭孢呋辛34.549.725.5——頭孢曲松39.252.932.9——頭孢他啶74.372.053.663.938.8頭孢哌酮/舒巴坦80.378.169.558.467.6頭孢吡肟61.373.767.964.443.0衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)2006-2007年度報告(敏感率%)無法確診單一病原菌或懷疑混合感染時，碳青霉烯整體敏感率高肖永sepsis致病菌分布趨勢（美國）0225,000150,00075,00025,000

5,0001,00015,00079818385898791939597992001

No.ofCasesofsepsis

**********************+*********************+++++++++++++++++++++Martinetal.NEJM(2003)348;1546-1554225,000150,00075,000革蘭陽性菌革蘭陰性菌真菌****************+++++++++++++++sepsis致病菌分布趨勢（美國）0225,000150,碳青霉烯的特點所有碳青霉烯類的共性是：

●廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ+、Ｇ-和厭氧菌）；●迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放；●對臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL）的水解作用高度穩(wěn)定；●對嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌耐藥；●對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見；●腸桿菌發(fā)生耐藥性選擇的危險極?。弧窠臃N反應(yīng)極??；●臨床療效很好；●安全性和耐受性很好。

碳青霉烯的特點所有碳青霉烯類的共性是：（四）主要建議

4、液體治療（1）首選晶體液進行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。（四）主要建議（四）主要建議

5、血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。

正性肌力藥：心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。（四）主要建議5（四）主要建議

6、皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。（四）主要建議（四）主要建議

7、血制品的輸注（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。（四）主要建議（四）主要建議

8、感染引起ARDS的機械通氣（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；（四）主要建議8、（四）主要建議

8、感染引起ARDS的機械通氣（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時，可進行俯臥位通氣；（8）建議床頭抬高30-45°；（9）建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；（10）建議機械通氣患者制定脫機流程，有規(guī)律的進行自主呼吸試驗評估脫機的可能；（11）反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管；（12）對于ALI患者無低灌注時，進行保守的液體輸注策略。（四）主要建議8、（四）主要建議

9、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松（1）建議膿毒癥機械通氣患者應(yīng)最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。（四）主要建議（四）主要建議

10、血糖控制（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于110-180mg/dL之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當(dāng)毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)