第七章 新生兒窒息

新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn重點

新生兒窒息的病理生理新生兒窒息的新法復蘇

定義

病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后預防

新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義

定義病因

病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后預防本質(zhì)是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。

病因分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位

產(chǎn)程中用藥不當

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素

定義病因病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后預防病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動脈導管和卵圓孔功能性關(guān)閉胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓、活性↓肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官損傷肺血管阻力↑窒息時各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內(nèi)流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內(nèi)出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重

原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓呼吸停止、心率減慢

呼吸改變肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)缺氧持續(xù)

↓幾次喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡呼吸暫停時心率和血壓的變化

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查治療預后預防

臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀

早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染宮內(nèi)窒息新生兒窒息

Apgar評分系統(tǒng)

皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）

Apgar評分法體征評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分

傳統(tǒng)窒息分度

單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預后的唯一指標，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴重疾病時。目前國內(nèi)外多數(shù)學者觀點美國兒科學會（AAP）和婦產(chǎn)科學會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準

臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

多臟器受損癥狀泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病血液系統(tǒng)→

DIC

血小板減少

消化系統(tǒng)→

應激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時間延長

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療預后預防出生前監(jiān)測胎心、胎動

羊膜鏡—羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—血氣分析

出生后

動脈血氣、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐

輔助檢查

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療

預后預防復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運

治療復蘇方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評價

A是根本，B是關(guān)鍵,E貫穿于整個復蘇過程中注意事項分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循→

循環(huán)往復，至完成復蘇→復蘇步驟和程序最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸

胸外心臟按壓

藥物治療

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷

復蘇后觀察監(jiān)護并發(fā)癥嚴重轉(zhuǎn)運NICU

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治