第四節(jié)肝硬化病人的相關(guān)護(hù)理

第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理病例

黃女士，49歲，干部。于2年前因腹脹、尿少、雙下肢浮腫在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查，診為“肝硬化、腹水”，住院20天，癥狀改善出院。此后腹脹反復(fù)發(fā)作。近5個(gè)月來又感腹脹、尿少、雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院服用活血化瘀中藥，效果欠佳。近2月來腹部進(jìn)行性膨隆，腹脹和下肢浮腫加重。近1周來有畏寒、腹部隱痛、糊狀大便（2～3次/日），食欲明顯減退，腹脹迅速加劇，并逐漸出現(xiàn)氣急。如您是該病人的責(zé)任護(hù)士，還應(yīng)從哪些方面對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？該病人病目前存在以及可能要出現(xiàn)的護(hù)理問題有哪些，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝硬化病人肝功能失代償期的身體狀況；常見并發(fā)癥；肝硬化病人的主要護(hù)理診斷及合作性問題；常用利尿藥物及用藥護(hù)理；健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)腹水形成的影響因素；側(cè)支循環(huán)形成的臨床意義。學(xué)習(xí)方法在學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系肝臟的解剖與生理知識(shí)，理解肝硬化的身心表現(xiàn)，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力。學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)概述1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷及合作性問題3護(hù)理目標(biāo)4主要內(nèi)容護(hù)理措施5護(hù)理評(píng)價(jià)6概述1概念病因概念

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。

引起肝硬化的病因很多，如膽汁淤積、循環(huán)障礙、化學(xué)毒物或藥物、營(yíng)養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂和血吸蟲病等。

我國(guó)以病毒性肝炎最為常見，國(guó)外以酒精中毒居多。本病以青壯年男性多見，男女比例約為3.6～8:1。

病因護(hù)理評(píng)估2健康史心理-社會(huì)狀況身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)

詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無輸血史。是否長(zhǎng)期大量飲酒、長(zhǎng)期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟有損害的藥物。有無慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。有無持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長(zhǎng)期或反復(fù)感染血吸蟲等病史。健康史

肝硬化起病隱匿，發(fā)展緩慢，可潛伏3～5年甚至10年以上。1．代償期

癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。癥狀常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。身體狀況

2．失代償期主要表現(xiàn)

（1）肝功能減退的表現(xiàn)（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)身體狀況（1）肝功能減退的表現(xiàn)

1）全身表現(xiàn)

一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規(guī)則發(fā)熱，夜盲及水腫等。

2）消化道癥狀

食欲減退是最常見的癥狀，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛性壞死，黃疸時(shí)可出現(xiàn)皮膚瘙癢。身體狀況黃疸（1）肝功能減退的表現(xiàn)

3）出血傾向和貧血

常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性病人常有月經(jīng)過多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進(jìn)等因素可引起不同程度的貧血。身體狀況肝硬化失代償期的皮膚紫癜（1）肝功能減退的表現(xiàn)

4）內(nèi)分泌紊亂

由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱為肝掌。肝功能減退時(shí)，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。

身體狀況蜘蛛痣肝掌（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)1）脾大

多為輕、中度增大，與長(zhǎng)期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。身體狀況（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放

①食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機(jī)械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。

②腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。

③痔靜脈擴(kuò)張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。

身體狀況門靜脈回流受阻時(shí)，側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

3）腹水

腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時(shí)病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。腹水形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與門靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關(guān)。

身體狀況腹水病人（3）肝臟體征：

早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)地稍硬。

晚期縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；一般無壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時(shí)可有壓痛與叩擊痛。

身體狀況3．并發(fā)癥

（1）上消化道出血

是本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。

（2）感染

由于抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。身體狀況3．并發(fā)癥

（3）肝性腦病

是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

（4）原發(fā)性肝癌

若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。

身體狀況3．并發(fā)癥

（5）肝腎綜合征

肝硬化合并頑固性腹水時(shí)，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。

（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

常見的有低鈉血癥，與長(zhǎng)期低鈉飲食、長(zhǎng)期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。

身體狀況1．血常規(guī)

代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。2．肝功能檢查

代償期正?；蜉p度異常，失代償期轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高。清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

輔助檢查3．腹水檢查

一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。4．影像學(xué)檢查

食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。

輔助檢查

肝硬化病人常因疾病帶來生活上的限制，影響工作或?qū)W習(xí)，易產(chǎn)生角色適應(yīng)不良；失代償期易產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁及恐懼等心理；因病程漫長(zhǎng)，療效不佳，預(yù)后不良，且長(zhǎng)期治療，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重，常使病人及家屬出現(xiàn)悲觀失望等不良情緒；家屬對(duì)病人的關(guān)心和支持不足及醫(yī)療費(fèi)用保障不足，會(huì)使病人產(chǎn)生抑郁、絕望等心理；如果對(duì)病人實(shí)施過度的保護(hù)，又可使病人產(chǎn)生依賴心理。心理-社會(huì)狀況

治療要點(diǎn)肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。首先針對(duì)病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化的新方法。護(hù)理診斷及合作性問題3

體液過多