第六節(jié) 慢性肺源性心臟病病人的相關(guān)護(hù)理完

第六節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理ChronicPulmonaryheartdisease陳建華慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病，是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力↑，肺動脈壓力↑，右心室負(fù)荷↑致右室肥大和（或）擴(kuò)張，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。一、肺心病概述流行病學(xué)(Epidemiology)

年齡多＞40歲，年齡↑→患病率↑發(fā)病率為4‰，>15歲為7‰北方>南方農(nóng)村>城市吸煙者>不吸煙者男女無差別冬、春季多見,氣候驟變?yōu)檎T因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高占住院心臟病的46%～38.5%二、病因和發(fā)病機(jī)制病因（一）支氣管、肺疾?。篊OPD占80%～90%、哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核（二）胸廓病變：畸形、胸膜增厚粘連（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（一）肺動脈高壓的形成

發(fā)病機(jī)制

1.肺血管阻力增加的功能性因素2.肺血管阻力增加的解剖性因素(1)肺血管壁彈性↓(2)肺毛細(xì)血管床↓3.慢性缺氧

繼發(fā)性RBC↑血粘稠度↑血容量↑血流阻力醛固酮↑水鈉潴留↑腎小動脈收縮腎血流量↓肺動脈壓↑（二）心臟病變和心力衰竭1．早期：肺A高壓→右心負(fù)荷↑→右心室代償性肥厚2．病情進(jìn)一步發(fā)展：肺A高壓持續(xù)→右心失代償→右心衰竭3．缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)和酸堿失衡、相對血容量增多等→左、右心室肥厚→左心衰竭缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)血液系統(tǒng)等多臟器功能損害

其他重要器官損害三、臨床表現(xiàn)

（一）肺、心功能代償期（緩解期）1．肺原發(fā)疾病的表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降2．肺氣腫體征3．肺A高壓征：肺動脈瓣第二心音P2亢進(jìn)、分裂,

出現(xiàn)收縮期雜音4．右室肥大征：三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音和劍突下心臟搏動5.頸靜脈充盈：部分病人有此癥。肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流所致6.肝界下移：膈肌下降所致（二）肺心功能失代償期（急性加重期）

1．呼吸衰竭的癥狀

(1)缺O(jiān)2癥狀:紫紺、心悸、胸悶、頭痛、乏力、煩躁、譫妄等(2)CO2潴留癥狀：頭痛、頭脹、失眠、幻覺、精神錯亂、神志恍惚(3)體征①

球結(jié)膜充血、水腫、眼球突出、瞳孔縮?、?/p>

多汗③

撲翼樣震顫

2．心力衰竭癥狀右心衰竭為主(1)癥狀心悸、氣喘、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少(2)體征紫紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫（三）、并發(fā)癥

1、肺性腦病2、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂3、心律失常4、上消化道出血5、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）6、腎功能衰竭7、休克：感染性、失血性、心源性

（一）X線檢查基礎(chǔ)疾病及肺動脈高壓征1、右下肺動脈干擴(kuò)張橫徑15mm2、右下肺動脈橫徑/氣管橫徑1.073、肺動脈段明顯突出，正位其高度3mm4、右心室增大征，心尖上凸

右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c)

四、輔助檢查1、主要條件(1)電軸右偏、QRS額面平均電軸≥+90o(2)重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V1-5呈rs型）(3)RV1+SV5＞1.05mv(4)肺性P波≥0.22mv

2、次要條件(1)右束支傳導(dǎo)阻滯(2)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓（二）心電圖檢查右房肥大目錄右室肥大V1qr目錄肺型P波

電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV，右束支傳導(dǎo)阻滯，V5R/S＜1

電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波慢性肺心病的心電圖改變（三）血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥呼衰時，PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg1.右室流出道內(nèi)徑≥30mm2.右心室內(nèi)徑≥20mm3.

右肺A內(nèi)徑≥18mm

肺A干≥20mm4.右室前壁厚度≥5mm5.左、右室內(nèi)徑比值＜26.右房增大（四）超聲心動圖檢查超聲檢查右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm（五）血液檢查血常規(guī)RBC計(jì)數(shù)及血紅蛋白↑，全血粘度及血漿粘度↑，WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞↑血清電解質(zhì)測定可低Na+、K+、Cl－、Mg++、Ca++（六）其他痰細(xì)菌學(xué)檢查指導(dǎo)選擇有效抗生素治療肺功能檢查肺活量↓時間肺活量↓最大通氣量↓殘氣量↑五、處理要點(diǎn)（一）急性加重期治療原則1．控制呼吸道感染2．保持氣道通暢，改善呼吸功能3.糾正缺O(jiān)2和CO2潴留4．治療控制呼吸、心力衰竭5.積極處理并發(fā)癥1．控制呼吸道感染(1)用廣譜抗生素或聯(lián)合(2)大劑量靜脈給藥(3)根據(jù)藥敏選擇抗生素2．保持氣道通暢(1)補(bǔ)液(2)止咳祛痰必嗽平8～16mgtid氯棕合劑10mltid(3)擴(kuò)張支氣管

3．糾正缺O(jiān)2和CO2潴留

(1)合理氧療低流量持續(xù)給O2

FiO225～30％流量1～2L/minFiO2（％）＝21＋4氧流量（L/min）

(2)應(yīng)用呼吸興奮劑指征：明顯缺O(jiān)2及CO2潴留呼吸中樞抑制

(3)氣管切開或氣管插管

指征

①

嚴(yán)重呼吸功能不全者用上述方法12h后無明顯效果②

痰液滯留，不易排出者(4)治療肺性腦病

①

脫水劑：20％甘露醇250mlivdripQd×2～3天②

腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松5～10mg＋10％G.S250mlivdripQd氫化可的松100～500mgivdripQd×3～5天③

鎮(zhèn)靜劑:興奮躁動，抽搐可用安定5～10mgim10％水合氯醛10～15ml灌腸

禁用嗎啡、度冷丁、巴比妥類藥物4．心力衰竭的治療

(1)利尿劑選緩和制劑、小劑量、短療程、間歇

(2)正性肌力藥：強(qiáng)心劑

指征①已控制感染，呼吸功能已改善，使用利尿劑仍有反復(fù)水腫的心衰者②

右心衰為主，無明顯感染者③

出現(xiàn)急性左心衰者

(3)血管擴(kuò)張劑

目的：減輕心臟前、后負(fù)荷硝普鈉50mg+5%GS500mlivdrip硝酸甘油10mg+5%GS500mlivdrip立其丁10mg+5%GS500mlivdrip

5.控制心律失常6.抗凝治療肝素50mg+5%GS250mlivdrip7．糾正酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂8．肺心病并發(fā)癥處理9.加強(qiáng)護(hù)理（二）緩解期治療1．原發(fā)性疾病的治療2．增強(qiáng)機(jī)體抵抗力(1)加強(qiáng)體育鍛煉(2)提高免疫力(3)改善肺、心功能①

呼吸肌鍛煉：呼吸操、膈肌體外起搏療法②

長期持續(xù)低流量吸O2：家庭輸O2療法(4)防治急性發(fā)作的誘發(fā)因素（三）營養(yǎng)療法

肺心病患者60%～80%營養(yǎng)不良營養(yǎng)療法目的增強(qiáng)呼吸肌力提高免疫力*熱量30kca/kg/d*其中碳水化合物

≤60%蛋白質(zhì)1.0～1.5g/kg/d六、護(hù)理診斷1、氣體交換受損----與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關(guān)2、清理呼吸道無效----與呼吸道感染、痰量增多及粘稠有關(guān)3、體液過多----與心臟負(fù)荷增加、心臟收縮力下降、心排出量減少有關(guān)4、睡眠型態(tài)紊亂----與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān)5、潛在并發(fā)癥----肺性腦病、酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂有關(guān)七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息與活動：