靜脈的輸液進展

靜脈輸液進展李洪英住院病人90％門診病人50％

幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護士用于輸液時間＞75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時間已占到住院治療時間的70％CompanyLogoCompanyLogo一、靜脈輸液的發(fā)展歷史美國輸液護士協(xié)會（IntravenousNursesSociety—INS）是目前全球輸液治療護理領域的權威2006版《輸液治療護理實踐標準》，是當今美國靜脈輸液護理教育臨床操作的標準指南；是權威性的指導書籍和具有法律效應的綱領性指南CompanyLogo

1972年，美國靜脈輸液護理協(xié)會成立（AIVN）1973年，美國輸液治療學會誕生（NITA）1987年，更名為美國靜脈輸液護理學會（I.N.S）INS的成員構成：注冊護士占93.5%，其他專業(yè)人員（醫(yī)師及藥劑師）占6.5%。靜脈輸液的發(fā)展歷史CompanyLogo

靜脈輸液的發(fā)展歷史宗旨為了通過建立標準、繼續(xù)教育、提高公眾意識和不斷研究來完善靜脈輸液護理工作職責在世界范圍內(nèi)使所有需要接受靜脈輸液治療的病人在靜脈治療與花費上得到最有效的保證護理學會

美國靜脈輸液制定標準、加強教學促進科研、監(jiān)控質(zhì)量最終目標CompanyLogo靜脈輸液的發(fā)展歷史

中華護理學會于1999年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會北京及上海護理學會2001年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會開展對外交流，引進國外新技術、新理論；更新靜脈輸液觀念，保證病人靜脈輸液安全、有效，靜脈輸液實踐活動專業(yè)化；建立靜脈輸液專業(yè)實踐標準，提高公共保護血管的安全意識我國靜脈輸液學術組織靜脈輸液專業(yè)委員會宗旨靜脈輸液專業(yè)委員會宗旨CompanyLogo專業(yè)靜療護士-從事靜脈輸液治療護理的專業(yè)護士

專業(yè)靜療護士標準注冊護士（RN）護理學學士學位(BSN)1年靜脈輸液治療經(jīng)驗（過去連續(xù)的2年中實施靜脈輸液治療和護理1600h）必須具備國家級認證的靜脈輸液注冊護士證書（CRNI)

CompanyLogo藥理學兒科學抗腫瘤治療胃腸外營養(yǎng)感染控制輸液技術與臨床應用液體與電解質(zhì)平衡質(zhì)量保證/績效提高輸血治療專業(yè)靜療護士的培養(yǎng)課程

專業(yè)靜療護士的培養(yǎng)課程CompanyLogo

二靜脈輸液治療隨著社會的進步，醫(yī)院管理體系的不斷完善，對輸液安全性的要求也日益提高

臨床搶救和治療重要而常用的手段有給藥快、療效快的優(yōu)勢，但危險也較大造成給藥差錯，甚至危及生命正確的注射治療

反之

挽救病人的生命CompanyLogo穿刺工具的評估

科室的合作與溝通

評估、護理、監(jiān)測及記錄藥物的準備、給藥和監(jiān)測；無菌操作和感染控制

確定醫(yī)囑并發(fā)癥防治涵蓋面廣導管留置及維護心理問題的護理干預護理教育（一）靜脈輸液護理臨床技能績效提高及風險管理CompanyLogo（二）靜脈輸液常見并發(fā)癥穿刺失敗滲出/外滲導管堵塞靜脈炎CompanyLogo靜脈輸液常見并發(fā)癥—穿刺失敗導致穿刺失敗的原因較多，常見于以下因素：穿刺技術不熟練，使導管尖端受損穿刺過度刺破后壁僅將針尖刺入靜脈而外套管尚在靜脈壁外至送管失敗穿刺角度過小，靜脈壁劃傷CompanyLogo靜脈輸液常見并發(fā)癥—滲出/外滲由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進入正常的血管通路滲出與外滲的區(qū)別：滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織外滲是指腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織

外滲要填寫不良事件報告單

我國醫(yī)療事故分級標準規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故—加強防范CompanyLogo滲出/外滲原因多見于導管脫出靜脈穿刺過度損傷靜脈后壁操作不當針尖刺破外套管未及時發(fā)現(xiàn)靜脈壁薄弱導致液體滲入周圍組織應注意：早期不會影響滴速，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會影響輸注，如未及時發(fā)現(xiàn)已造成不良后果CompanyLogo滲出分級見下表：外滲應該屬于標準量表中的第四級分級癥狀0無癥狀1皮膚發(fā)白：水腫范圍的最大處直徑小于1英寸（1英寸=2.54cm）；皮膚發(fā)涼；伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白；水腫范圍的最大直徑處在1~6英寸之間；皮膚發(fā)涼；伴有或不伴有疼痛3皮膚發(fā)白、半透明狀；水腫范圍的最小直徑大于6英寸；皮膚發(fā)涼；輕到中等程度的疼痛；可能有麻木感4皮膚發(fā)白、半透明狀；皮膚緊繃，有滲出；皮膚變色、有瘀傷、腫脹；水腫范圍的最小直徑大于6英寸；可凹性水腫CompanyLogo

滲出/外滲預防BCDA

局部50%硫酸鎂濕敷、冰敷

抬高肢體

選用材料柔軟的留置導管、妥善固定、及時巡視D局部封閉（生理鹽水或2%利多卡因5ml+地塞米松5mg）早期處理EECompanyLogo靜脈輸液常見并發(fā)癥—堵管

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封管操作不當導致血液返流形成阻塞—正壓連接接頭

封管后病人活動或局部肢體收縮引起靜脈壓力過高導致血液返流

高血壓病人靜脈壓力過高可引起血液返流

不同藥物混合產(chǎn)生微粒引起—輸液終端濾器432CompanyLogo

靜脈輸液常見并發(fā)癥化學性靜脈炎機械性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈炎細菌性靜脈炎靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈輸液常見并發(fā)癥拔針后靜脈炎CompanyLogo

靜脈炎的危險因素

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靜脈炎的危險因素液體和藥物滲透壓、PH值和種類，以及微粒（脂肪栓、碳微粒、纖維微粒、橡膠、塑料、玻璃微粒)病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況輸液裝置導管的規(guī)格、長度和材料、穿刺部位、留置時間穿刺者的導管置入知識和技巧：CompanyLogo靜脈炎分級-有利于進行區(qū)分、記錄、管理及追蹤

級別癥狀和體征0無癥狀1局部發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2局部疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3局部疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；條索狀物形成；可觸摸到條索狀的靜脈4局部疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；條索狀物形成；可觸摸到條索狀的物的長度＞1英寸，有膿液流出CompanyLogo外周靜脈短期留置針靜脈炎發(fā)生率的計算公式

（發(fā)生靜脈炎的例數(shù)×1000）/外周留置靜脈導管的總例數(shù)＝外周靜脈炎發(fā)生率%與輸液相關的靜脈炎：拔除輸液通道停止該部位輸液，并進行干預2級及以上的靜脈炎，不良事件報告外周短期留置針靜脈炎發(fā)生率應低于5%或更低CompanyLogo（三）靜脈輸液血管內(nèi)膜損害靜脈輸液血管內(nèi)皮細胞受損形成血栓血小板凝聚

釋放前列腺素E1\E2釋放組織胺中膜層白細胞浸潤的炎癥改變持續(xù)靜脈高壓多種因素血管壁通透性增強血管發(fā)生收縮、痙攣炎癥反應進而發(fā)生局部壞死纖維蛋白漏入毛細血管周圍間隙毛細血管滲透性增高妨礙營養(yǎng)物質(zhì)物與代謝廢物交換病變血管氧擴散減少可誘發(fā)嚴重并發(fā)癥CompanyLogo常見損害因素：藥物因素—pH值血液PH值為7.35-7.45PH<7.0為酸性,<4.1為強酸性PH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜PH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變PH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小PH>8.0使內(nèi)膜粗糙后,血栓形成可能性增加

CompanyLogo部分藥物PH值01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強力霉素鹽酸胺碘酮萬古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁5-Fu鉀鹽順鉑頭孢哌酮鈉氨茶堿青霉素速尿CompanyLogo

常用的輸液溶媒及其pH值范圍

溶媒PH值

葡萄糖注射液3.2—5.5

生理鹽水4.5—7.0

葡萄糖氯化鈉注射液3.5—5.5

甲硝唑注射液5.0—7.0

碳酸氫鈉注射液7.5—8.5

復方氯化鈉注射液4.5—7.5含Ca2+滅菌注射用水5.0—7.0乳酸鈉林格注射液6.0—7.5含Ca2+20%甘露醇4.5-6.5CompanyLogo常見損害因素：藥物因素—滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L（毫滲單位），285mOsm/L是等滲標準線滲透壓血漿滲透壓＞600mOsm/L具有高度危險，24小時內(nèi)即可造成化學性靜脈炎400-600mOsm/L為中度危險＜400mOsm/L為低度危險

滲透壓是引起靜脈炎最相關的因素--滲透壓越高，靜脈刺激越大CompanyLogo低滲溶液：<240mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖5-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿610TPN1400

藥液隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526CompanyLogo常見損害因素：感染因素主要來源于皮膚表面的微生物。通過導管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動，最終進入血管交叉感染，雙手是傳播的主要途徑操作不當污染導管，通過被污染的導管接頭腔內(nèi)感染（長期留置導管）穿刺部位污染（短期留置導管）輸液裝置污染，消毒液污染靜脈輸注液的污染腸道菌群移位是感染的重要原因CompanyLogo

治療室空氣中菌塵含量偏高-賈弘等的研究發(fā)現(xiàn)

目前醫(yī)院輸液配藥過程中空氣環(huán)境普遍不夠潔凈，很多大城市醫(yī)院空氣質(zhì)量抽查不達標的約占70％，醫(yī)院治療室空氣中浮游菌含量平時常常超過2000～4000cfu/立方米，存在較大的感染隱患。靜脈藥物配置中心（PIVAS)，CompanyLogo常見損害因素：物理因素—溫度當?shù)陀隗w溫的液體進入機體血液中，血管受到冷的刺激發(fā)生收縮，嚴重情況下發(fā)生痙攣，尤其是輸液側機體的血管收縮更為明顯，局部血流減少。藥物加溫后靜脈輸注可減少結晶性藥物及自然因素對局部血管的刺激，有效預防靜脈炎。但溫度調(diào)整應根據(jù)藥物的理化性質(zhì)及病人的感受，維持在25℃-35℃為宜

要使用專門的加溫設備靜脈輸液加熱器CompanyLogo賈弘等提出，輸液最理想的藥液溫度為34℃而現(xiàn)在全國絕大多數(shù)醫(yī)院尚不能做到這一點。特別是在冬春季節(jié)，醫(yī)院藥庫的藥液溫度普遍在10℃左右，南方廣大醫(yī)院內(nèi)普遍無暖氣，室溫也常在15℃左右。配制有機粉劑藥時既難溶解，也影響輸液藥效發(fā)揮，常出現(xiàn)年老體弱者和幼小的患者在輸液時感到心悸、發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)的現(xiàn)象CompanyLogo四、靜脈輸液血管保護策略1、評估治療方案輸液目的輸液療程輸液速度溶液的性質(zhì)藥物的PH值及滲透壓輸液環(huán)境等因素CompanyLogo采取積極的防范措施：如稀釋輸注藥物，改變PH值，以減少對靜脈刺激的危險輸注高滲溶液時應采取最大的和最合適的靜脈，應首先考慮中心靜脈在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激縮短靜脈輸注時間減少并發(fā)癥的危險CompanyLogo不同部位血管的回血量手背及前臂靜脈<95