規(guī)范化疼痛處理-杭州 2

規(guī)范化疼痛處理

GoodPainManagement北京大學臨床腫瘤學院北京腫瘤醫(yī)院劉淑俊治愈，偶然的緩解，經常的舒服，永遠的——無名氏（十六世紀）1990年和2015年的死亡原因發(fā)展中國家發(fā)達國家總計（％）1990年2015年1990年2015年1990年2015年心血管病23.135.448.952.928.739.4感染和寄生蟲33.919.44.46.97.516.5腫瘤9.513.622.328.112.314.6《WHO2000年》1999年全世界癌癥死亡>700萬人占死亡人數12%發(fā)展中國家占9%，發(fā)達國家占21%《我國2000年》

城市中癌癥死亡居首位，農村居第二位。年死亡人數>140萬。醫(yī)學模式的轉變既往現(xiàn)在模式生物醫(yī)學生物－心理－社會醫(yī)學疾病傳染病、寄生蟲腫瘤、愛滋病、心腦血管病對象疾病病人、家屬、社會腫瘤工作的四大任務腫瘤預防早期診斷綜合治療姑息治療姑息治療的定義“姑息醫(yī)學是對那些治愈性治療不反應的病人完全的主動的治療和護理，控制疼痛及有關癥狀，并對心理、社會和精神問題予以重視，其目的是為病人和家屬贏得最好的生活質量?！笔裁词前┩?？

他在日記中寫到：“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強烈，我必須不停地轉換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點。” 《死亡日記》陸幼青除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的，令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……,這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁，堅強的人變得懦弱，就連最頑強的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。 S.W.Mitchell,1872癌痛患者人數全球：500萬人我國：100萬人多數患者未能得到充分有數的治療2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會

“消除疼痛是基本人權”（PainReliefisabasichumanright)癌痛治療現(xiàn)狀1999年兩類國家的嗎啡消耗量按檔次分類國家數目嗎啡消耗量（mg/人）>＝101－9.9<1A2615*92%57.734.67.7B5232227%5.842.351.9嗎啡人均消耗量（mg/人）1999年兩類國家的不同情況發(fā)達國家17.79mg/人發(fā)展中國家0.38mg/人中國0.11mg/人全部國家4.55mg/人我國按不同人均標準應達到的嗎啡年消耗量人均標準（mg/人）嗎啡年消耗量（kg）0.11140.00.38483.61.001272.74.555790.910.0012727.317.7922641.8疼痛治療的障礙1與醫(yī)務人員有關的：*對疼痛治療重視不足。*缺乏疼痛治療相關知識（評估標準、治療方法等）。*不尊重患者對疼痛的評估。*擔心藥物成癮。*對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品處方管理嚴格有顧慮。疼痛治療的障礙2與病人有關的：*不能如實描述疼痛。*認為癌痛不可避免，不要分散醫(yī)生注意力。*認為癌痛意味病情晚期，不愿承認。*擔心藥物成癮。疼痛治療的障礙3與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門有關的：*對控制藥品管理過嚴，難以適應臨床需要。*對上級政策不能切實執(zhí)行。*藥品價格過高，患者難以承擔。GoodPainManagement規(guī)范化疼痛處理癌痛是需要處理的1癌痛處理的現(xiàn)狀：絕大多數腫瘤臨床醫(yī)生重視腫瘤治療不十分清楚癌痛規(guī)范化處理的方法對策：將“重視癌痛”列為腫瘤學的熱點問題使腫瘤醫(yī)生掌握“GPM”的基本知識不僅要治療疼痛，也要關注患者的心理因素癌痛是需要處理的2疼痛導致神經系統(tǒng)在分子、細胞、心理、社會的失衡免疫功能的下降、焦慮、抑郁、對病人的預后的不良影響……它明顯的降低患者的生活質量如：日常生活、情緒、行走能力、工作、睡眠、社交、生活樂趣癌痛是需要處理的3無痛是每個患者的基本權力最大限度地提高生活質量QualityofLifeshouldbeMaximized*軀體癥狀應該而且可以控制將病人的心理負擔降至最低Psychologicalburdenshouldbeminimized**Joransonetal.JAMA,Apr2000癌癥疼痛的分類直接由腫瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：腫瘤侵及骨骼、神經、空腔臟器、血管、淋巴及各排泄管道引起疼痛或梗阻。腫瘤相關癥狀（<10%）：腫瘤副綜合征，活動障礙致痛。腫瘤治療或診斷致痛（10-20%）：穿刺、手術致痛，放化療反應。與腫瘤或治療無關的疼痛（10%）

癌痛綜合治療金字塔神經阻斷、姑息手術與部分切除術，1－5％硬膜外和鞘內止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經皮和直腸用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988規(guī)范化疼痛處理的目標消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應）將心理負擔降至最低最大限度地提高生活質量還給癌痛患者的最基本權力－無痛規(guī)范化疼痛處理（GPM）藥物治療控制癌痛的主要手段選擇理想的藥物并正確使用，可以使90％以上的癌痛病人無痛規(guī)范化疼痛處理的內容正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因及性質準確評估疼痛的強度正確治療

根據診斷選擇抗腫瘤治療、姑息性癥狀處理、規(guī)范性藥物止痛治療根據個體化原則選擇理想的藥物按評估的疼痛強度決定起始劑量和進行劑量調整正確的使用方法保證藥物最大的療效和最小的不良反應全面提高患者的生活質量藥物治療癌痛的基本原則（一）明確診斷、疼痛原因、性質、部位、影響因素。

評估疼痛強度（NRS〕，讓病人和家屬有權參與評估。

根據疼痛強度的變化，調整治療方案。盡可能長時間的采用非介入治療。定時給藥，PRN給藥僅為常規(guī)給藥的補充。藥物治療癌痛的基本原則（二）考慮藥物對疼痛、軀體癥狀、心理、社會、精神、文化因素的影響,配合使用輔助用藥。疼痛可發(fā)生在腫瘤的發(fā)生、治療或進展各階段，故隨時要注意疼痛發(fā)生的機制和再評估。對治療的效果定期進行評估以有效的調整藥物劑量。

疼痛的評估評估原則傾聽與相信病人的主訴：醫(yī)生應教會病人及家屬對疼痛的評估方法；仔細評估疼痛；評估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉歸。評估內容（一）目前疼痛問題的詳細病史了解疼痛對患者生活質量的影響*生理方面*心理方面*精神方面*社會活動腫瘤病史評估內容（二）醫(yī)療史*同時存在的其它疾病*藥物及過敏史*濫用藥物史其它癥狀個人史及社會情況評估內容（三）體檢對其它信息的復查鑒別診斷對下一步診療的建議再評估評估方法（一）?

數字分級法：（NRS）用0—10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字

012345678910無痛劇痛標準為：0：無痛1~4：輕度痛5~6：中度痛7~10：重度痛

此方法在國際上較為通用。評估方法（二）根據主訴疼痛的程度分級法（VRS法）0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。評估方法（三）目測模擬法（VAS劃線法）：劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。

無痛劇痛

由評估者根據患者劃×的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可向體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態(tài)的半定量的疼痛程度。三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié)

控釋嗎啡滴定方案：第1天，美施康定10mg~30mgq12h次日疼痛若無/很少緩解，則依首次總量的30%~50%逐漸增加劑量。直到疼痛消失或降到2級以下。

阿片類藥物的應用

多瑞吉(芬太尼透皮貼劑)的劑量滴定：多瑞吉25g/h，同時口服即釋嗎啡10mgq4h×2次。用多瑞吉同時如疼痛無或很少緩解，仍以即釋嗎啡常規(guī)止痛。72小時后計算嗎啡72小時內總量，用該總量×1/2。加到首次多瑞吉用量上即得出第二貼應用的劑量。對已使用過強阿片類藥物的病人可用美國NCCN推薦的劑量轉換公式：多瑞吉（g/h)q12h=口服嗎啡（mg/d）×1/2在多瑞吉藥效出現(xiàn)前仍可用二次即釋嗎啡或一次控釋嗎啡。阿片類藥物的應用阿片類藥物不良反應處理(1)原則：告知患者及家屬對不良反應的防治方法判斷患者出現(xiàn)不良反應與服用止疼藥物的相關性初治患者使用阿片類藥物應自小劑量開始，通過滴定方法逐漸提高劑量同時應用阿片類藥物與預防不良反應藥物阿片類藥物不良反應處理(2)便秘：發(fā)生率在90%以上?？砂殡S阿片類藥物的應用而持續(xù)存在處理：⑴調整生活與飲食習慣⑵根據便秘程度給予緩瀉劑⑶嚴重時使用容積性瀉藥或灌腸⑷必要時換用其他類型止痛藥阿片類藥物不良反應處理(2)惡心嘔吐：多發(fā)生在用阿片類藥物第一周。可在使用阿片類藥物同時加用胃復安，氟哌啶醇，嚴重時可用恩丹西酮。嗜睡：用阿片類藥物的前數日發(fā)生?？捎貌瑁Х?，聽音樂，談有趣話題來調節(jié)。必要時可用咖啡因治療。尿潴留：少見?？捎梦锢戆茨?，沖洗誘導法。嚴重時導尿，換用其它藥物。嗎啡類藥物戒斷癥狀的預防戒斷癥狀多為醫(yī)源性。當患者突然仃用阿片類藥物或從口服嗎啡換用多瑞吉治療時，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、出汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉等癥狀稱戒斷癥狀。

預防方法：如從嗎啡換用多瑞吉治療，則需在服用多瑞吉時以嗎啡原用劑量同時使用6~12小肘，再停用嗎啡如需減少或仃用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%。二天后再減少25%，直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可仃藥

阿片類藥物引起呼吸抑制的處理：納洛酮0.4mg溶于生理鹽水10ml中，每兩分鐘靜脈推注0.5ml；或將納洛酮0.8mg加入生理鹽水250ml中靜脈點滴；一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，則減少或仃用納洛酮，以防納洛酮對抗藥物止痛作用而致的突發(fā)疼痛危象。

為何不宜使用杜冷丁治療慢性癌痛？作用時間短(2.5－3.5h)。鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡等效劑量的1/8－

1/10。副作用大。代謝產物去甲杜冷丁半衰期為13~18小時，腎衰者可達34小時。體內蓄積引起神經毒性如寒戰(zhàn)、抽搐、肌陣攣和癲癇樣發(fā)作等。依從性差。反復肌注增加病人痛苦及對醫(yī)務人員的依賴性。成癮性大。

阿片類藥物臨床應用注意事項：出現(xiàn)中度以上疼痛應早期應用，用足劑量，經常根據疼痛強度調整劑量。應用阿片類藥物同時對藥物副作用應采取預防措施。疼痛加劇時要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數。應用阿片類藥物治療時應有疼痛強度及劑量滴定的記錄。嗎啡控釋劑不宜捻碎使用。

輔助用藥

輔助用藥可用于癌痛治療的任何一個階段。另外它還可針對特殊疼痛產生獨特的效果。但該類藥物除皮質醇類外起效均晚，一般約二周后生效。一旦用藥勿輕易放棄。輔助用藥簡表1

藥物常用劑量(mg)途徑適應癥主要副作用皮質醇類體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松16~36/天靜脈沖擊腦轉移水腫，高血壓，易感染，興脊髓壓痛奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛內臟牽扼痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經損傷撕頭昏，困倦，視力模糊

裂痛，放電樣痛復視，平衡障礙，脊髓燒灼痛，化療外溢抑制，肝損害，皮疹