靜脈藥物配置

靜脈藥物配置服務(wù)工作及其進展

(PharmacyIntravenousAdmixtureService)

PIVAS

把靜脈藥物配置從分散在各病房轉(zhuǎn)為在具有潔凈條件的配置中心集中管理,配置。*符合國際標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境*受過培訓(xùn)的藥劑人員，嚴格的操作程序*為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體的機構(gòu)靜脈藥物配置中心定義靜脈輸液治療

IntravenousTherapy

具有見效快、生物利用度高、藥物輸入速度和量可控的優(yōu)點。是最常見最普遍的臨床治療手斷之一。我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達80％以上，高出國外發(fā)達國家20－30％。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高的一種方式，因為一旦發(fā)生問題，其損失是無法挽回的。

靜脈輸液中加入藥物在靜脈輸液中加入藥物，是很常見的，在中國尤其普遍。英國：45%澳大利亞：63%美國：76%中國：90%+

一直以來，輸液的配置均是由護士在病區(qū)治療室無凈化的環(huán)境中進行的

為什么要建立PIVAS

輸液生產(chǎn)–

GMP。（百級潔凈環(huán)境、全過程嚴格、規(guī)范的管理和質(zhì)量控制。）輸液流通(儲存)–

GSP。（藥品的購進、儲運和銷售等環(huán)節(jié)實行嚴格、規(guī)范的質(zhì)量管理）輸液配置——？輸注方式：全開放半開放全封閉靜脈輸液方式的發(fā)展

ChangesofIVSystem

全封閉系統(tǒng)（90年代）半開放系統(tǒng)

（80年代）全開放系統(tǒng)（70年代前）

第一代輸液系統(tǒng)

第二代輸液系統(tǒng)

第三代輸液系統(tǒng)廣口瓶玻璃瓶

進氣管路軟袋為什么要建立PIVAS有利于防止污染有利于職業(yè)防護有利于減少浪費有利于合理用藥一、有利于防止污染傳統(tǒng)靜脈輸液配置院內(nèi)藥物配置的地點——病房治療室。暴露在非潔凈環(huán)境中，難以避免活性微生物,熱原及微粒的污染，輸液反應(yīng)多見。（醫(yī)院診室的空氣中含有大量的致病菌，門急診的病菌分離率為：金黃色葡萄球菌67%、表皮葡萄球菌5.5%.。手術(shù)室細菌合格率為35.48%，病區(qū)細菌合格率為27.16%。）曾有報道，治療室內(nèi)的空氣在工作狀態(tài)下為1227.89cfu/m3，遠高于院內(nèi)感染控制規(guī)定的500cfu/m3。因此，這是造成輸液反應(yīng)的一個主要潛在影響因素。靜脈輸液的微生物污染不可能被肉眼檢測出，甚至在嚴重污染的情況下！大腸桿菌-每瓶的存在數(shù)量PIVAS潔凈環(huán)境基本要求符合一定潔凈度操作面100級環(huán)境1萬級控制空氣流通保持空氣流通一致性避免空氣紊流及反流現(xiàn)象保證一定換氣量按不同要求保證一定的氣壓差國際現(xiàn)行標準的設(shè)計要求AS2386.1二、有利于職業(yè)防護PIVA的另外一個非常重要的作用就是職業(yè)暴露防護，由于現(xiàn)在很多藥物，如化療藥物、抗病毒藥物、免疫抑制劑等不僅對病人而且對正常的人體都有傷害。傳統(tǒng)的配置方式下這些藥物的配置均是在沒有有效防護的普通治療室內(nèi)進行的。國內(nèi)護士化療防護現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查單位:國內(nèi)167醫(yī)院化療藥集中配置的醫(yī)院只占4.8%只有38%的醫(yī)院有化療防護設(shè)施(63家)在使用防護設(shè)備的醫(yī)院中,只有13%的醫(yī)院使用了符合防護要求的設(shè)備(8家)化療操作中帶手套的占81%,而正確帶手套符合防護要求的僅占9.6%(16家)62%的醫(yī)院護士操作時沒有穿隔離衣毛秀英等,中華護理雜志,2002,11,p.809-812藥物的氣霧：藥物的氣霧：藥物的氣霧：不正確操作腫瘤藥物準備區(qū)的空氣檢測---對芝加哥地區(qū)三個藥物準備區(qū)進行空氣抽樣調(diào)查“檢測結(jié)果顯示，經(jīng)過320小時的監(jiān)控，檢測出空氣當中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，80小時后有環(huán)磷酰胺370ng/m3”**NealAD,WaddenRA,ChiouWLAmJHospPharm1983,40:597-601在使用細胞毒性藥物的護士尿樣中發(fā)現(xiàn)藥物代謝物“7位正在稀釋和給予細胞毒性藥物的護士尿樣中檢測出該種藥物的代謝物---沙門菌/微粒體檢測法”**FalckK,GrohnP,SorsaM,Vianioal.Lancet1979;1:1250-1251CytotoxicDrugcleanroomAS2639生物安全柜三、有利于減少浪費，節(jié)約成本

靜脈藥物集中配制前后藥品浪費變化

國外相關(guān)資料顯示輸液浪費率約為8%*

公立醫(yī)院建立配置中心后,賬物相符率達

99.46%如每年輸液費用400萬人民幣,則每年節(jié)省費用達:400萬×(8-0.54)%=29.8萬人民幣*Strategiesforreducingi.v.drugwasteandcopingwithincreasedworkload.-HospPharm1987Sep;22(9):p871-6減少病房藥品的浪費藥品集中管理儲存，防止“順手牽羊”和藥品過期失效。

——以山東齊魯醫(yī)院為例，集中配置前輸液浪費率為14.01%，集中配置后輸液浪費率為6.46%，一年可減少浪費約45萬元集中沖配，“藥品共享”如胰島素，小兒用藥等節(jié)省注射器等耗材，降低成本節(jié)約藥品減少藥品的浪費調(diào)研上海第六人民醫(yī)院肺內(nèi)科，對比開展配置中心前后輸液的浪費情況調(diào)查病例數(shù)開展配置前：34例開展配置后：39例定義實際用藥量：是指病人在住院期間實際用掉的輸液量記帳用藥量：是指病人在住院期間需付費的輸液量病人損失量：是指病人付費了，但由于各種原因未能實際用到病人身上的輸液量醫(yī)院損失量：是指由于各種原因?qū)嶋H已經(jīng)損耗掉了，但不能記到病人帳上的輸液量減少藥品的浪費有利于藥品管理以前將藥品發(fā)給各病區(qū)，藥品管理存在漏洞，藥品過期失效造成浪費情況時有發(fā)生。病人醫(yī)囑取消后照常記帳、發(fā)藥，甚至病人出院后還有藥品發(fā)出，造成病人不合理藥費負擔情況時有發(fā)生?；蛘卟∪艘呀?jīng)用了藥，沒有及時記帳，造成醫(yī)藥損失的情況也常有發(fā)生。而在配置中心，這種情況完全杜絕了。另外，由于集中沖配，“藥品共享”還可額外節(jié)約藥品，以2005年3月份為例，節(jié)約藥品達9000多元。耗材的節(jié)約更是可觀，以往腫瘤中心6個科一個月消耗一次性注射器約8000支，現(xiàn)配置中心一個月消耗一次性注射器僅約2500支，節(jié)約220％。我院配置中心節(jié)約藥品情況將護士還給病人在以“病人為中心”醫(yī)療理念推動下，將不應(yīng)由護士承擔的藥物配置工作歸還給理應(yīng)承擔此責的藥學(xué)專業(yè)人員，從而推動與加強整體護理工作節(jié)省人力：據(jù)我院配置中心統(tǒng)計，以前需15個護士每人2.5小時的配藥工作，現(xiàn)在只需6個護士4個小時即可完成，節(jié)省時間達36％。有利于合理用藥護士由于無藥學(xué)背景，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理問題，往往機械執(zhí)行醫(yī)囑。PIVAS由藥師審核處方，使不合理用藥阻止于事前，而非事后補救。加強了藥學(xué)人員與臨床聯(lián)系，促進了臨床藥學(xué)發(fā)展。藥師下臨床與醫(yī)生一起討論協(xié)定處方，甚至可進而制定用藥指南。我院配制中心的藥師每周一次參加腫瘤中心的臨床查房和病例討論。自實行全院配置以來，不合理處方從3.7%降到0.39%術(shù)前不合理預(yù)防用藥從10.2%降到零庫存資金節(jié)約33.3%藥品損耗配置前為8.2%，配置后為0.34%，下降了7.86%《中國醫(yī)院管理》2003.4.47-48,“靜脈藥物配置方式改革探索”上海市第六人民醫(yī)院的研究報告4、不合理處方監(jiān)測

處方：0.9%生理鹽水250mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

病房有報告病人用后紅腫熱痛，產(chǎn)生脈管炎，并拒絕用藥。藥師查閱有關(guān)資料，認為藥物濃度過大，易產(chǎn)生刺激。建議改為

0.9%生理鹽水500mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

并放慢滴速，病人沒有出現(xiàn)上述癥狀。對不合理處方的干預(yù)

葡萄糖氯化鈉500mlivgtt

參麥40ml

氯化鉀15ml

藥師審核認為：參麥的成份為紅參、麥冬，含有皂甙，不宜與其他藥物放于同一瓶輸液內(nèi)混合。同時也不宜用含電解質(zhì)的溶媒稀釋。建議改為：５％葡萄糖500mlivgtt

參麥40ml對不合理處方的干預(yù)5%葡萄糖250mlivgtt鴉膽子油乳30ml

藥師審核認為：鴉膽子油乳須加生理鹽水稀釋后立即使用，用5%葡萄糖稀釋，放置一段時間后，會出現(xiàn)分層現(xiàn)象，建議改為：

0.9%生理鹽水250mlivgtt鴉膽子油乳30ml對不合理處方的干預(yù)0.9%生理鹽水250mliv

gtt

易善復(fù)10ml

藥師審核認為：易善復(fù)嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如：5%/10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他輸液配制，混合液pH值不得低于7.5。建議改為：

5%葡萄糖250mlivgtt易善復(fù)10ml對不合理處方的干預(yù)5％葡萄糖注射液500mlivgtt青霉素G560萬u藥師審核認為：青霉素G在酸性條件下易分解，降效并使過敏等不良反應(yīng)增加。建議改為：

0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt

青霉素G560萬u對不合理處方的干預(yù)2004年新的無菌配置指南

－ASHP與Baxter聯(lián)合發(fā)布?

<797>章節(jié)設(shè)定了進行無菌藥物配置需要符合的程序和標準，該標準是一項強制性標準，所有進行無菌藥物配置的場所均需達到相關(guān)要求。FDA、各州藥監(jiān)局和各醫(yī)療驗證機構(gòu)都將根據(jù)該標準進行檢查及驗證；?

該標準主要是為了預(yù)防病人受到微生物污染、內(nèi)毒素及給藥錯誤的傷害；

?

醫(yī)療機構(gòu)在購買醫(yī)療保險時，保險公司將根據(jù)該機構(gòu)進行無菌配置的危險等級進行收費，并有可能對該機構(gòu)是否達到藥典新標準作為購買的標準之一，如不能達到該標準將難于獲得醫(yī)保；無菌配置指南

－ASHP與Baxter聯(lián)合發(fā)布?

律師已經(jīng)成功的將美國藥典作為法庭訴訟中的證據(jù)。這意味著，如果在相關(guān)的醫(yī)療糾紛中，如該醫(yī)療機構(gòu)達不到相關(guān)的標準將有可能敗訴；

?

藥劑師可以通過分散配置集中化（中心藥房相對于衛(wèi)星藥房）及根據(jù)危險等級條件重新評估配置需求。集中化的配置意味著降低配置成本（人力，設(shè)備投入等）及中、高危等級水平（應(yīng)排除或縮小分散式配置）

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立TPN和腫瘤化療藥物等靜脈液體配置中心（室），實行集中配置和供應(yīng)《醫(yī)療機構(gòu)藥品管理暫行規(guī)定》第28條職業(yè)暴露必須避免!自動審方軟件系統(tǒng)目前國內(nèi)合理用藥監(jiān)測軟件比較成熟的有四川美康公司的“PASS”合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)和上海大通公司的“藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)”。在輸液配伍的審查方面，美康與百特公司合作建有專門的“注射劑體外配伍審查（PASS.