門靜脈高壓相關(guān)護理講課

門靜脈高壓癥病人的護理

Portalhypertension

1解剖與生理概要門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。門靜脈主干→左、右兩支→肝竇（毛細血管網(wǎng)）→中央靜脈→肝靜脈→下腔靜脈肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。23肝臟的血供特點門靜脈系統(tǒng)肝動脈系統(tǒng)血流量供氧75%50%25%50%交通支4門靜脈

PortalVein,PV腸系膜上靜脈

SuperiorMesentericVein,SMV脾靜脈(SV)

SplenicVein,SV腸系膜下靜脈

InferiorMesentericVein,IMV門靜脈系統(tǒng)5沒有瓣膜兩端為兩個毛細血管網(wǎng)門、腔靜脈系統(tǒng)之間多處吻合支門靜脈系統(tǒng)特點胃底、食道下段交通支前腹壁交通支肛管、直腸下段交通支腹膜后交通支(Retzius靜脈叢)

6食管胃底下段交通支腹膜后交通支前腹壁交通支肛管直腸下段交通支7定義肝臟及其有關(guān)血管和膽道疾患所引起的綜合征。通過肝臟的門靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門脈系壓力增高。正常門靜脈壓約0.65---1.3kPa(5--10cmH2O)，較下腔靜脈壓高。當門靜脈壓高于下腔靜脈壓0.65KPa（5mmHg)以上，或門靜脈壓≥2.94KPa(22mmHg)時，提示存在門靜脈高壓癥。8①先天性畸形②新生兒臍靜脈炎③門靜脈主干血栓形成①竇前阻塞-血吸蟲病性肝纖維化②竇后阻塞-肝炎后肝硬化（最多見＞95%）①Budd-Chiari（布-加）綜合癥②縮窄性心包炎③嚴重右心衰竭肝內(nèi)型肝前型肝后型分類⒈門靜脈高壓癥分型：9123交通支擴張脾腫大、脾功能亢進腹水⒉門脈高壓癥形成后，可以發(fā)生下列病理變化：病理生理10脾腫大病理生理11交通支開放病理生理12腹水病理生理13臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進：大者可達盆腔。早期，脾軟可活動；晚期，脾質(zhì)地變硬，與周圍粘連。脾功能亢進：WBC減少。PLT減少。貧血。臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障礙，血小板減少）病人耐受能力差，特別是肝臟耐受能力差。易出現(xiàn)肝功能衰竭，死亡。反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)腹水：1/3病人存在腹水。嘔血后常引起或加劇腹水形成。頑固性腹水。特別說明：血吸蟲病性肝硬化：脾大脾亢為主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚顯著。體征（1）脾大；（2）黃疸；（3）腹水；（4）慢性肝病體征如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等；（5）前腹壁靜脈曲張；（6）肝觸診；17門靜脈高壓癥的診斷實驗室檢查：血細胞減少，以白細胞、血小板減少為明顯。肝功能損害：白蛋白降低而球蛋白升高，白/球比倒置。轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，凝血酶原時間延長。18門靜脈高壓癥的診斷

食道吞鋇bariumswallow鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時，呈蚯蚓狀或串珠樣改變。19門靜脈高壓癥的診斷內(nèi)鏡

Endoscopy

靜脈曲張varicesofesophagus靜脈曲張出血varicealbleedingB超:肝硬變、脾腫大、腹水。CT:價值同B超。MRI：血管成像優(yōu)越，評估血流情況。血管造影：1.了解血管的形態(tài)學(xué)變化。2.必要時可測定壓力。20處理原則

內(nèi)科治療為主外科治療并發(fā)癥制止急性出血解除/改善脾腫大，脾功能亢進治療頑固性腹水21治療對于有食管胃底靜脈曲張但無出血患者，傾向不做“預(yù)防性手術(shù)”，重點應(yīng)放在護肝治療方面。非手術(shù)治療：對于黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損（C級）的病人大出血，如果外科手術(shù)，死亡率極高，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。上消大出血原因不明時，積極搶救，同時進行必要檢查。作為術(shù)前準備。非手術(shù)治療（1）輸血：嚴密檢測生命體征。注射血管加壓素：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門脈回流血量，降低門脈壓，使局部血栓形成。生長抑素：（首選）選擇性的減少內(nèi)臟血流量，尤其是門靜脈血流量。非手術(shù)治療（2）三腔二囊管壓迫止血：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，以達到止血目的。三腔：一腔通圓形氣囊，150－200ml，壓迫胃底；二腔通柱形氣囊，100－150ml，壓迫食管下段；三腔通胃腔，抽吸、沖洗、注藥等。非手術(shù)治療（3）經(jīng)纖維內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。（再出血）經(jīng)內(nèi)經(jīng)食管曲張靜脈套扎術(shù)。（再出血）經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血。手術(shù)治療無黃疸和明顯腹水的病人（肝功能A、B級）發(fā)生大出血，應(yīng)爭取即時手術(shù)?；蚪?jīng)非手術(shù)治療24－48小時無效者即時手術(shù)。手術(shù)類型：分流手術(shù)：通過各種不同的分流手術(shù)，降低門靜脈壓力。斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈的反常血流，達到止血的目。包括：（1）冠狀靜脈：胃支、食管支、高位食管支、異位高位食管支。。（2）胃短靜脈（3）胃后靜脈（4）左膈下靜脈門靜脈高壓癥的治療斷流手術(shù)：關(guān)鍵—離斷的徹底性優(yōu)點—維持門靜脈血的向肝灌注；

—肝性腦病發(fā)生率低；

—損傷相對?。弧中g(shù)較簡便，易于推廣。缺點—術(shù)后再出血率略高于分流手術(shù)27門靜脈高壓癥的治療

分流手術(shù)—血管吻合，壓力高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈。方式—門腔靜脈分流術(shù)

—腸系膜上靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)—腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)—脾腎靜脈端側(cè)分流術(shù)—脾腔分流術(shù)—遠端脾腎靜脈分流術(shù)

28293031門靜脈高壓癥的治療分流手術(shù)：關(guān)鍵—吻合口通暢、大小。優(yōu)點—減壓效果好；—術(shù)后再出血率略低于斷流手術(shù)。缺點—不能維持門靜脈血的向肝灌注；

—肝性腦病發(fā)生率高；

—損傷相對大，手術(shù)較復(fù)雜；—吻合口血栓形成，分流失敗。

32、是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進腹水吸收的目的。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——原理、結(jié)構(gòu)33經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——原理、結(jié)構(gòu)Hepaticvein肝靜脈

Shunt分流器

Portalvein門靜脈Liver肝臟Spleen脾臟選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入球囊擴張導(dǎo)管，將通道擴張至8～10mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。34經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——效果經(jīng)過4～7天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水減輕或消失，內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張大為減輕或消失。效果35適應(yīng)癥

食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者；雖經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳，一般情況及Child分級又難以接受外科治療者中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者；門脈高壓所致的頑固性腹水；肝硬化并發(fā)腎功能不良者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——適應(yīng)癥及擴展適應(yīng)證擴展不必考慮有無硬化治療的病史；難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效；等待肝移植期間；小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功能亢進。36門靜脈高壓癥的治療

表1Child肝功能分級（1964）A

BC輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素（mg/dL）<2.02.0-3.0>3.0血漿清蛋白（g/dL）>3.53.0-3.5<3.0腹水無易控制難控制神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無輕重(昏迷)營養(yǎng)狀況

優(yōu)良差（消瘦）37禁忌癥嚴重的門脈狹窄、阻塞性病變；中、重度肝功能異常及肝性腦病前兆；心肺功能不全；凝血機制障礙；嚴重肝功能障礙；感染及敗血癥，尤其是膽系感染者；肝內(nèi)大血管周圍的腫瘤。

并無絕對禁忌證經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——禁忌癥38經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟39病例介紹-護理病程5/8：在局麻下行“Tipss術(shù)”，導(dǎo)入10F鞘管至下腔靜脈入造影，多次穿刺門脈分支未穿刺成功，予結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予一級護理、心電監(jiān)護、吸氧、保肝、制酸、防止肝昏迷、輸血補液等治療。13/8：再次在局麻下行“Tipss術(shù)”，置入覆膜支架（8*80mm)，準確釋放。術(shù)前門脈壓42厘米水柱，術(shù)后門脈壓降至27厘米水柱。術(shù)后予給予一級護理、心電監(jiān)護、吸氧、保肝、制酸、防止肝昏迷、抗凝、輸血補液等治療。56GORDON的功能性健康型態(tài)評估健康感知---健康管理形態(tài)：健康感知良好，能及時就診。營養(yǎng)---代謝型態(tài)：營養(yǎng)較差，食欲正常，白蛋白25.2g/L,血紅蛋白78.0g/L?；顒?--運動型態(tài)：臥床休息，生活全部自理。睡眠---休息型態(tài):睡眠欠佳。認知---感知型態(tài)：認知良好，感知覺正常。排泄型態(tài)：小便7-8次／白天，夜間5-6次，色淡黃澄清。使用杜密克促進排便。自我感知---自我概念型態(tài):自我感知正常。角色---關(guān)系型態(tài)：家庭關(guān)系和睦，能及時得到照顧。性---生殖型態(tài):已婚已育，婚姻狀況良好。應(yīng)付---應(yīng)激型態(tài)：情緒穩(wěn)定，能配合治療。價值信仰形態(tài)：無宗教信仰。57護理計劃29/7P1：體液過多：腹水：與低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低及醛固酮的分泌有增加有關(guān)。主要表現(xiàn)為腹部膨隆，尿量少。I1：2天內(nèi)患者能了解腹水產(chǎn)生的原因，并能掌握預(yù)防和減少腹水產(chǎn)生的方法。護理措施：

（1）注意休息

盡量取半臥位，可抬高患肢減輕水腫，利于呼吸。

（2）

限制液體和鈉的攝入

每日鈉攝入量限制在500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g）內(nèi)，進液量約為1000ml。少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。

（3）測量腹圍和體重

每天測腹圍一次，每周測體重一次。標記腹圍測量部位，每次在同一時間、同一體位和同一部位測量。

（4）按醫(yī)囑使用利尿劑

如氨苯喋啶，同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。。（5）提高血漿膠體滲透壓

：每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白，對改善機體一般情況，恢復(fù)肝功能，提高血漿滲透壓，促進腹水的消退等有幫助。O1:2天內(nèi)患者能了解腹水產(chǎn)生的原因，并能掌握預(yù)防和減少腹水產(chǎn)生的方法。58護理計劃29/7P2：有感染的危險：與全血細胞減少，機體免疫力低下有關(guān)。I2：1天后患者能知道增加感染的因素，并采取預(yù)防措施。護理措施：

1.加強病情觀察，了解相關(guān)檢驗結(jié)果，定時測體溫，同時注意呼吸、脈搏和血壓的變化。

2.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，多飲水，補充營養(yǎng)和水分。

3.注意皮膚和口腔護理，及時更換衣褲，適當休息，促進患者舒適。

4.保持病室整潔，定期開窗通風，減少人員的探視。保證足夠的休息，避免勞累。

5.加強基礎(chǔ)護理和生活護理，注意保暖，避免受涼、感冒。必要時遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。O2:1天后患者能知道增加感染的因素，并配合采取預(yù)防措施。59護理計劃29/7P3:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)I3：患者1天內(nèi)能掌握合理飲食對疾病治療的重要性。護理措施：

（1）加強營養(yǎng)調(diào)理

肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴重受損者，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。

（2）糾正貧血、改善凝血功能

貧血嚴重或凝血機能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能。血漿白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。

（3）保護肝臟

遵醫(yī)囑給予天晴甘美、雙益健等保肝藥物，避免使用有損肝臟的藥物。O3：患者1天內(nèi)能掌握合理飲食對疾病治療的重要性。60護理計劃:13/8P4：潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、肝性腦病。I4：住院期間患者未發(fā)生術(shù)后出血、肝性腦病等并發(fā)癥護理措施：1.病情觀察：觀察患者生命體征，注意觀察有無肝昏迷征象，如行為改變、嗜睡、譫妄、神志淡漠、撲翼樣震顫、肝性口臭、思維遲鈍、語無倫次等表現(xiàn)，有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、頭暈、皮膚黏膜有無出血，皮下有無血腫，主要觀察大便顏色、性質(zhì)，觀察腹圍變化。發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，及時處理。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣飲食，限制蛋白攝入。3.減少氨的產(chǎn)生和吸收：保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑或灌腸處理，禁用肥皂水灌腸。促進氨自腸內(nèi)排出。4.定期查血常規(guī)、肝功能、血氨的變化。并遵囑給予保肝、止血藥物。61出院指導(dǎo)1．向病人詳解疾病的原因及相關(guān)知識，指導(dǎo)病人及家屬認識門靜脈高壓的癥狀及嚴重程度。2．向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動。

3.飲食護理：進食高熱量、高維生素、低脂、低糖食物，控制總的熱卡，限制蛋白質(zhì)的攝入（少于20g/d)，有腹腔積液病人限制水，鈉的攝入。禁煙、酒，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。飲食有規(guī)律，少量多餐。4