胸部損傷相關(guān)護(hù)理

胸部損傷護(hù)理胸外科第一節(jié)概述Thoracictrauma胸部應(yīng)用解剖與生理概要胸廓的構(gòu)成肋間神經(jīng)、血管走行胸膜腔及胸膜腔負(fù)壓的意義體循環(huán)和肺循環(huán)胸廓的構(gòu)成（肋、胸骨、胸椎和他們之間的骨連接）胸骨角肋間神經(jīng)、血管走行伴隨肋溝走行胸膜腔

兩層胸膜分別覆蓋肺表面及襯附于胸腔內(nèi)面，前者稱為臟層胸膜，后者稱為壁層胸膜。兩層胸膜間形成一個(gè)潛在的、密閉的腔隙稱胸膜腔。正常情況下，胸膜腔內(nèi)有少量漿液存在起潤(rùn)滑作用，減少兩層胸膜之間的摩擦。胸膜腔負(fù)壓意義

密閉、潛在、負(fù)壓（-10～-8cmH2O）保持肺的擴(kuò)張膨脹促使靜脈血液向心回流促使淋巴液循環(huán)保持生理性肺循環(huán)保持氣體交換作用體循環(huán)、肺循環(huán)肺循環(huán)

壓力低，肺邊緣血管損傷，出血多能自動(dòng)停止（右心室—肺動(dòng)脈干—左、右肺動(dòng)脈及其分支—肺泡毛細(xì)血管—肺靜脈—左心房）

體循環(huán)壓力高，出血量大，難自行停止（左心室—主動(dòng)脈—各級(jí)動(dòng)脈分支—毛細(xì)血管—各級(jí)靜脈—右心房）分類閉合傷（BluntTrauma）

平時(shí)多見(jiàn)，車禍、墜落的撞擊、擠壓引起，戰(zhàn)時(shí)以暴震傷多見(jiàn)開(kāi)放傷（OpenTrauma）

平時(shí)以刀等銳器刺傷多見(jiàn)戰(zhàn)時(shí)以火器傷多見(jiàn)穿透?jìng)?PenetratingTrauma)非穿透?jìng)?Non-penetrating

Trauma)第二節(jié)肋骨骨折RibFracture一、致傷原因直接暴力間接暴力

直接暴力間接暴力肋骨骨折好發(fā)部位：第4~7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。第1~3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，不易發(fā)生骨折。一旦骨折說(shuō)明致傷暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經(jīng)損傷。第8~10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11~12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。若發(fā)生骨折，應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。二、臨床分類單純性肋骨骨折(SimpleRibFractures）相鄰多根多處肋骨骨折、連枷胸(FlailChest）

一根肋骨有兩處或兩處以上的肋骨骨折稱為多處肋骨骨折。3根以上相鄰的肋骨發(fā)生多處骨折（即多根多處肋骨骨折），將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化形成浮動(dòng)肋骨，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱為連枷胸。連枷胸分類三、病理生理單純肋骨骨折：

疼痛→不敢咳嗽、深呼吸→肺不張、肺炎多根多處肋骨骨折:反常呼吸運(yùn)動(dòng)(Paradoxicalmotion)縱隔擺動(dòng)(Mediastinalswing)肺挫傷(LungContusion)肺挫傷四、臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀及體征單純肋骨骨折

癥狀：受傷史、疼痛體征：局部壓痛、直接壓痛和間接壓痛、骨擦音連枷胸反常呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸困難；紫紺以及血壓下降、休克。（二）X線檢查最可靠的方法，可作出明確診斷注意：

肋骨與肋軟骨交界處骨折不顯影嚴(yán)重創(chuàng)傷要根據(jù)病情作此檢查（三）血?dú)夥治?/p>

對(duì)重危傷員的診斷和治療有重要參考價(jià)值五、治療1、止痛

包括藥物止痛、肋間神經(jīng)封閉等2、保持呼吸道通暢鼓勵(lì)幫助排痰(指壓胸骨切跡上方氣管)，必要時(shí)吸痰，氣插、氣切。輔助排痰藥物（氨溴索）3、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物4、糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)

肺挫傷的治療原則1、及時(shí)處理合并傷2、保持呼吸道通暢3、氧氣吸入4、限制晶體液過(guò)量輸入5、給予腎上腺皮質(zhì)激素6、低氧血癥使用機(jī)械通氣支持(1)連

枷

胸

包

扎

固

定(2)肋

骨

牽

引

示

意

圖(3)手

術(shù)

固

定

方

法(4)胸壁固定板牽引固定法(5)呼吸機(jī)內(nèi)固定法雙側(cè)反常呼吸嚴(yán)重肺挫傷合并呼吸衰竭第三節(jié)

創(chuàng)傷性氣胸TraumaticPneumothorax定義：凡是因外傷導(dǎo)致肺、食管、支氣管破裂或胸壁穿透?jìng)?，使空氣進(jìn)入胸膜腔稱為創(chuàng)傷性氣胸。發(fā)生率：穿透性胸外傷100％閉合性胸部創(chuàng)傷15－50％閉合性氣胸（ClosedPneumothorax)

張力性氣胸（TensionPneumothorax）

開(kāi)放性氣胸（OpenPneumothorax）

分類（根據(jù)氣胸的病理生理）一、閉合性氣胸ClosedPneumothorax

1、概念：氣體進(jìn)入胸膜腔，傷口或傷道已閉，胸膜腔不直接同外界相通2、病理生理：

傷側(cè)肺萎陷，使肺呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比例失衡。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加可引起縱隔向健側(cè)移位。

3、臨床表現(xiàn)：癥狀：疼痛、呼吸改變

體征：肋間隙變寬，氣管偏向?qū)?cè)，扣診鼓音，呼吸音減弱或消失4、診斷：根據(jù)病史體征初步診斷，X線檢查確診X線胸片顯示：

胸腔外1/3積氣-肺壓縮50％胸腔上部或中、下部1/2積氣-肺壓縮75％4、治療

急救原則：緊急封閉創(chuàng)口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸

平時(shí)：強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)急救

戰(zhàn)時(shí)：強(qiáng)調(diào)自救互救

方式：大塊凡士林紗布或其他敷料、代用品加壓包扎封閉傷口

后期處理：

在最短時(shí)間內(nèi)送到有條件的醫(yī)院或衛(wèi)生所，清創(chuàng)縫合，包括異物或彈片摘除、止血、處理合并傷。放置胸腔閉式引流，應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。第四節(jié)

創(chuàng)傷性血胸TraumaticHemothorax一概念胸部外傷后出血，血液在胸膜腔內(nèi)積聚稱為血胸若同時(shí)伴有氣體存在稱為血?dú)庑匾?、血胸的?lái)源心臟大血管傷：常見(jiàn)于穿透?jìng)虼蟪鲅缙谒劳?，臨床少見(jiàn)。胸壁血管損傷：以肋間血管最常見(jiàn)，血管雖不粗但壓力高，出血量大，且不易自己止血，常為大量血胸，臨床較常見(jiàn)。肺組織血管傷：肺外周小血管，壓力低出血量少，多能自行止血，臨床常見(jiàn)。肋骨斷端骨髓腔出血：量少，均能自己止血，平時(shí)臨床也較常見(jiàn)。二、病理生理兩個(gè)方面1.少量血胸→肺、心包、膈肌活動(dòng)→去纖維素作用→不凝固血液→刺激胸膜滲出2.大量血胸→來(lái)不及去纖維素→凝固性血胸→血栓機(jī)化形成纖維板，限制呼吸功能三個(gè)結(jié)果1．血容量減少→休克2．傷側(cè)胸腔積血肺受壓，縱隔移位→肺通氣功能降低3．血液→細(xì)菌感染→膿胸（一）少量血胸臨床上無(wú)明顯癥狀、體征出血〈500ml

（二）中量以上血胸(500~1500ml)1、失血癥狀：貧血、休克等2、肺組織受壓：胸悶、氣急3、體征：叩診下胸部實(shí)音，呼吸音減弱4、X線檢查：下胸部大片陰影，縱隔移位5、胸膜腔穿刺：抽出不凝或陳舊性血液是最簡(jiǎn)便、最可靠的方法（三）進(jìn)行性血胸1、循環(huán)不穩(wěn)定，休克經(jīng)輸血輸液后血壓暫時(shí)回升后又下降2、胸穿抽血后，胸腔內(nèi)血液又增多3、閉式引流管持續(xù)有血液流出4、血液在胸膜腔內(nèi)凝固，范圍持續(xù)增大，傷情惡化二、治療

治療原則：抗休克排除胸膜腔積血，解除肺壓迫，恢復(fù)肺功能預(yù)防繼發(fā)性感染具體措施:1、輸血、輸液：抗休克，輸血量根據(jù)出血量和生命體征2、胸膜穿刺術(shù)：①診斷②小量血胸抽血3、胸腔閉式引流術(shù)：①中等量以上血胸，排血徹底②觀察出血量4、預(yù)防感染:全身應(yīng)用抗生菌素5、開(kāi)胸或胸腔鏡手術(shù)：進(jìn)行性血胸止血，纖維胸行胸膜剝脫術(shù)TraumaticAsphyxia第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息一、概念

創(chuàng)傷性窒息是一種胸部（上腹部）受嚴(yán)重?cái)D壓后上半身皮膚呈現(xiàn)紫紅色點(diǎn)狀出血的病癥二、病理

胸部（上腹部）受嚴(yán)重?cái)D壓胸腔內(nèi)壓力、中心靜脈壓驟然升高無(wú)靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)血液回壓頭頸、上胸部的毛細(xì)血管充脹、淤滯、破裂、出血。三、臨床表現(xiàn)及診斷短暫呼吸暫停、窒息，但一般能迅速恢復(fù)。頭頸、上胸部皮膚散在淤斑、出血點(diǎn)，結(jié)膜出血?？勺孕邢??？砂橛惺骷吧窠?jīng)系統(tǒng)癥狀上胸部皮膚散在淤斑、出血點(diǎn)頭頸部皮膚散在淤斑、出血點(diǎn)結(jié)膜出血四、治療無(wú)需特殊治療，預(yù)后良好。死亡原因大多是合并嚴(yán)重胸、腦損傷造成。TraumaofHeartandGreatBloodVessels第六節(jié)心臟大血管創(chuàng)傷急性心包填塞

鈍性傷：心臟血管受擠壓破裂出血銳性傷：刀刺傷、彈片傷，一般為心臟小的破口（一）傷因（二）病理生理

心包積血→心包壓力↑→心臟舒張受限→心排血量↓→BP↓休克（三）臨床表現(xiàn)及診斷1、外傷史：前胸的嚴(yán)重鈍性傷及穿透?jìng)?、癥狀：胸悶、心前區(qū)痛、呼吸困難3、體征：靜脈壓↑、靜脈怒張、心率快、脈壓小、奇脈（特殊體征）、心音遙遠(yuǎn)、心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。4、心電圖：低電壓5、X線：心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶狀改變6、B超：心包腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)（四）治療心包穿刺減壓開(kāi)胸探查：止血、引流Thoraco-AbdominalInjury第七節(jié)胸腹聯(lián)合傷一、定義

胸腔及腹腔器官同時(shí)受到損傷，且伴有膈肌破裂者稱胸腹聯(lián)合傷二、致傷原因

1、開(kāi)放傷

2、閉合傷

三、診斷傷情復(fù)雜，常有多臟器損傷，易漏診。要想到胸腹聯(lián)合傷，去詳細(xì)問(wèn)病史、查體。X線檢查其它：B超、CT四、治療原則――抗休克，支持呼吸、循環(huán)注意――如需手術(shù)，應(yīng)先在傷側(cè)置胸腔閉式引流管第八節(jié)護(hù)理一.護(hù)理問(wèn)題1.低效型呼吸型態(tài)—疼痛、胸廓活動(dòng)受限、兩側(cè)胸腔壓力不平衡2.呼吸道分泌物潴留3.氣體交換受損—肺水腫、肺出血、肺不張4.循環(huán)血量不足—大出血、心律失常、心衰5.恐懼—突然的、強(qiáng)烈的外傷打擊，害怕手術(shù)6.自理缺陷7.潛在并發(fā)癥：肺不張、感染、休克、心臟壓塞、心臟驟停二.護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征以及肢體活動(dòng)情況等，警惕復(fù)合傷。2.多根多處肋骨骨折病人極易引起嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙，應(yīng)配合醫(yī)生緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定，矯正胸壁凹陷，以恢復(fù)胸壁的支架作用，消除或減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)，維持正常呼吸功能，促使傷側(cè)肺膨脹。3.嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀，病人出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺，應(yīng)予以吸氧，氧流量2~4升/分，血壓平穩(wěn)者取半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。4.保持呼吸道通暢，氣道內(nèi)血液或分泌物、吸入物淤積使肺膨脹不全，可造成感染，甚至窒息。首先應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵(lì)和協(xié)助病人有效咳嗽排痰，也可采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法。霧化吸入。疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予止痛劑。嚴(yán)重呼吸道分泌物潴留和有誤吸或呼吸衰竭的病人，必要時(shí)鼻導(dǎo)管深部吸痰或纖支鏡吸痰，必要時(shí)氣插（切）呼吸機(jī)輔助呼吸。5.行胸穿或胸腔閉式引流術(shù)病人，按胸穿或胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理。6.出現(xiàn)休克：失血性休克的病人，須迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。張力性氣胸則應(yīng)迅速配合醫(yī)生胸穿或胸導(dǎo)減壓。開(kāi)放性氣胸應(yīng)立即在深呼氣末用凡士林紗布及厚棉墊加壓封閉傷口，以免縱隔擺動(dòng)。7.經(jīng)補(bǔ)充血容量和抗休克處理后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，若出現(xiàn)下列征象，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，需迅速做好開(kāi)胸準(zhǔn)備：1）.脈搏逐漸增快，血壓迅速下降。2）.血壓雖有短暫回升，又迅速下降。3）.血紅蛋白、紅細(xì)胞記數(shù)、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低。4）.胸穿抽出血很快凝固或血凝固抽不出血液。X線顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。5）.胸腔閉式引流血量>或=200ml/h，并持續(xù)2—3小時(shí)以上。8）.疑有心臟壓塞病人，應(yīng)迅速配合醫(yī)生行心包穿刺，并緊急開(kāi)胸。術(shù)前大量輸血、抗休克，甚至床旁開(kāi)胸、指壓控制出血、并迅速送手術(shù)室。9）.注意體溫變化，觀察胸內(nèi)感染情況。高熱者予物理或藥物降溫。注意膿胸。10）.痰中帶血，提示輕度肺、支氣管損傷。安靜休息可自愈。若咯血或咳大量泡沫樣血痰，呼吸困難、胸引大量氣泡，則提示損傷嚴(yán)重。必要時(shí)開(kāi)胸。11）.生活護(hù)理，傷側(cè)肢體及肺功能的鍛煉，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。12）.心理護(hù)理：做好溝通、病情介紹、說(shuō)明愈后、說(shuō)明診療、護(hù)理操作及手術(shù)的安全性和必要性，幫助樹(shù)立信心。三.健康教育1.說(shuō)明胸穿、、持續(xù)胸引、心包穿刺等的意義及注意事項(xiàng)。（1）.意義：改善缺氧；明確診斷；排除積血、積氣，緩解癥狀；預(yù)防感染；觀察病情。（2