介入診療規(guī)范

四、放射介入診療規(guī)范（一）放射介入診療前后準備及注意事項放射介入診療術(shù)前準備1、術(shù)前醫(yī)生或護士告知患者介入手術(shù)的目的方法及注意事項，以及術(shù)中，術(shù)后可能出現(xiàn)的情況。同時針對性的做好心理護理，消除疑慮，以便患者更好的接受治療。2、皮膚準備：雙側(cè)腹股溝備皮。3、做碘過敏試驗。4、血常規(guī)、肝腎功能及凝血酶原時間5、訓練床上解小便。6、術(shù)前4小時禁食。7、術(shù)前排空大小便。（二）放射介入診療術(shù)后注意事項1、患肢穿刺處予以繃帶加壓包扎，目的是防止出血。2、患者術(shù)后應(yīng)平臥，患肢伸直限制活動24小時12小時后可去出壓迫沙袋,24小時后解除包扎繃帶。3、觀察穿刺部位有無滲血及該肢體遠端血液循環(huán)情況。4、飲食：術(shù)后觀察病人一般情況可給予流質(zhì)飲食。5介入術(shù),需抗菌補液3-5日注意觀察尿量補液量為每日1000-1500ml，應(yīng)用鉑類化療藥物后注意水化（輸液量3000ml/日，并根據(jù)不同情況給予保肝、止酸、止血、止嘔吐等對癥處理。6、栓塞后綜合征是術(shù)后最常見的反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、肝性的對處可其發(fā)為瘤吸熱常至38-39為7-14續(xù)1短瘤科，。二、放射介入診療規(guī)范（一）中樞及頭頸部介入治療第一章血管造影第一節(jié)全腦血管造影術(shù)【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：①顱內(nèi)外血管性病變的診斷及鑒別診斷。如出血性缺血性腦血管病變；②自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出(SH病因檢查；③頭面部富血性腫瘤，術(shù)前了解血供狀況：④觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性：⑤頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復查。禁忌證：①有嚴重出血傾向或出血性疾病者；②有嚴重心、肝或腎功能不全及嚴重營養(yǎng)不良者；③腦疝晚期、腦干功能衰竭者。操作要點：經(jīng)股動脈穿刺操作步驟①患者取仰臥位常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會陰區(qū)消毒鋪單暴露兩側(cè)腹股溝部②接高壓注射器并抽吸造影劑所有連接裝置要求無氣泡。肝素鹽水沖洗造影管。③穿刺點選腹股溝韌帶下1.5—2cm股搏明呈0一5功后在短導絲的輔助下置人鞘管,側(cè)孔推注肝素鹽水約5ml⑤置入造影管在透，，血?！静l(fā)癥及處理】板性腫(徑<10cm)一般不予處理。大血腫(直徑>10cm)24h后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。②血管痙攣可能由于導管或?qū)Ыz刺激血管內(nèi)膜動脈粥樣硬化血管痙攣后可緩慢推注抗凝藥或擴血管藥物，如嬰粟鹼15mg加10ml等滲鹽水。③血管夾層可能是導管導絲損傷血管內(nèi)膜進入內(nèi)膜下或注射造影劑壓插，。保。第二節(jié)脊髓血管造影術(shù)【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：①脊髓血管性病變；②部分腦蛛網(wǎng)膜下腔出血而腦血管造影陰性者；③了解脊髓腫瘤與血管的關(guān)系；④脊髓富血管腫瘤的術(shù)前栓塞；⑤脊髓血管性病變復查。禁忌證：①有嚴重出血傾向或有出血性疾病者；②有嚴重心、肝或腎功能不全者；③有嚴重高血壓或動脈粥樣硬化者?！静僮饕c】①同腦血管造影。②造影前，必須在透視下貼鉛號或其他標記物，明確相應(yīng)椎體的位置。肋。是共l?！静l(fā)癥及處理】同腦血管造影個別患者可致癱瘓及感覺障礙等癥狀加重可能與導管刺激引起動脈痙攣及血流被阻斷從而加重脊髓缺血所致造影前應(yīng)用地塞米松及鈣離子拮抗藥。選擇導管不能過粗，以5F為宜。第二章出血性腦血管病第一節(jié)顱內(nèi)腦動脈瘤【臨床要點】腦動脈瘤是腦血管壁的局限性異常膨出或節(jié)段性擴張最常見的部位依次是前交通動脈（30-35%、后交通動脈開口處（30-35%、大腦中動脈分叉和其它部（0-30型表現(xiàn)為脈瘤破裂血引起蛛膜下腔出的癥狀和征：柬缺?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：①絕對適應(yīng)證：動脈瘤勁/體比是介入治療的重要指標，囊狀動脈瘤勁/體比小于或等于1/2或動脈瘤勁小于等于4mm；②經(jīng)神經(jīng)外科檢查認為不能或難以經(jīng)手術(shù)夾閉的顱內(nèi)巨大動脈瘤、海綿竇段、顳骨巖部動脈瘤和形態(tài)奇特、解剖復雜動脈;③手術(shù)夾閉失敗或術(shù)后復發(fā)的動脈瘤④患者一般情況差不宜手術(shù)或其它原因不接受手術(shù)治療?！窘勺C】①插管途徑動脈嚴重硬化、迂曲導管難以準確到位操作困難者；②患者病情危重臨床癥狀達V級或Glasgow評分56分以下不能耐受手術(shù)者；③顱內(nèi)勁內(nèi)動脈段巨大動脈瘤者血管閉塞實驗陽性不宜行閉塞載瘤動脈的治療；④動脈瘤大小〈2mm）也不宜行栓塞治療?！静僮饕c】1體/勁比及內(nèi)支循環(huán)情。2.（125U/kg如2h按6g）.擇1-2個最佳工作角度，使瘤勁和瘤體均顯示清楚根據(jù)動脈瘤的位置及形態(tài)進行微導管塑形微導管的操作要緩慢平滑地行進微導管頭端不能頂在動脈瘤壁上彈簧圈的選擇要根注測量動脈瘤的結(jié)果第1個彈簧圈的直徑應(yīng)該大于瘤頸等于或稍大于瘤體最小徑盡可能長一些使其在瘤內(nèi)能緊貼瘤壁盤成籃狀對于新近出血的小動脈瘤應(yīng)盡可能選擇柔軟的彈簧圈彈簧圈的位置放置合適后要進行造影證實確信無正常血管閉塞再行解脫。彈簧圈填塞要盡可能致密。4.用保護球囊。盡可能縮短球囊閉塞栽瘤動脈的時間，一般每次不超過5min。彈簧圈栓塞需盡量致密。5．支架輔助技術(shù)：需準備相應(yīng)尺寸的自膨式支架或球囊擴張式支架。必要時使用保護球囊適用于寬頸動脈瘤梭形動脈瘤夾層動脈瘤附近栽瘤動脈嚴重狹窄的病例術(shù)前術(shù)后應(yīng)充分給予抗血小板聚集藥物避免彈簧圈與支架纏繞，并應(yīng)避免支架的移位和塌陷。6.載瘤動脈閉塞技術(shù)：①適應(yīng)證及條件，頸內(nèi)動脈及后循環(huán)梭形、寬頸、巨大動脈瘤無法或不適合行瘤內(nèi)栓塞者如假性或夾層動脈瘤側(cè)支循環(huán)代償充驗(BOT性②囊塞驗性臨標，神系統(tǒng)壓20一30mmH20—30min)的側(cè)〈s【并發(fā)癥及處理】常見并發(fā)癥有：1．腦血管痙攣：②，出。2：集脈能。3：度體。規(guī)CT掃描。4．腦缺血：①原因，血管痙攣及其它血管病變、大動脈瘤栓塞后機械壓迫、載瘤動脈升壓、抗凝、擴容治療;血循環(huán)代償不足者，若升壓、抗凝、擴容治療無效時，可行急診搭橋術(shù)。5彈簧圈斷裂、移位處理：①一旦發(fā)生盡可能將彈簧圈從血管內(nèi)拉出②無法取出者盡可能將彈簧失。【療效評價】傳統(tǒng)的治療是開顱手術(shù)夾閉動脈瘤頸隨著材料科學的進步動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療取得了長足的發(fā)展對于同時適合手術(shù)和血管內(nèi)治療的腦動脈瘤患者血管內(nèi)治療其近期療效已顯著優(yōu)于開顱手術(shù)動脈瘤位于頸內(nèi)動脈床突段以下或位于后循環(huán)系統(tǒng)，手術(shù)難度太，風險高應(yīng)優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞治療。第二節(jié)外傷性頸內(nèi)動脈一海綿竇痿【臨床要點】任何原因致使海綿竇段頸內(nèi)動脈或其分支破裂都會導致直接動靜脈瘺須先行腦血管造影明確病變部位經(jīng)引導導管送入攜帶球囊的微導管至瘺口處解下。部?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1外傷性勁內(nèi)動脈海綿竇瘺2勁內(nèi)動脈海綿竇瘺急診適應(yīng)證：①視力在短時間內(nèi)急劇下降、眼部癥狀逐漸加重、眼內(nèi)>40mmH；②急性腦缺血造成偏癱、意識障礙；③發(fā)生顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血；④大出血和鼻出血⑤異常靜脈引流至皮層靜脈增加了腦出血和靜脈高壓的危險。3盜。禁忌證：1全身情況不能耐受治療或患者和家屬拒絕血管內(nèi)介人治療。2嚴重心、肝、腎功能不全者。3硬腦膜動脈瘺的海綿竇型?！静僮饕c】治療途徑：通過動脈、靜脈、動靜脈聯(lián)合進行治療。材料準備6一8F導管鞘6—8F導引導管首選可脫性球囊及輸送系統(tǒng)；導絲導引微導管、微導絲；液態(tài)栓塞劑、造影劑；可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)，游離彈簧圈等。栓塞要點：①全身肝素化，根據(jù)瘺口大小及海綿竇狀況，選擇適當型號的球囊。②必須確認球囊位于海綿蜜內(nèi)，方可解脫。③當瘺口過大需選用多個球囊閉塞瘺口時第1個球囊應(yīng)盡可能放遠給第2個球囊留出空間。④避免栓塞球囊移位由于引流方向的改變引起眼或腦部癥狀急劇加重。⑤只有單支引流靜脈者，海綿竇腔過大時，可將球囊置于引流靜脈近端。⑥若屢口過小，可選擇適當微彈簧圈栓塞，最好選擇帶纖毛彈簧豳，彈簧圈填塞力求致密。如彈簧圈填塞不夠致密，造影顯示還有殘余引流時，可使用NA在彈簧圈間隙內(nèi)注射。【療效評價】血管內(nèi)治療是治療外傷性頸內(nèi)動脈一海綿竇瘺最優(yōu)先考慮最可靠的治療方法?！静l(fā)癥及處理】①腦神經(jīng)癱瘓：—般在2—5周后恢復；②假性動脈瘤：一般不需要處理。但應(yīng)積極治療有癥狀的假性動脈瘤；③球囊早脫：比較少見，可對癥治療；④過度灌注：控制性降低血壓；⑤栓塞球囊移位：由于引流方向的改變，引起眼部或腦部癥狀急劇加重。第三章缺血性腦血管病第一節(jié)頸動脈狹窄支架置入術(shù)【臨床要點】腦卒中已經(jīng)成為第一位導致死亡的疾病，而其中缺血性卒中占80％以上，缺血性卒中發(fā)病的重要原因之一是顱外頸動脈狹窄，可經(jīng)DSA動脈造影得到確診。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：①無癥狀者但血管狹窄程度>5％，有癥狀者A或卒中發(fā)作)其血管狹窄程>0；②狹＜50％，潰塊；③肌育者脈定限；④術(shù)或剝、置再；⑤動后狹；⑥由部壓致率(％=l一最狹窄動脈直徑/狹窄遠端正常動脈管徑)x100％。禁忌證：①3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血2周內(nèi)有新鮮腦梗死灶者；②不能控制的高血壓者；③對肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集類藥物禁忌者；④頸內(nèi)動脈完全閉塞者；⑤伴有顱內(nèi)動脈瘤，且不能提前或同時處理者；⑥在30d內(nèi)，預計有其他部位外科手術(shù)者。⑦2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者；⑧嚴重心、肝、腎疾病及嚴重營養(yǎng)不良者?！静僮饕c】①經(jīng)股動脈采用seldinger置F鹽。②F接Y導約35m的。，選擇合適支架并行患側(cè)狹窄遠端顱內(nèi)動脈造影，以備支架置人后對照。④通過導引導管將保護裝置小心穿過狹窄段，并釋放在狹窄遠端4-5cm位脈品g，以防心律失常。⑤撤出擴張球囊后置人支架,造影檢查置入支架后殘余狹窄管徑，酌情做支架內(nèi)后擴張。⑥最后撤出保護裝置，行頸部及患側(cè)顱內(nèi)動脈造影，并與術(shù)前對比?！警熜гu價】血管內(nèi)治療與傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)比較具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢避免了頸部開刀及其可能導致的顱神經(jīng)損害及頸部血腫，是一項安全有效的治療手殷。【并發(fā)癥及其處理】①心律失常為最常見并發(fā)癥一般發(fā)生在球囊擴張時或支架置放人后可出現(xiàn)心率下降應(yīng)在擴張前5min靜脈給予阿托品0.5-1m術(shù)前心率＜50次/min者或伴有心功能不全者，可以在術(shù)前置入臨時起搏器，術(shù)后3-6h右拔。②血下降若下不超過20mmH，可以暫不處理，支架置人6h內(nèi)收縮壓持續(xù)下<100mmHg者，可以給予腎上腺素或多巴胺治療。③栓子脫落：無癥狀者可以不做特殊處理。④血栓形成：在確定沒有顱內(nèi)出血或出血傾向時，可以做動脈內(nèi)溶栓。⑤過度灌注在術(shù)前分析有過度灌注高風險的患者在擴張之后要控制血壓收縮壓維持在100-130mmHg。有條件者應(yīng)做TCD監(jiān)測。⑥血管痙攣：使用保護裝置或較硬的交換導絲O.46mm(0.018inch可能會導致狹窄遠端血管痙攣一般不做特殊處理撤出導絲和保護裝置后痙攣會解除。有嚴重痙攣時，若遠端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。第二節(jié)顱內(nèi)動脈狹窄血管成形術(shù)【臨床要點】顱內(nèi)動脈狹窄治療的目標是重建狹窄血管改善腦血供用支架血管內(nèi)成形技術(shù)在狹窄血管沒有完全閉塞之前恢復正常血流?！具m應(yīng)證禁忌證】適應(yīng)證：①癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄程>0；②狹窄遠端血管正常，后循環(huán)血管病變長度<20m，前循環(huán)血管病變長度<1mm；③急動脈栓后余狹。禁忌證：①腦梗死后遺留有嚴重的神經(jīng)功能障礙；②慢性完全血管閉塞；③狹窄段呈銳角；④狹窄段血管正常管徑2m；⑤顱內(nèi)動脈彌漫性狹窄；⑥先天性發(fā)育不良；⑦煙霧病、動脈炎等少數(shù)不明原因的病變；⑧腦梗死后2周內(nèi)2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死⑨嚴重全身系統(tǒng)性病變⑩預計生命存2?！静僮饕c】①有條件者，盡量做氣管插管和全身麻醉\②用F。③。④一單術(shù)要在060n)度o度m，超選擇造影證實微導管穿過狹窄段，進人血管腔后，用0.36m(.1inh)交換導(30m，然后再置入支架。⑤可以選擇球囊擴張式支架也可選擇自膨式支架選擇自膨式支架一定要進行預擴張。⑥球囊擴張式支架釋放壓力為所選擇支架的命名(Nominalpressure)逐步緩慢加壓若釋放支架后在血管內(nèi)仍有殘余狹窄可以選擇擴張球囊行支架內(nèi)后擴張。⑦高度狹窄的患者伴有側(cè)支循環(huán)欠佳者在支架釋放前應(yīng)注意控制血壓收縮壓為基礎(chǔ)血壓下降20-30mmHg，支架置人術(shù)后24h仍然維持低血壓。但若存在其他血管狹窄，應(yīng)注意血壓不能過低，以免造成低灌注性梗死。⑧術(shù)后不中和肝素3-h后拔導管?！警熜гu價】顱內(nèi)動脈狹窄支架血管內(nèi)成形術(shù)可有效地改善腦供血避免腦梗塞的發(fā)生?！静l(fā)癥及其處理】①血管破裂發(fā)生在球囊預擴張或支架置人過程中根據(jù)情況采取補救措施，可以先用球囊封閉破裂處，并立即中和肝素，酌情給予外科修補;在無穿支動脈部位，可以嘗試帶膜支架。②血栓形成：處理方法同頸動脈支架置人術(shù)。③穿支動脈閉塞：可以用擴容、升高血壓等方法治療，慎用動脈內(nèi)溶栓。④再狹窄：評估后可以用球囊擴張或再次支架置入。⑤腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血：酌情給予對癥處理。第三節(jié)急性動脈血栓形成經(jīng)動脈內(nèi)溶栓【臨床要點】急性腦動脈血栓形成致腦梗塞其治療效果很大程度上取決于血管再通的時避?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：①年齡在80歲以下：②有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù)1h以上：③CT檢查，無低密度灶，且排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾??；④無出血傾向。⑤頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病在6h之內(nèi)，但若為進展性卒中，可延長止12小時，椎一基底動脈系統(tǒng)發(fā)病在72h之內(nèi)。禁忌證：①臨床上癥狀呈明顯改善趨勢；②有出血傾向；③在2個月內(nèi)有手術(shù)或有外傷史；④重要臟器功能障礙或衰竭；⑤治療前收縮壓>180mH，或舒壓。?！静僮饕c】①全腦血管造影；②確定血栓形成部位和動脈閉塞程度，將微導管送到栓塞部位，緩慢持續(xù)注射溶栓劑進行局部溶栓尿激酶20-30萬U加入0.9%氯化鈉射液100-25ml中，以1萬的速度加壓，尿激酶用量應(yīng)控制在100萬U以內(nèi)；③通常給藥時間為30分鐘2；④血管再通后發(fā)現(xiàn)有明顯的狹窄時，應(yīng)同時行支架成形術(shù)，可預防術(shù)后再次血栓形成導致血管再閉塞。⑤對于藥物溶栓效果不明顯的病例，可以考慮采用機械性的方法如碎栓術(shù)、抽吸術(shù)等以再通血管?！警熜гu價】直接發(fā)現(xiàn)閉塞的血管直接在血栓部們位給藥減少用藥量可以直接機械性溶栓使血栓碎裂。閉塞血管再通率高。【并發(fā)癥及其處理】溶栓后出血是最危險的并發(fā)癥，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板聚集藥物治療。若顱內(nèi)血腫超過30ml，應(yīng)開顱手術(shù)清除血腫。第四章良性腫瘤第一節(jié)腦膜瘤外科術(shù)前栓塞術(shù)【臨床要點】腦膜瘤是成人常見顱內(nèi)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15％一20％。其好發(fā)部障。將其分四型：I型為單頸動脈血Ⅱ型頸內(nèi)。所；竇；中內(nèi)?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：上述、Ⅱ、Ⅲ型均適合于頸外動脈外科術(shù)前栓塞。禁忌癥：1.心、腎功能嚴重不全患者；嚴重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3.存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)外動脈造影了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布導管應(yīng)盡量超選擇插入靶動脈內(nèi)；在透視嚴密監(jiān)視下注人栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；拴塞術(shù)后3—7天手術(shù)切除?！警熜гu價】腦膜瘤術(shù)前栓塞可明顯減少腫瘤供血減少術(shù)中出血利于手術(shù)切除另外栓塞可縮小腫瘤體積，減輕臨床癥狀，亦可應(yīng)用于部分病人的姑息治療?！静l(fā)癥及其處理】1．頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及栓塞劑返流人神，可。2．少數(shù)病人顎淺動脈栓塞后可因頭皮缺血引起疼痛，栓塞時注意保留顳淺時。第二節(jié)造釉細胞瘤【臨床要點】造釉細胞瘤是頜骨中最常見的牙源性良性腫瘤，約占牙源性腫瘤的63％，瘤?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)癥：臨床確診的造釉細胞瘤均為適應(yīng).禁忌癥：1.心腎功能嚴重不全患者；嚴重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3.存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)外動脈造影了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布導管應(yīng)盡量超選擇插人靶動脈內(nèi)；在透視嚴密監(jiān)視下注入栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；栓塞術(shù)后3-7天手術(shù)。【療效評價】術(shù)前栓塞可明顯減少腫瘤供血減少術(shù)中出血利于手術(shù)切除另外栓塞可縮小腫瘤體積，減輕臨床癥狀。亦可應(yīng)用于部分病人的姑息治療?！静l(fā)癥及其處理】頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱舌咽神經(jīng)麻痹以及栓塞劑返流入頸內(nèi)功，防。第三節(jié)鼻咽纖維血管癌【臨床要點】鼻咽部纖維血管瘤占鼻咽部腫瘤的15％，最常見于8-23歲的青男性為無包的纖血管性腫發(fā)狀常是鼻和鼻瘤周圍犯可出現(xiàn)突顳部脹眼動經(jīng)癱等癥鼻鏡檢可見腔分葉灰紅色物?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：臨床確診的鼻咽部纖維血管瘤均為適應(yīng)癥。禁忌癥：1心腎功能嚴重不全患者，嚴重高血壓患者；2全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)外動脈造影了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布導管應(yīng)盡量超選擇插入靶動脈內(nèi)；在透視嚴密監(jiān)視下注入栓塞劑使供血動脈主干血流停滯，腫瘤染色大部分消失；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；栓塞術(shù)后37天術(shù)除注險合管存。顱栓?！警熜гu價】低?！静l(fā)癥及其處理】部腫塊急性缺血、水腫，導致腫塊急性增大造成的。術(shù)后給予脫水減壓、給氧、止吐等對癥處理一般2-4天可。2．術(shù)后發(fā)熱為腫瘤缺血壞死產(chǎn)生致熱物質(zhì)所致，栓塞術(shù)前后均常規(guī)給予抗生索支持治療，體溫控制在37.2℃一38.5℃，一般不需特殊處理。3．術(shù)后舌咽神經(jīng)麻痹、周圍性面癱及張口困難為咽升動脈和部分面動脈栓塞所致，一般術(shù)后一月內(nèi)可以自行恢復。4．顱內(nèi)神經(jīng)損傷：是因為栓子進入顱內(nèi)動脈引起神經(jīng)功能障礙造成的。第五章惡性腫瘤第一節(jié)惡性膠質(zhì)瘤【臨床要點】惡性膠質(zhì)瘤在治療上未取得突破性進展顯微神經(jīng)外科的進步提高了腫瘤全切率盡管如此惡性腦膠質(zhì)瘤的預后仍然很差如何提高生存率仍然是當今神經(jīng)外科主要研究課題之一近幾年來選擇性導管技術(shù)將導管插入腦動脈至腫瘤供應(yīng)動脈利用自然血流沖擊使其前端達到勁內(nèi)動脈眼動脈開口以上持續(xù)性化療藥物灌注這樣不僅能夠增加局部藥物濃度同時也使局部毛細血管血流速度減慢，更有效地發(fā)揮抗癌藥物的作用?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1由于腫瘤部位較深或接近重要結(jié)構(gòu)等失去手術(shù)機會者；2手術(shù)前、后輔助以顱內(nèi)動脈超選擇性化療；3手術(shù)后復法發(fā)者。禁忌證：一般情況太差，不能耐受手術(shù)或顱內(nèi)高壓危象，或已進人晚期者?！静僮饕c】①穿刺插,常規(guī)全腦血管造影，明確診斷，確定治療方法。②全身肝素化（按125U/k，如2小時后繼續(xù)治療，按62.5U/kg追加；③插入Magic導管當前端柔軟而可彎曲部分進入導引管后抽出導絲待c導管尾端有血液溢出時接抽有造影劑的1ml注射器將Magic導管出導引管將Magic導管尖端超過眼動脈開口以上。④化療開始前半小時靜注20％甘露醇250—500ml地塞米松10mg-20mg，開放血腦屏障。⑤將卡氮芥（BCNU）或嘧啶亞硝脲（ACNU）l00mg用5％葡萄糖溶液稀釋成50ml，用微量自動泵注射器輸人，每分鐘1-2ml，在30—60分鐘輸完，藥物劑量一般100—150mg/每平方體表面積，盡量不超過每次250mg，加順鉑，用量為2mg/kg，治療結(jié)束，酌情用魚精蛋白中和肝素。【并發(fā)癥及處理】①腦血管痙攣、失語、肢體偏癱，為防止這種并發(fā)癥應(yīng)限制藥物濃度過高，不超過每平方米體表面積250mg的劑量，并最好不用BU(卡氮芥)，改用ACNU(啶亞硝脲)；②如插未超過動脈開，會出遲發(fā)性網(wǎng)膜炎。第二節(jié)鼻咽癌【臨床要點】是我國常見的惡性腫瘤之一發(fā)病率占頭頸部惡性腫瘤的首位好發(fā)部位在減，5?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：鼻咽癌放療后局部復發(fā)或未控制不宜再放療者；年老體弱，不適宜放療者；晚期頸上型鼻咽癌放療前的誘導化療；鼻咽癌大出血時的栓塞止血。禁忌癥：1心腎功能嚴重不全患者．嚴重高血壓患者；2．全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】腭；；密素+鉑G，部分栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；【療效評價】增強放療敏感性提高患者生存質(zhì)量和生存率鼻咽癌大出血時可以立刻止血；可以使腫瘤縮小，減少遠處轉(zhuǎn)移?！静l(fā)癥及其處理】介入插管化療綜合治療鼻咽癌并發(fā)癥輕，患者基本能耐受。1處。2許。3。4、人塞，。第三節(jié)舌癌【臨床要點】舌癌居口腔癌的首位好發(fā)于男性98％為分化好的鱗癌腺癌或未分化癌。動?！具m應(yīng)癥和禁總癥】適應(yīng)癥：臨床確診的舌癌；進行手術(shù)前或手術(shù)后的藥物灌注化療或栓塞。禁忌癥：1.心腎功能嚴重不全患者，嚴重高血壓患者；2．全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3．存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】舌動脈為頸外動脈的第二分支是舌的主要供血動脈供應(yīng)同側(cè)舌及舌下腺。導管應(yīng)該超選擇進入。【療效評價】術(shù)前輔助性栓塞可協(xié)助手術(shù)順利進行；化療適合姑息性和術(shù)前治療?！静l(fā)癥及其處理】介入插管化療綜合治療舌癌并發(fā)癥輕，患者基本能耐受。1．處。2．局部毒性反應(yīng)：口腔炎、局部脹痛及麻木，可用復方硼砂含漱液及少許激寨治療。3．血栓形成造成顱內(nèi)動脈栓塞。全身肝素化可預防這類并發(fā)癥。4．頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及拴塞劑返流人神，可。第四節(jié)其它頜面部惡性腫瘤【臨床要點】頜面部惡性腫瘤的治療主要以手術(shù)切除和放射治療為主特別是早期患者介人治療適于中晚期患者的姑息性治療常與放療結(jié)合部分患者經(jīng)過上述治療可使二期手術(shù)治療得以進行對于富血性腫瘤術(shù)前輔助性栓塞有助于手術(shù)順利進行。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：額面部惡性腫瘤手術(shù)前或手術(shù)后的藥物灌注化療或栓塞。禁忌癥：1心腎功能嚴重不全患者，嚴重高血壓患者。2全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者。3存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動脈造影，了解腫瘤供血動脈的數(shù)量和分布；導管應(yīng)盡量超選擇插人靶動脈內(nèi)在透視嚴密監(jiān)視下注人栓塞劑主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；栓塞術(shù)后37天手術(shù)切除。動脈內(nèi)化療藥物灌注術(shù)(表阿酶素10MG+5FU1.0G順鉑60MG)和動脈栓塞術(shù)，后者適于富血性腫瘤的姑息性和術(shù)前治療?！警熜гu價】術(shù)前輔助性栓塞可協(xié)助手術(shù)順利進行；化療適合姑息性和術(shù)前治療?！静l(fā)癥及其處理】化療栓塞術(shù)引起的常見并發(fā)癥為暫時性缺血而導致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭疼張口受限頒面部脹痛和低熱等上述癥狀大多為血管痙攣和術(shù)中損傷所致，雖然癥狀僅需做一些對癥處理一般均可在短期內(nèi)減輕或消失但強調(diào)術(shù)中透視下的嚴密觀察和插管過程中的輕柔操作仍十分必要。血栓形成造成顱內(nèi)動脈栓塞。全身肝素化可預防這類并發(fā)癥頸外動脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱舌咽神經(jīng)栓塞顱內(nèi)動脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞劑，慎用液態(tài)栓塞劑，可預防此類并發(fā)癥。第六章中樞神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸部血管畸形第一節(jié)顱內(nèi)動靜脈畸形【臨床要點】腦動靜脈畸(VM是一種先天性局部腦血管上發(fā)生的變異在病變部位腦動脈與靜脈之間缺乏毛細血管致使動脈直接與靜脈相通形成了腦動靜脈之間的短路產(chǎn)生一系列腦血流動力學上紊亂臨床上可表現(xiàn)為反復的腦內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血3％表現(xiàn)為癲癇2％表現(xiàn)為頭痛癡呆或進行性神經(jīng)功能障礙。首次出血可能是致命的主要為腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血本病引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血僅次于顱內(nèi)動脈瘤?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1.位于深部和腦重要功能中樞的V；2.直徑大于3m，流的M，畸形團內(nèi)有明顯動脈瘤的VM；3血動脈伴有假性動脈瘤或血流相關(guān)的動脈瘤，動脈瘤逐漸增大者；4顱內(nèi)VM有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，神經(jīng)功能障礙者；5造影過程中，血管破裂需要急診栓塞；6不能或不愿意接受手術(shù)者。禁忌證：1全身情況不能耐受；2凝血功能障礙；型.；.?！静僮饕c】1、栓塞材料，（NBcA栓方：①常規(guī)DSA腦血管造：細解管畸的置大、血脈、引流靜情及管構(gòu)情況；②全身肝素化（按125U/KG經(jīng)導管注入肝素，2小時后如繼續(xù)則按62.5U/K；③將導引管進入頸內(nèi)動脈或椎動脈；④超選擇微導管插入動靜脈畸形團微導管無法到達畸形以借助微導絲弓引導超選擇性造影顯示供血和引流情確認微導管達畸形團內(nèi)；調(diào)整球管位置使導管頭正對畸形團；⑤根據(jù)超選擇性造影結(jié)果－V所參定濃的NBA，同時微導管內(nèi)用5％的葡萄糖溶液反復沖洗；在下緩慢注射A（濃度調(diào)制為50，A為1或NB直內(nèi)形量A或NBCA返流人供血動脈時，快速拔除微導管；⑦根據(jù)造影復查情況，繼續(xù)或停止治療?！警熜гu價】①單純栓塞可治愈部分顱內(nèi)動靜脈畸形。②不能單純栓塞治愈的但可為手術(shù)切除和立體定向放射治療創(chuàng)造條件。②無法從解剖上治愈的病變，可通過栓塞緩解癥狀和降低出血的風險。④目前微導管能夠到位的不能手術(shù)的深部顱內(nèi)動靜脈畸形功能區(qū)和巨大的腦動靜脈畸形、伴有動脈瘤、巨大動靜脈瘺等血管內(nèi)栓塞治療具有明顯優(yōu)勢。⑤是腦動靜脈畸形綜合治療的重要組成部分?！静l(fā)癥及處理】1．顱內(nèi)出血可能由于微導管或微導絲刺破血管、栓塞物致畸形血管破裂、閉塞引流靜脈正常灌注壓突破拔除微導管時牽拉血管破裂術(shù)后遲發(fā)性引流靜脈淤滯血栓，處理：止血、脫水、降壓等保守治療，必要時手術(shù)。2腦缺血和腦水腫可能由于栓塞正常動脈血管痙攣和血流動力學的改變。處理已經(jīng)誤栓并出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時應(yīng)積極治療給予擴容解痙升壓等，以增強循環(huán)代償，改善局部血流。必要時手術(shù)治療。3．微導管斷裂可能由于栓塞前微導管受損、超選擇造影時注射壓力過大、微導管扭曲和打折栓塞前應(yīng)仔細檢查微導管完好無損時方可使用注射高濃度液體栓塞劑A時有立要留在體攣行心導注較療2出。第二節(jié)鼻腔大出血血管內(nèi)栓塞術(shù)【臨床要點】發(fā)病機制血迫(瘤)脊。臨床癥狀脊動脈畸網(wǎng)下出同時有瘓神根性疼且程7-9③，4為癱開始現(xiàn)為一的覺運動尿道肛門能礙。④Cobb綜合征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血脊髓髓內(nèi)出血脊髓壓迫癥狀經(jīng)壓癥。【適應(yīng)癥】1先天性出血性毛細管擴張癥；2嚴重自發(fā)性和高壓性鼻出血；3創(chuàng)傷性鼻出血4鼻部小血管瘤：【操作要點】1行勁外動脈，雙側(cè)頜內(nèi)動脈，面動脈造影；2全身肝素化；3栓塞材料：明膠海綿NA等第三節(jié)脊髓血管畸形【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：目前微導管能夠到位的脊柱脊髓血管畸形患者全身情況可耐受征得患者和家屬的同意，均可行栓塞治療。禁忌證：①全身情況不能耐受；②目前技術(shù)不能達到治療目的；③患者和家屬拒絕栓栓塞治療?！静僮饕c】脊髓動靜脈畸形①局麻醉全身醉②首選擇髓后脈根膜動脈行栓經(jīng)脊前動栓塞導一定進入形內(nèi)造顯示無返流可栓④想的塞材是液膠⑤先栓的目為畸團內(nèi)一微粒(顆粒直必須>150μm)⑦大的動脈瘤和動靜脈瘺的栓塞可以使用彈簧圈。髓周動靜脈瘺I型一般栓塞較困難若導管能夠到位可使用少量NBA或?qū)⒖擅渴钳浫魹榭梢讋尤玫腘A囊(0—1號可彈。栓端2mm。其他綜合征)①靜瘺管形，以使用NBcA進行栓塞。②動靜脈瘺，可以使用NA、球囊、彈簧圈進行栓塞。③椎體、椎旁的血管畸形，可以經(jīng)皮穿刺栓塞或行椎體成形術(shù)?！警熜гu價】①部分脊髓血管畸形單純栓塞可以治愈。②降低手術(shù)難度，使手術(shù)切除成為可能。③無法從解剖學上治愈的病變栓塞治療可以緩解癥狀，降低出血和脊髓功能障礙及繼續(xù)加重的風險?！静l(fā)癥及處理】使。②脊髓血管破裂應(yīng)立即中和肝素給予止血藥物保留微導管于原位一段時間。③脊髓血管痙攣解痙處理以嬰粟堿緩慢靜脈滴注擴容采用低分子右旋糖苷等。必。第四節(jié)頭面部海綿狀血管瘤【臨床要點】臨床上表現(xiàn)為藍色的軟性腫塊，觸之有囊狀感，可被壓縮，靜脈壓增加時，容?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：臨床確診的頭面部位置表淺的海綿狀血管瘤；禁忌癥：肌肉內(nèi)型的海綿狀血管瘤為相對。【操作要點】油該位0。【療效評價】透視檢測可確保藥物不經(jīng)引流靜脈流失藥物分布均勻不易造成皮膚損傷。病灶影響容貌，造成局部功能損害和心理傷害?！静l(fā)癥及其處理】局部皮膚潰爛壞死應(yīng)給予抗菌素或外科治療。第五節(jié)頭面部動靜脈畸形【臨床要點】。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：頭面部V；無絕對禁忌癥。禁忌癥：1心腎功能嚴重不全患者，嚴重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者，栓塞同血管造影禁忌癥；3.存在頸內(nèi)外動脈變異或存在異常交通支者?！静僮饕c】其原則為對畸形血管床做永久性毛細血管水平栓塞注意主干栓塞后側(cè)支循環(huán)可快速建立不但起不到治療作用反而對后繼栓塞治療造成困難應(yīng)用PA于M并血?！警熜гu價】由于本病的栓塞治療遵從栓塞術(shù)的不完全消除特性，治療基本上是姑息性的，常需多次治療和配合外科手術(shù)治療?！静l(fā)癥及其處理】l.造影后頭痛為顱內(nèi)壓過高引起，可用脫水劑治療。2.應(yīng)。3。.。第六節(jié)頸外動脈供血區(qū)出血【臨床要點】頸外動脈出血的原因主要有兩類：1．不存在血管基本病變，如外傷、高血壓、凝血功能障礙等引起的出血。2．存在血管病變，如腫瘤、血管畸形、放療后壞性管等。床現(xiàn)鼻血(鼻衄)、部?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：以上出血原因均為適應(yīng)癥；禁忌癥：1心腎功能嚴重不全患者，嚴重高血壓患者；2．全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者?！静僮饕c】常規(guī)頸內(nèi)外動脈造影全面了解出血部位的血供情況栓塞達小動脈水平即可。材料為明膠海綿或PvA顆粒?！警熜гu價】可立即止血，效果立竿見影?！静l(fā)癥及其處理】為、般2—4。2術(shù)后發(fā)熱為被栓塞組織缺血壞死產(chǎn)生致熱物質(zhì)所致，栓塞術(shù)前后均常規(guī)給予抗生素支持治療，體溫控制在37.℃-385℃,一般不需殊處理。3術(shù)后舌神經(jīng)麻周圍面癱及口困難咽升脈和部面動脈栓塞所致一般術(shù)一月內(nèi)以自行復。4內(nèi)神經(jīng)傷是為栓子入顱內(nèi)脈引神經(jīng)功障礙造的血栓形成成顱內(nèi)脈栓塞全身肝化可預此類并癥。（二）呼吸系統(tǒng)介人治療第一章惡性腫瘤第一節(jié)原發(fā)支氣管肺癌【臨床要點】并早以CT導向下經(jīng)皮穿刺活檢為主；對于中央型肺癌，纖維支氣管鏡檢是確診的主要方法?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1．已失去手術(shù)機會而病灶仍局限于胸內(nèi)；2．可手術(shù)切除，但有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)；3．手術(shù)前局部化療以提高療效；4．手術(shù)切除后降低復發(fā)率；5．手術(shù)切除后復發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。禁忌癥：1．惡液質(zhì)或心、肺、肝、腎功能衰竭；2．高熱、嚴重感染及白細胞計數(shù)明顯低于正常值；3．嚴重出血傾向?！静僮饕c】良穿刺，經(jīng)導管鞘在導絲的引導下將5F導管置于T5一T6水平(氣管分叉處)在氣管分叉處上下一個椎體范圍內(nèi)上下滑動并逐步變換導管頭方向插右支氣管動脈導管尖朝向右后壁至前壁范圍內(nèi)左支氣管動脈則在左前壁至右側(cè)壁范圍內(nèi)當導管頭在移動過程中出現(xiàn)嵌頓或短暫停頓時，表示可能進入動脈分支，手推2ml一5ml造影劑，證實是否參與肺癌供血的支氣管動脈。原發(fā)支氣管肺癌DSA表現(xiàn)：供血動脈增粗、扭曲，腫瘤內(nèi)可見增多扭曲粗細不均不規(guī)則的腫瘤血管及腫瘤染色將擬灌注的抗癌藥物分別融于50ml在一內(nèi)注完若存在多支腫瘤供血動脈則應(yīng)按每條動脈血的比例將抗癌藥物分成若干份逐一注入藥物灌注時不宜太快太快時腫瘤局部藥物濃度維持時間太短達不到較佳效果．還會導致支氣管動脈內(nèi)藥物濃度太高損傷內(nèi)膜致供血動脈閉塞，入2％因1-2ml，咳嗽立緩解找不腫供血脈患者可將管置于主脈弓頸脈開以遠2cm3m位置，注人抗癌藥物?！警熜гu價】支氣管動脈化療灌注治療肺癌近期療效滿意有效率可達50以上多血供腫瘤的有效率可達7、。【并發(fā)癥及其處理】高濃度造影劑損傷脊髓或脊髓動脈阻塞造成脊髓缺血表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀損傷平面以下感覺運動功能降低或缺失及尿潴留等。預防的方法：1．盡可能使用非離子型造影劑，并減少用量。2灌注前一定要作支氣管動脈造影正確識別肋間動脈和脊髓動脈處理一旦出現(xiàn)上述癥狀，以。第二節(jié)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤【臨床要點】肺轉(zhuǎn)移的途徑主要分為血行性和淋巴性轉(zhuǎn)移兩種類型一般以血行轉(zhuǎn)移較為多見有時可以兼有兩種類型的轉(zhuǎn)移瘤大部分肺轉(zhuǎn)移瘤常不引起明顯臨床癥狀，僅在胸部檢查的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：所有肺外腫瘸轉(zhuǎn)移至肺部者。禁忌證：1．身體其他部位有轉(zhuǎn)移者；2．同原發(fā)性肺癌。【操作要點】包括吏氣管動脈灌注化療和肺動脈灌注化療：1療良的將5F導管置于T5-6水平氣管分叉處)在氣管分叉處上下—個椎體范圍內(nèi)上下滑動并逐步變換導管頭方向插右支氣管動脈導管尖朝向右后壁至前壁范圍內(nèi)左支氣管動脈則在左前壁至右側(cè)壁范圍內(nèi)當導管頭在移動過程中出現(xiàn)嵌頓或短暫停頓時，表示可能進入動脈分支，手推2ml～5ml造影劑，證實是否參與肺癌供血的支氣管動脈原發(fā)支氣管肺癌DSA表現(xiàn)供血動脈增粗、灌于l在15min一30min內(nèi)例濃內(nèi)，入2％利多卡因l一2ml，咳嗽可立即緩解。找不到腫瘤供血動脈的患者，可將導管頭置于主動脈弓頭頸動脈開口以遠2cm一3cm位置，注人抗癌藥物。2．肺動脈灌注化療經(jīng)股靜脈穿刺，導管進人股靜脈后，宜將其頂端略轉(zhuǎn)向前再向上推進即能通過髂靜脈進入下腔靜脈進人右心房口部即可推注化療藥?！静l(fā)癥及其處理】支氣管動脈灌注化療高濃度造影劑損傷脊髓或脊髓動脈阻塞造成脊髓缺血，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀損傷平面以下感覺運動功能降低或缺失及尿潴留等。預防的方法：1．盡可能使用非離子型造影劑，并減少用量2灌注前一定要作支氣管動脈造影正確識別肋間動脈和脊髓動脈處理：地。第三節(jié)乳腺癌【臨床要點】乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。其主要臨床表現(xiàn)為乳房腫塊，常為癌?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：中晚期不能手術(shù)切除的乳腺癌乳腺癌術(shù)后輔助化療手術(shù)切除后復發(fā)者。禁忌證：無絕對禁忌證。【操作要點】常規(guī)插管進入鎖骨下動脈后導管頭后撤很容易進入胸廓內(nèi)乳動脈再在導絲引導下進入更深分支造影證實后行化療栓塞術(shù)完成胸廓內(nèi)乳動脈內(nèi)的操作后，順著鎖骨下動脈向前在腋動脈尋找供養(yǎng)分支，再次行化療栓塞術(shù)?！警熜гu價】區(qū)域性動脈內(nèi)沖擊化療無論是作為乳腺癌手術(shù)前的輔助治療，還是作為一種姑息性手段均有確切療效特別是應(yīng)用于Ⅱ期及Ⅲ期的乳腺癌它可縮小腫塊增加手術(shù)機會減少術(shù)后腫塊復發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚可對遠程轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生與發(fā)展產(chǎn)生抑制作用?！静l(fā)癥及其處理】無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。第二章CT導向下胸部介入第一節(jié)胸部經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)皮穿刺胸部活檢是獲取胸部病變病理學診斷的重要手段之一，包括細胞學診斷和組織學診斷?！具m應(yīng)癥與蔡忌證】適應(yīng)證：肺部結(jié)節(jié)或腫塊性病變：1．肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病灶，特別是40歲以上，有吸煙史、腫瘤家族史患者，經(jīng)正規(guī)抗炎治療或經(jīng)一定時間觀察后病變無變化或稍有增大時。2．肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，影像學檢查和其他方法不能確定是原發(fā)腫瘤，還是轉(zhuǎn)移腫瘤，是多源性腫瘤，還是肺腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。3．從影像學觀察看肺內(nèi)為轉(zhuǎn)移瘤。但原發(fā)灶不明．針活檢的目的是確定肺內(nèi)病變的組織學類型，為觀察原發(fā)灶提供線索。4．已知為肺惡性腫瘤，但需有組織學分型，以便為化療、放療或手術(shù)治療提供依據(jù)。5．—側(cè)肺有惡性腫瘤，另側(cè)肺出現(xiàn)結(jié)節(jié)性或腫塊性病灶。6胸部以外器官有惡性腫瘤經(jīng)治療后病情緩解隨之發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶，活檢以確定轉(zhuǎn)移瘤還是肺內(nèi)原發(fā)腫瘤。7．進行免疫抑制治療的患者，肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶，針吸活檢鑒定是腫瘤還是炎癥。肺部其它病變：1．彌漫性肺間質(zhì)性病變：由于細針抽吸活檢不能提供肺組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的資料，故難以作出定性診斷，一般以經(jīng)皮針切割或組織學活檢或開放式活檢為好。2．肺部實變：影像學或其他方法疑為炎癥，針吸活檢為了取得微生物明確診斷。3肺部浸潤性病變特別是局限性浸潤性病變其他檢查方法無法定性時。禁忌證：1．重癥肺氣腫、肺心病、肺動脈高壓；2．不能控制；不能控制呼吸；病人不能合作；3．設(shè)計的穿針道上有肺大泡、肺囊腫性病變，針活檢會導致氣胸；4．肺內(nèi)病變疑為肺包蟲病或血管性病變；5．凝血功能嚴重障礙，不能糾正者；6．肺內(nèi)、縱隔內(nèi)或胸腔內(nèi)化膿性病變。【操作要點】經(jīng)皮經(jīng)胸針活檢的方式大致有以下幾種細針抽吸活檢屬細胞學活檢采用2～25G細針細針非抽吸活檢也屬細胞學活檢切割活檢可用細針(1～20G或者粗(1～18G)。逐導管，不易脫，有多側(cè)孔。流導管一不需要，15～30cm即可。1．定器械CT介入常用的定位器械有立體定向儀及柵格定位尺。2．穿刺技術(shù)和方法①體位根據(jù)病灶的位置讓病人取仰臥俯臥或側(cè)臥位決定體位的原則是病人舒適及方便穿刺。原則上穿刺針的方向要與地面平行或大致平行。②穿刺點的確定原則上是體表到病灶的最短距離點為穿刺點先在CT片上層CT相見把CT上距進。刺他。在CT圖象上測出穿刺點到預定穿刺目標的距離和角度穿刺點穿行CT針。織CT掃描確定針尖在病灶內(nèi)滿意部位后讓病人屏氣，接上20或50ml空針筒作負壓抽吸抽吸時提拉穿刺針作上下0.5-1cm范快速筒針負壓吸。⑥標本涂片拔出穿刺針后，用針筒將穿刺針內(nèi)的組織細胞注射到玻片上涂片。若組織較多或有組織塊可放人放有10％的福爾馬林的試管中。作石蠟包埋切片。【療效評價】經(jīng)皮肺穿刺活檢準確率在90以上?！静l(fā)癥及其處理】1氣胸發(fā)生率為8％一6％，一旦發(fā)生氣胸，應(yīng)讓患者靜臥，輕度可自行恢復，中度可用注射器抽氣l一2次可自愈，重度需閉式引流。2．出血給予靜臥，止血處理。3．針道種植較少見。第二節(jié)胸部腫瘤經(jīng)皮化學滅活術(shù)【臨床要點】經(jīng)皮肺穿刺肺部腫塊內(nèi)注射藥物屬一種輔助性治療方法，與支氣管動脈灌注、肺動脈灌注等介入技術(shù)配合使用可提高療效?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：同經(jīng)皮穿刺活檢。禁忌證：同經(jīng)皮穿刺活檢?！静僮饕c】常規(guī)穿刺同經(jīng)皮穿刺活檢。穿刺針到位后，向腫塊內(nèi)注射藥物應(yīng)緩慢進行。注射藥物應(yīng)以1:2直復CT掃描防止藥物進入血管和溢至胸膜腔，所注射的藥物有硬化劑和化療藥物二類。硬化劑最常見為無水酒精，化療藥物主要為各種抗腫瘤藥物。應(yīng)根據(jù)腫瘤組織學類型選擇抗腫瘤藥?！静l(fā)癥及其處理】同經(jīng)皮肺穿刺活檢。三腹部介人治療第一章非血管性介入治療第一節(jié)CT導向下經(jīng)皮腹部病變穿刺活檢術(shù)【臨床要點】CT導引下腹部病變穿刺活檢已廣泛應(yīng)用于臨床，是診斷和鑒別診斷的重要手段之一?！具m應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：1、腹部腫瘤良、惡性的定性診斷；2、梗阻性病變、囊性病變的定性診斷；3、膿腫、炎癥的確診，取標本做細菌培養(yǎng)檢查；4、化療、放療前取得細胞組織學依據(jù)；5、淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷，包括炎癥、轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤；6、采取標本作組織培養(yǎng)、生化免役實驗研究。禁忌證：無絕對禁忌證，相對禁忌證是有出血傾向、心肌梗死及疑為血管性病變等?！静僮饕c】在CT選用用18-22G抽吸針穿刺時囑病人屏住呼吸要選擇最短距離避免不必要損傷采標時要盡量取有效部位多點取材和多次抽吸采取足量標本后再把針，以提高活檢的陽性率?！警熜гu價】腹部穿刺活檢準確率為8％-5％?！静l(fā)癥及其處理】主要并發(fā)癥為腹膜炎、感染等。只要謹慎操作，嚴格控制針尖范圍和方向，出血氣胸并發(fā)證是可以減少和避免的為了預防感染的發(fā)生術(shù)前術(shù)后可使用抗生素。第二節(jié)CT導向下經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫引流術(shù)【臨床要點】肝臟感染后因未及時處理或正確處理而形成膿腫常見的肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種。在臨床上都有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大．可單發(fā)或多發(fā)。CT平掃加增強掃描有一定的特征性表現(xiàn)，結(jié)合B超、臨床表現(xiàn)一般能明確診斷?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1凡經(jīng)臨床影像學檢查確診的肝膿腫都可做穿刺抽吸引流一是作為治療；二是明確肝膿腫病原是細菌性或阿米巴性，有利于針對性治療。2、作為有些多房性或分房完全性肝膿腫的術(shù)前準備，緩解、控制病情后再做手術(shù)。禁忌證：l、嚴重出血傾向者；2、膿腫尚處于實性炎變期，尚未形成膿腔；3、多發(fā)肝膿腫并發(fā)彌漫性血管性凝血者?！静僮饕c】規(guī)T中在CT向和采穿吸，不套術(shù)。CT掃描核實針尖位于膿腔中央即可做穿刺抽吸。將抽出膿液做化驗檢查和細菌阿米巴培養(yǎng)引流管大小的選擇根據(jù)膿腔大小和膿液的粘膿12-2h進行一次。流2—5天后，當膿液稀，量少，影學檢查膿腔明顯變小床癥狀善則可拔出流管對于大的分房肝膿腫應(yīng)用導管引流術(shù)，不宜采用直接抽吸法?！警熜гu價】肝膿腫穿刺抽吸引流是肝膿腫的首選治療方法。治愈率為60％一95％。分房膿腫的療效較單房差，可分多次穿刺抽吸，以期得到較好療效?！静l(fā)癥及其處理】1．出血：很少發(fā)生，掌握好操作技術(shù)，注意避開大血管。2．炎癥擴散：掌握好適應(yīng)癥，膿腫尚未形成膿腔不能做穿刺抽吸引流術(shù)。第三節(jié)CT導向下經(jīng)皮肝穿刺肝囊腫硬化劑治療【臨床要點】肝囊腫是較常見的良性病變?yōu)橄忍煨援惓Ｏ涤捎谀懝苌L和發(fā)育障礙所褐?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1、肝囊腫直徑大于5cm者；2、癥。禁忌證：1、嚴重出血傾向者；2、嚴重惡病質(zhì)者；3、肝囊腫與膽管或腹腔交通者?！静僮饕c】在CT選用用18-20G抽吸針，穿刺時病人屏住吸，當針入囊腔時做CT掃抽之緩慢入乙到囊注乙醇量，以抽出液251次注入乙醇不宜超過200ml，以防發(fā)生乙做T掃描1次留15-20分鐘，再將注入的無水乙從囊腔抽出注入少乙醇保其視囊腫小而定之后抽做CT察h臥各5?！警熜гu價】療效標準分為四級療效指數(shù)，即0、、I、I。0表示囊腫大小無變化；I表示囊腔縮<l/I小>1/32/3I表示囊腔基本消失或完全消失。肝囊腫穿刺硬化治療的療效為92％，其中囊腔消失占43％?！静l(fā)癥及其處理】1、疼痛：其發(fā)生率為20％，一般持續(xù)10分鐘可緩解或消失，可用止痛針對癥治療。2、栓塞、神經(jīng)中毒、膽管炎和腹膜炎：由于無水乙醇注入到血管、膽管或腹腔引起，因此注入無水乙醇前務(wù)必核實針尖位置，回抽明確無血液或膽汁。第四節(jié)CT導向下經(jīng)皮向肝腫瘤內(nèi)注入乙醇術(shù)（PEI)【臨床要點】CT和MRI等影像學檢查診斷肝腫瘤具有較高的特異性大多數(shù)通過增強掃描都能做出定性診斷PEI治療肝腫瘤主要是原發(fā)性肝癌也可用于轉(zhuǎn)移性肝癌、膽管癌、肝硬化增生結(jié)節(jié)。適應(yīng)證：l、合并嚴重肝硬化或其他嚴重心、腎疾患；2、高齡體弱不能耐受手術(shù)或兒童患者；3、腫瘤部位特殊，肝內(nèi)多發(fā)病灶或手術(shù)后復發(fā)者。禁忌證：1、巨大腫超過肝臟一半以，呈浸潤性生長；2、嚴重黃疽，大量腹水；3、顯著出血傾向者；4、肝外轉(zhuǎn)移或門脈廣泛瘤栓?！静僮饕c】定點定位原則同肝臟穿刺引流術(shù)穿刺時囑病人屏氣在CT掃描監(jiān)下，選進點掌好針灶首受療大注點在腫瘤央注量少腫次少醇刺返機小瘤每次乙醇注射量為2-8ml，大腫瘤10一20ml。注射乙醇要緩慢，邊注射邊觀察病人注射畢后留數(shù)分鐘邊退邊注入L2％利多卡因以緩解疼痛。拔針后觀察病人至少兩小時以上。著重注意腹部情況、血壓、脈搏等?！警熜гu價】CT導引下PEI治療肝腫瘤具有并發(fā)癥少、對正常肝組織損傷小、費用低、重復性好的優(yōu)點術(shù)后療效主要根據(jù)腫瘤大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變根據(jù)CTMR、血管造影和血清腫瘤標志物等隨訪結(jié)果行多指標評定?！静l(fā)癥及其處理】1、右上腹部疼痛：與栓塞后腫瘤壞死有關(guān)，可給予消炎痛止痛，未能緩解者酌情用強痛安、嗎啡控釋片等。2、發(fā)熱：為滅活后腫病瘤壞死物吸收熱，體溫為37.—39℃左右，多為一過性，經(jīng)對癥處理后2—3天內(nèi)消失，若體溫超過39℃應(yīng)注意是否有感染可能。3、術(shù)后3天用廣譜抗生素預防感染。4、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷：由于乙醇彌散于肝臟的表面及膽管所致，因此要嚴格操作規(guī)范，在CT監(jiān)控下進行。第二章經(jīng)血管介入治療第一節(jié)肝癌的經(jīng)導管肝動脈栓塞化療)【臨床要點】肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一早期缺乏典型癥狀常見的臨床表現(xiàn)是肝區(qū)疼痛，食欲減退，乏力、消瘦、腹脹等全身癥狀及肝腫大。采用甲胎蛋白檢測B型超聲及CT、MRI對于診斷肝癌具有較高的價值?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1、作為不能手術(shù)或晚期惡性腫瘤的姑息治療；2、作為惡性腫瘤術(shù)前術(shù)后的輔助治療，可增加手術(shù)切除機會，減少術(shù)中擴散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生率；3控制肝癌的出血，疼痛及較大的肝靜脈短路。禁忌證：1、心、肝、腎等重要器官功能障礙；2、肝硬化嚴重失代償期；3、凝血酶原水平小于7％；4、門靜脈主干完全癌栓只能灌注化療，不宜做栓塞治療；5、腫瘤占全肝3/5以上者禁止行栓塞治療【操作要點】常規(guī)消毒鋪巾麻用Sedner技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管在DSA機器監(jiān)視下，置o及，約0導管緩慢注人超液態(tài)碘油與抗癌劑混合物（MMC+表阿或阿酶素，主張以小劑量栓塞為主，當見門靜脈顯影時停止注射，總量不超過15ml，最后用明膠海綿做近端栓塞。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囊病人回病房臥床休息24小時，禁食4小時?！警熜гu價】隨著影像醫(yī)學的發(fā)展，)已被醫(yī)學界公認為不能切除的肝癌以及肝癌術(shù)后復發(fā)者的最佳治療方法術(shù)后療效主要根據(jù)腫瘤劃和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變根據(jù)CT、MR、血管造影和血清腫瘤標志物等隨訪結(jié)果行多指標評定?！静l(fā)癥及其處理】1、右上腹部疼痛：與栓塞后腫瘤壞死有關(guān)，可給予消炎痛止痛，未能緩解者酌情用強痛安、嗎啡控釋片等。2、發(fā)熱：為栓塞后腫瘤壞死物吸收熱，體溫為37．-39左右多為過性，對癥理后2—3天內(nèi)消失，體溫過39℃應(yīng)注意否感染能。3胃黏炎性爛和瘍主要因是于栓物返人胃二指動脈，造成膜缺或化藥物黏膜接損所致術(shù)后規(guī)應(yīng)用H受體拮抗劑以保護胃十二指腸黏膜。4E后腫后3—5天用廣。5為10％擇插管可有效降低其發(fā)生率。6、骨髓抑制：表現(xiàn)為白細胞、血小板減少?？奢斎?、成份血及使用相應(yīng)種類的骨髓細胞集落刺激因子。7腎功能衰竭為化療藥物對腎功能損害術(shù)后應(yīng)常規(guī)靜脈給予大量補液，幫助化療藥代謝物排泄。第二節(jié)肝血管瘤的經(jīng)導管肝動脈栓塞術(shù)【臨床要點】肝血管癯是肝臟最常見的良性類腫瘤病變常見于中年患者多為單發(fā)也上BCTMRI對診斷本病具有特征性?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1、病變巨(m)并有繼續(xù)增大趨勢者；2、病變破裂引起腹腔出血或病變位于肝包膜下有出血可能者。禁忌證：1、多發(fā)或單cm病灶趨于穩(wěn)定者；2、其它禁忌證同動脈造影術(shù)?！静僮饕c】常，用selr技術(shù)，經(jīng)股脈刺插，在DsA機監(jiān)視，置o導管于腹腔干動脈造影，確定血管瘤的位置、范圍及供血情況然后超選擇插管置于肝固有動脈遠端盡可能接近血管瘤供血靶動脈避開胃十二指腸動脈在透視監(jiān)控下經(jīng)導管緩慢注人超液態(tài)碘油與硬化劑PYM混合物用量為8～16m，YM與超液態(tài)碘油的比例為1一l.5:1．當見門靜脈顯影時停止注射，總量不超過20ml，最后用明膠海綿做近端栓塞。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囑病人回病房臥床休息24小時，禁飲食4小時?！警熜гu價】導。后1、1查B、CT或MR，血管瘤明顯縮小，跟蹤隨訪大小無改變．【并發(fā)癥及其處理】1緩。2為5—9一后2—3過9。3后3—5用。4為0插。第三節(jié)胃癌經(jīng)導管動脈灌注化療術(shù)【臨床要點】胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。x線鋇餐檢查纖維胃鏡檢查和胃液細胞學檢查是診斷胃癌的主要手段由于早期胃癌癥狀多不典型，很多病人就診時多已達中晚期，手術(shù)切除機會小?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1．適用于不能手術(shù)的病人或術(shù)前、術(shù)后預防性化療；2．根治術(shù)后復發(fā)者亦適宜介入治療。禁忌證：一般無絕對禁忌證。一般禁忌證同動脈造影的禁忌證?！静僮饕c】用Seigr，在A機器監(jiān)視。別置o，，，注約0經(jīng)導管緩慢注入超液態(tài)碘油與抗癌劑混合物，總量不超過10ml，最后用明膠海綿做近端栓塞。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囑病人回病房臥床休息24小時．禁食4小時?！警熜гu價】介胃手化高1年生存達55％一65％，消便果?！静l(fā)癥及其處理】l、中上腹部疼痛：疼痛較輕，無須特殊處理，可自行緩解。2、胃黏膜炎性糜爛和潰瘍：是由于化療藥物對黏膜直接損害所致，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H受體拮抗劑以保護胃十二指腸黏膜。3腎功能衰竭為化療藥物對腎功能損害術(shù)后應(yīng)常規(guī)靜脈給予大量補液，幫助化療藥代謝物排泄。4、術(shù)后3天用廣譜抗生素預防感染。5、骨髓抑制：表現(xiàn)為白細胞、血小板減少?？奢斎?、成份血及使用相應(yīng)種類的骨髓細胞集落刺激因子。第四節(jié)胰腺癌的經(jīng)導管動脈灌注化療術(shù)【臨床要點】胰腺癌的臨床表現(xiàn)一般無特異性主要表現(xiàn)為體重減輕腹痛和黃疽診斷主要依靠CT和B超等影像學診斷手段病人就診時多已達中晚期手術(shù)切除機會小?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1．適用于不能手術(shù)的病人或術(shù)前、術(shù)后預防性化療：2．出現(xiàn)嚴重梗阻性黃疽者，宜在成功引流2周后做灌注化療。禁忌證：一般無絕對禁忌證。一般禁忌證同動脈造影的禁忌證?！静僮饕c】常，用selr技術(shù)，經(jīng)股脈刺插，在DSA機器監(jiān)視，別置o導管于腹腔干動脈和腸系膜上動脈造影，確定腫瘤的范圍及供血情況然后超選擇插管盡可能接近腫瘤供血靶動脈注射化療藥物，約30分鐘內(nèi)注射完。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囑病人回病房臥床休息24小時，禁食4小時?！警熜гu價】介人治療是晚期胰腺癌的重要治療手段較之全身化療生存期略有提高而且所有病例在第一次化療后疼痛均得到緩解?！静l(fā)癥及其處理】1、中上腹部疼痛：疼痛較輕，無須特殊處理，可自行緩解。2腎功能衰竭為化藥物腎功損害術(shù)應(yīng)常規(guī)脈給大量液，幫助化藥代物排。3常用H。4后3。5應(yīng)。第五節(jié)脾功能亢進——介入性部分脾栓塞術(shù)(PS)【臨床要點】脾功能亢進是一種綜合征臨床表現(xiàn)為脾腫大或多種血細胞減少而骨髓造血胞相增。為性繼性種影學過B、部、CT、MRI檢查了解脾臟腫大程度和范圍?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1、各種原因所致的脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進，具有外科手術(shù)指征的患者；2、門靜脈高壓脾腫大，脾功能亢進致食道，胃底靜脈曲張或有上消化道出血史或出血傾向，經(jīng)頸靜脈門一腔分流(TP)失敗者;3.脾破裂出血；4.脾腫瘤；5.某些血液病所致脾大禁忌證：l、心、肝、腎等重要器官功能障礙；2、凝血酶原水平小于70；3、膿毒血癥；4、發(fā)熱者；【操作要點】常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)、鋪巾，在局麻下采用sediner技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，在DsA、導料A5復脾動脈造影，判斷栓塞面積。栓塞范圍一般以40—60％為宜。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎8小時，穿刺下肢制動24小時，禁食4小時?！警熜гu價】部分性脾栓塞能夠保留部分脾臟的完整性以完成其免疫功能同時有效地改善外周血象并發(fā)癥明顯降低近年來隨著部分性脾栓塞術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床已逐漸取代外科脾切除，成為治療脾功能亢進的首先方法。1以4往后h、h、1、2、4常。2．的過hhh124值后又逐漸趨至平衡，穩(wěn)定正?；蛘呗缘退?。3術(shù)前紅細胞及血紅蛋白較低者在部分性脾栓塞術(shù)后一周左右開始回升，變化幅度不大，而術(shù)前紅細胞及血紅蛋白正常者，術(shù)后無明顯改變。脈出靜。5能原child分級的級別上升，患者一般狀態(tài)及活動能力明顯改善。這可能與脾動脈栓塞后，血流動力學改變有關(guān)。61周后發(fā)生凝固壞死及點狀出血，2—3周后壞死區(qū)內(nèi)肉芽組織形成，繼之出現(xiàn)纖維化、胖體積縮小。這可改善因巨大脾臟所致的牽拉痛和體力活動受限等狀況。7免疫功能測定部分性脾栓塞術(shù)因保留了部分正常的脾臟組織從而保證了它的免疫功能的成在同時又使過度增生的淋巴組織及產(chǎn)生促進吞噬作用的激素恢復到正常范圍內(nèi)，術(shù)后各項臨床免疫學指標均提示在正常范圍內(nèi)。【并發(fā)癥及其處理】1給。2為9℃左右，一般1周之內(nèi)恢復正常，對癥處理即可，若體溫超過39℃應(yīng)注意是否有感染可能。3左下肺炎和左側(cè)胸腔積液是脾栓塞術(shù)后最常見并發(fā)癥與病人左上腹疼痛限制左側(cè)呼吸運動及胸膜反應(yīng)有關(guān)可給予抗生索止痛及鼓勵病人適當呼吸運動來治療一般中等量以下的積液無需行胸腔引流術(shù)可自行吸收若為大量胸腔積液應(yīng)及時胸穿抽液。4、脾膿腫：是脾栓塞術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為<10％，一般認為與脾動脈栓塞后脾動脈血流減慢、腸道細菌逆流人脾組織及未嚴格無菌操作有關(guān)，嚴格的無菌操作技術(shù)術(shù)前術(shù)后抗生素預防和適當睥栓塞面積可有效降低脾膿腫發(fā)生率，一旦發(fā)生脾膿腫需及時處理，若膿腫大于4cm，在B超或下行穿置流。5脾囊為面大過70%而，行。6，而。7脾外栓塞栓塞料返流起非靶官栓塞多數(shù)發(fā)于胰腺，中。8衰。第六節(jié)消化道出血【臨床要點】消化道出血是消化系統(tǒng)病變常見的癥狀之一選擇性血管造影是診斷疑難胃腸道出血的重要方法?！具m應(yīng)證與禁忌證]適應(yīng)證：經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)消化道出血的直接征象，臨床允許暫不手術(shù)或病情不允許手術(shù)的病人，可進行經(jīng)導管藥物灌注治療或栓塞治療。禁忌證：無絕對禁忌證對冠心病高血壓心率紊亂病人藥物灌注治療應(yīng)為相對禁忌證。【操作要點】用Seigr，射2G在A位。以U／min的速度灌注血管加壓素（如垂體后葉素4U+20ML生理鹽水。20-30min后行血管造影復查，如仍見造影劑外溢，將藥量增加至0.4／min。如出血已被控制，用原劑量維持灌注12h-16，再將藥物減至0.1u/min。24h后如血管造影及臨床顯示出血已被控制，停止藥物灌注，留管繼續(xù)觀察12h一16h，臨床上出血已停止即可拔管2、栓塞治療將導管深插入腫瘤供血動脈注入栓塞劑適量造影劑外溢或病理血管不再顯影即可停止，切忌過度栓塞。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囑病人回病房臥床休息24小時，禁飲食4小時?！警熜гu價】經(jīng)導管灌注血管收縮藥物可達到止血的效果，栓塞也是一種有效的止血方法經(jīng)導管藥物灌注治療或栓塞治療消化道出8090％控制出但15-30％有復發(fā)仍需要術(shù)治療?！静l(fā)癥及其處理】1、腹部疼痛：如果腹痛呈持續(xù)性超過20min以上，應(yīng)考慮為腸缺血可能。需減少劑量或停止灌注。2、病人對血管加壓素引起的全身反應(yīng)，需調(diào)整劑量或停止灌注。3、器官缺血壞死：要了解供血動脈情況，超選擇插管，防止栓塞物返流。第三章腹膜后臟器疾患第一節(jié)腎癌【臨床要點】腎癌的主要臨床表現(xiàn)為無痛性血占40一65％、腰占30—60％)、可觸及的腎臟腫占20—40％僅占5—%?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：所有適合外科手術(shù)切除的腎癌患者均為適應(yīng)癥。禁忌證：1．嚴重出血傾向；2．心、肺功能不全.【操作要點】手術(shù)切除是腎癌的首選方法，其他有激素療法、化療和免疫治療。介入治療用于腎癌包括術(shù)前栓塞和無手術(shù)指征的腎癌病人姑息治療術(shù)前栓塞的優(yōu)點癟后24-72h內(nèi)，被栓塞腫瘤腎發(fā)生水，同腎床的界面清楚顯有利于腫的徹底除息治療使腫瘤?？刂苹蚪饽[瘤所產(chǎn)生的重癥狀并使腫瘤小穩(wěn)定和改全身狀況延緩腫瘤長速度。檢塞可分為久性或暫性、完性或不完性。主要有以下種：1．純酒精腎動脈栓塞無水乙醇是一種永久性栓塞劑，隨血流到達末梢血管立即引起蛋白質(zhì)強烈變性凝固壞死產(chǎn)生毛細血管和細胞水平的栓塞使癌組織壞死引起腎動脈內(nèi)紅細胞碎裂形成拴子和血管內(nèi)膜損傷產(chǎn)生腎動脈的永久性栓塞。栓塞時導管頭應(yīng)盡量接近腎門或超選擇栓塞，劑量應(yīng)控制在O.5ml/kg以量約s。2成1-2mm碎塊，混合2-ml造影劑起注入塞過中要不調(diào)整注壓力和膠海綿量旦血速度明顯慢射壓力忌過高以造成栓顆粒逆明膠綿在動內(nèi)以網(wǎng)架形混以血胞形成子，其成的梗是散在，3天一4個月可再通，故為中期栓塞劑。3.中藥白芨粉有栓塞和局部化療的雙重作用。4．金屬螺圈栓塞為永久性栓塞劑?！静l(fā)癥及處理】1，。2。第二節(jié)腎性高血壓【臨床要點】年輕的高血壓病人、高血壓進展迅速或突然惡化、高血壓伴有腰背部疼痛、檢查時脊肋角聽到血管雜音或高血壓藥物治療無效等應(yīng)考慮到本病可能可通過以下檢查來鑒別。1．棱素腎圖2．腎功能測定3．血管緊張素拮抗實驗4．血漿腎素活性測定5．腎動脈的影像學檢查【適應(yīng)癥與禁忌證】適應(yīng)證：1．確診為腎動脈狹窄或閉塞的患者；2．腹主動脈一患側(cè)腎動脈收縮壓差5.Kpa40mmg。禁忌證：1．嚴重出血傾向；2．腎動脈極度狹窄，并患腎已基本喪失功能：3大動脈炎活動期；4．導絲和導管不能插過腎動脈狹窄段：5有主要側(cè)支血管起自狹窄段或其附近，擴張病變時有可能將其關(guān)閉者?！静僮饕c】1．常規(guī)血管造影器械2．特殊器械①導管鞘；②超長、超滑和超硬導絲；③雙腔球囊擴張管；④支架。3．技術(shù)和方法①先行血管造影了解血管狹窄的程度及長度必要時攝斜位片常規(guī)造影者者采用后處理軟件測量。②用導絲通過狹窄段成功后即將導管跟進通過困難時可用超或較細的導絲和導管。③導管通過狹窄段后，先注入造影劑顯示狹窄后血管情況。然后注入肝素6250，插人超長導絲撤出造影導管。④球囊導管沿導絲送入狹窄段困難時可采用超硬導絲協(xié)助或可先采用小球囊導管對狹窄段進行預擴張，再送入大球囊導管。⑤確定球囊準確位于狹窄段后即可開始擴張，5ml射抽稀為1/3的造荊入囊其度脹視可狹后球的跡壓正好位于球囊的有效擴張段可持續(xù)加壓注射，直至壓跡消失。一般每次擴張持續(xù)復次。⑥支架的準確釋放為本術(shù)的關(guān)鍵由于血管內(nèi)血液不斷流動難以持續(xù)顯影，在支架釋放過程中狹窄段定位較困難。準確定位的方法有：(1反復復習造影片和球囊擴張時所攝照片，確認狹窄兩端的解剖位置。(2尋找一相對可靠的骨性標志點，并估算由于插入超硬導絲后可能產(chǎn)生的血管移位的影響。(3支架釋放裝置到位后抽出導絲，并注入造影劑顯示狹窄遠端的情況，并估算支架是否到位目前除球囊擴張型支架外自膨脹性支架均由一外套束縛支架釋放時均需后撤外套后撤外套時常因技術(shù)原因使支架前移造成支架放置持。切忌無意中抓住釋放系統(tǒng)外套。過程中術(shù)者注視屏幕上表示支架兩端標志的近端點切勿使其前移往往經(jīng)驗不足者常注視前點后移的情況不知不覺中后點發(fā)生前移一旦發(fā)生后點前移立即將其后撤至原位手眼協(xié)調(diào)和助手熟練的配合方可準確釋放支架?！静l(fā)癥及處理】1支架移位多與釋放方法不當有關(guān)一旦發(fā)生支架前移可采用較支架大約1—2mm的球囊送入支架內(nèi)將球囊擴張然后輕拉支架使其復位不成功時可考慮加另一支架以覆蓋狹窄段。2支架逸走常與支架小于血管直徑有關(guān)可逸走于動脈遠端有條件者可用網(wǎng)籃取出支架，或可嚴密觀察，如無危害可不予處理。第三節(jié)腎損傷【臨床要點】腎臟是腹部鈍器傷時最易受損的器官之一包括腎挫裂傷腎實質(zhì)或包膜下狀?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1．各種損傷性致急、慢性腎出血；2．腎損傷有出血性休克或不能耐受手術(shù)者；3．腎損傷性慢性出血，經(jīng)長期保守治療無效；4．手術(shù)治療后再出血或多次手術(shù)后出血仍不止是首選方法；5雙側(cè)腎損傷出血的患者；6．一側(cè)出血而對側(cè)腎功能不全或有器質(zhì)性病變者。禁忌證：1．嚴重心、肺功能不全、肝功能損害；2．有嚴重的出血性疾病?！静僮饕c】1．術(shù)前10一30min使用鎮(zhèn)靜劑，作好穿刺部位皮膚準備，碘過敏試驗等。為減少胃腸道內(nèi)容物的干擾最好患者于術(shù)前一天晚上服緩瀉劑或清潔灌腸以便獲得清楚的腎血管圖象，同時注意有無胃腸道壩劑等陽性造影劑的殘留。行塞的2至3注，塞?！静l(fā)癥及處理】1約有2％左右的患者可出現(xiàn)栓塞后綜合征腎區(qū)疼痛有時向腹股溝放射，在0～60min續(xù)4—h過。2后d抗。3。4約5％的患者可出現(xiàn)一過性高血壓、短暫腎功能損害等，一般無需特殊處理，可對癥處理。第四章盆腔臟器疾患第一節(jié)盆腔大出血【臨床要點】后患?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：所有盆腔大出血患者禁忌證：無絕對禁忌證只要創(chuàng)傷不防礙股動脈穿刺造影及無一般造影的禁忌證均可行介人栓塞止血?！静僮饕c】l.外傷性盆腔大出血①選擇易于穿刺側(cè)股動脈入路。②行髂內(nèi)、外動脈或直接行腹主動脈造影了解出血情況。③一般外傷性盆腔出血，出血量較大，可用不銹鋼圈或明膠海綿條直接栓塞出血血管。2．泌尿生殖系病變所致大出血①如果已明確出血的確切部位，行健側(cè)股動脈人路。如不明確出血部位，行右股動脈入路。②原則上要兩側(cè)髂內(nèi)動脈造影，或進一步分支血管造影。找到出血部位后分別栓塞。③髂內(nèi)、外及子宮動脈造影皆未發(fā)現(xiàn)出血征象，則行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。因盆腔大出血部分來自髂內(nèi)動脈且即使栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動脈也會由于側(cè)支循環(huán)的建立而不會影響盆腔器官的缺血壞死?！警熜гu價】采用明膠海綿微粒栓塞髂內(nèi)動脈，既能栓塞1mm以上的肌動脈導致從血管分叉處至毛細血管前小動脈不同平面?zhèn)戎аh(huán)暫時或持久的閉塞而獲得可靠的止血又保證前毛細血管小動脈叢的血流通暢從而避免膀胱壁臀肌和皮膚壞死盡管明膠海綿栓塞后2周內(nèi)可吸收但繼發(fā)血栓的形成機化可使血管保持較久的閉塞同時用不銹鋼圈栓塞出血動脈主干可起到永久的閉塞病變血管的目的而手術(shù)結(jié)扎髂內(nèi)動脈止血常因盆腔側(cè)支循環(huán)很快建立使止血失敗或很快又再通，同時手術(shù)時創(chuàng)傷大，手術(shù)時不易發(fā)現(xiàn)出血血管是其不足?！静l(fā)癥及處理】1被栓塞器官的缺血壞死可繼發(fā)盆腔器官感染靜脈性血栓等少見并發(fā)癥。2外傷性大出血者可有栓子脫落，或誤栓引起遠端肢體的缺血壞死。3極少數(shù)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。第二節(jié)子宮肌瘤【臨床要點】常見于3—50歲婦女多數(shù)患者無明顯癥狀最常見的癥狀有月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期延長經(jīng)量增多等子宮肌瘤的診斷臨床主要依靠B超CT和MRI對于子宮肌瘤的診斷也具有較高的價值?！具m應(yīng)證與禁忌證]適應(yīng)證：1．癥狀性子宮肌瘤；2．子宮肌瘤切除術(shù)后復發(fā)。禁忌證：l、心、肝、腎等重要器官功能障礙；2、凝血酶原水平小于7％：3、妊娠、子宮內(nèi)膜癌；4、婦科急、慢性炎癥未得到控制；5、子宮肌瘤迅速增大；【操作要點】常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)鋪巾在局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，在DSA機器監(jiān)視下，置5FCobva導于雙髂動脈影，定宮肌的供血動為雙子動脈開卵動陰內(nèi)脈超擇進雙子宮脈造影攝DSA片，部分見子肌瘤色密。雙側(cè)宮脈注廣抗生素4G平陽素8mg超液碘油10ml制成的混合乳劑做微小血管栓塞，雙側(cè)劑量總共為2—4m1徑0—550umPA微粒500mg栓塞雙側(cè)子宮動脈最后用高壓蒸汽消毒過的明膠海綿顆粒經(jīng)抗生素浸泡過后填塞血管床然后造影顯示雙側(cè)子宮動脈被栓塞子宮肌瘤未見顯影卵巢動脈及陰部內(nèi)動脈顯示清晰。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囑病人回病房臥床休息24小時，禁飲食4小時。【療效評價】子宮動脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用已有20余年的歷史，近年來雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤獲得了滿意的療效，已逐漸發(fā)展成為子宮肌瘤的首選治療手段。1、栓后1月、3月、6月復查PSH、、E2，觀察巢內(nèi)功變化。2、栓后1月、3月、6月分別復查B超(或T、及行婦科檢查，觀察肌瘤大小變化。3、栓后36個行前刮了宮膜化。4、分例于后1—6周行全切或瘤術(shù)?！静l(fā)癥及其處理】1、下腹部疼痛：與栓塞后子宮肌瘤壞死有關(guān)，疼痛為輕、中度，可給予消炎痛止痛，未能緩解者酌情用強痛安、嗎啡控釋片等。2、發(fā)熱：為栓塞后肌瘤壞死物吸收熱，體溫為37.—39℃左右，多為一過性，經(jīng)對癥處理后2～3天內(nèi)消失，若體溫超過39℃應(yīng)注意是否有感染可能。3、術(shù)后3天用廣譜抗生素預防感染。4、陰道不規(guī)則流血及少量排除物，一般持續(xù)約3—10天，無需特殊處理。5、子宮缺血或化膿性壞死：是栓塞后最嚴重的并發(fā)癥，需行子宮切除術(shù)，其發(fā)生率較低。第三節(jié)婦科惡性腫瘤【臨床要點】腫?！具m應(yīng)證與禁總證】適應(yīng)證：①術(shù)前或放療前的輔助治療；②不能手術(shù)切除的中晚期腫瘤的姑息治療；③復發(fā)性惡性腫瘤；④不能控制的腫瘤性出血；⑤術(shù)后輔助治療。禁忌證：①嚴重肝、腎功能不全；②貧血、惡液質(zhì)病人；③碘過敏者?！静僮饕c】常規(guī)應(yīng)用cobva和Yasho行A造影。DsA顯示：腫瘤供血動脈增粗、扭曲及移位，毛細血管增多、紊亂，形成腫瘤血管。實質(zhì)期見腫瘤染色現(xiàn)象再在導絲引導下超選擇至靶血管行栓塞化療栓塞劑常規(guī)為碘油與明膠海綿，也可用真絲線段和PA顆粒。如果造影見大的A—V瘺形成，則不能行栓塞治療。【療效評價]，，減質(zhì)?！静l(fā)癥及其處理】1．神經(jīng)損害表現(xiàn)為下肢麻木、乏力、感覺異常。產(chǎn)生的原因：一是化療藥的毒、副作用；二是栓塞了神經(jīng)營養(yǎng)血管引起缺血。2．臀部疼痛、皮膚壞死多可自行恢復。3．盆腔臟器壞死穿孔此并發(fā)癥少見。4．誤栓。（四）骨胳及肌肉系統(tǒng)介入治療第一章關(guān)節(jié)病變第一節(jié)腰椎閫盤突出癥一、經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)(簡稱PLD)【臨床要點】腰椎間盤突出癥(Lumbardischerniation為常見病其主要病因是由于椎間盤髓，或?！具m應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1持續(xù)性下腰背疼痛腰腿痛或坐骨神經(jīng)痛經(jīng)過至少6周以上的保守治療無效者；2神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如下肢感覺異常，反射異常，肌肉萎縮，肢溫低等；3一側(cè)或雙側(cè)下肢活動受限、跛行等；4直腿抬高試驗陽性