β受體阻滯劑在心血管疾病治療中的應用-冠心病

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1β受體阻滯劑在冠心病治療中的應用

2推薦類別和證據(jù)水平分級推薦類別：Ⅰ類：已證實和〔或〕一致認為有益和有效；Ⅱ類：療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，其中相關證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa類，有效證據(jù)尚不充分的為Ⅱb類；Ⅲ類：已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級：A級：證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析B級：證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究C級：證據(jù)來自小型研究或專家共識

3英文縮寫英文縮寫全稱UA不穩(wěn)定性心絞痛STEMIST段抬高的心肌梗死NSTEMI非ST段抬高的心肌梗死ACS急性冠脈綜合征AMI急性心肌梗死

4主要內容冠心病的流行病學中國冠心病治療中β受體阻滯劑的應用現(xiàn)狀β受體阻滯劑用于冠心病治療的病理學根底和臨床應用總結

5心血管疾病死亡位居首位17,00萬/年死于動脈粥樣硬化疾病，占全球死亡總數(shù) 的1/3，排名第一位

80％分布在低中等收入國家我國每年死于心血管病的人數(shù)達250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人?中國心血管病報告2005?

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6冠心病流行病學資料時間人群患病率心肌梗死1991年＞35歲男性：346.98/10萬，女性：254.18/10萬合計：299.94/10萬2002年35～74歲男性：0.7%，女性：0.5%高血壓雜志.1995，3〔suppl〕：43-492002年夏威夷召開的第42屆心血管病與預防國際會議

7冠心病流行病學

8冠心?。喝蛑饕募膊∝摀鶺HO預計2021年冠心病將占全球疾病負擔5.9%，仍為全球最大的疾病負擔冠心病占心源性猝死的潛在病因的比例高達62%AmJCardiol2003;92:4N-8N.Circulation2001;104:2158-63.

9主要內容冠心病的流行病學中國冠心病治療中β受體阻滯劑的應用現(xiàn)狀β受體阻滯劑用于冠心病治療的病理學根底和臨床應用總結

10中國冠心病治療中β受體阻滯劑

的應用現(xiàn)狀冠心病β受體阻滯劑使用率AMI急性期45%AMI出院后35.3%急性冠脈綜合征STEMI62.7%～74.5%NSTEMI80%UA65%～70%臨床心血管病雜志,2002,18(9):417-420中華心血管病雜志,2005,33(9):789-79215％醫(yī)師認為AMI用阻滯劑無效甚至有害

11主要內容冠心病的流行病學中國冠心病治療中β受體阻滯劑的應用現(xiàn)狀β受體阻滯劑用于冠心病治療的病理學根底和臨床應用總結

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12Β受體阻滯劑改善心肌缺血的機制*冠脈竊血：缺血區(qū)血流通過側枝循環(huán)倒流至非缺血區(qū)EurHeartJ.2006;27(11):1341-81

13β受體阻滯劑改善心肌缺血的機制通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質量?？s小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，即有益於冠心病的二級預防。

14β受體阻滯劑用于冠心病治療循證學依據(jù)和相關指南推薦指南：?中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南?2007?中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南?2007?ACC/AHAguidelinesforSTEMI?2004，revisedin20072007ACC/AHAguidelinesforstableanginapectoris2006ESCguidelinesforstableanginapectoris2007ESCguidelinesforUA/NSTEMI2021ESCguidelinesforSTEMI

15穩(wěn)定性心絞痛臨床應用>40年(Lancet1962)，是勞力性心絞痛、心肌缺血的一線根本治療藥物

1610days4weeks4weeks48hHolter48hHolterHistoryETTInclusionforprephaseIf>

2ischaemicepisodes,inclusionforactivetreatment20mgo.d.Bisoprolol10mgo.d.Bisoprolol40mgb.i.d.Nifedipines.r.20mgb.i.d.Nifedipines.r.Placebo48hHoltervonArnimThetal.JACC1995;1:231–238缺血總負荷比索洛爾研究(TIBIS，TheTotalIschemicBurdenBisoprololStudy)patientswithstableanginapectoris

17min.xmm501001502002500Baseline40mg20mgBaseline20mg10mgNifedipines.r.b.i.d.(n=112)Bisoprololo.d.(n=111)vonArnimThetal.JACC1995;1:231–238±SEMx有效降低缺血總負荷

18Bisoprolol10mgo.d.BaselineBaselineNifedipines.r.20mgb.i.d.No.episodes/patient/hour0.000.150.300.4581412162024timeofday(n=111)(n=112)vonArnimThetal.JACC1995;1:231–238有效改善缺血事件晝夜節(jié)律

19國際多中心心絞痛運動研究InternationalMulticenterAnGinaExerciseStudy(IMAGE)

20有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)

21β阻滯劑對穩(wěn)定性冠心病患者預后的影響β阻滯劑資料匯總工程對有心絞痛病史的亞組所做的分析說明，β阻滯劑使死亡率明顯降低一些隨機對照研究的結果也肯定了β阻滯劑對無MI史或高血壓的穩(wěn)定性心絞痛患者的有益作用Circulation,1997,95(10):2380-2386EurHeartJ,1996,17(1):104-112Circulation,1994,90(2):762-768ProgCardiovascDis,2002,44(4):243-2502004年歐洲專家共識具有預防死亡、特別是心源性猝死和MI的作用

22指南推薦慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預防猝死，改善生存；減輕病癥和缺血發(fā)作，改善生活質量。-受體阻滯劑同時兼有減輕病癥改善缺血和預防心肌梗死及死亡的作用。

中華心血管病雜志2007,35:195-2062007ACC/AHAguidelinesforstableanginapectoris

23指南推薦治療推薦指南只要無禁忌證,β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物所有慢性穩(wěn)定性冠心病患者都應該長期接受β受體阻滯劑治療應使用無內在擬交感活性、選擇性β1受體阻滯劑《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》20072007ACC/AHAguidelinesforstableanginapectoris2006ESCguidelinesforstableanginapectoris

24指南推薦劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解病癥、心率不低于50次/min為宜要求靜息心率降至55~60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩病癥，可降至50次/min

中華心血管病雜志2007,35:195-2062007ACC/AHAguidelinesforstableanginapectoris

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臨床應用

適應證β阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，應長期使用，以控制心肌缺血、預防MI和改善生存率，不管既往有無MI病史〔Ⅰ類，B級〕慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應首選β阻滯劑〔Ⅰ類，A級〕

26臨床應用種類和劑量首選β1受體阻滯劑，常用比索洛爾、阿替洛爾和美托洛爾。宜從小劑量開始〔如1/4目標劑量〕，假設能耐受可漸加到目標劑量：比索洛爾10mg，Qd美托洛爾平片50～100mg，Bid；或美托洛爾緩釋片200mg，Qd阿替洛爾25～50mg，Bid原那么上使靜息心率降至理想水平〔55～60次/min〕為宜劑量應個體化，可根據(jù)病癥、心率及血壓隨時調整

27臨床應用本卷須知假設出現(xiàn)有病癥的嚴重心動過緩〔HR<50次/min〕，應減量或暫時停用，而非停藥，否那么易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛病癥頻發(fā)的風險

28STEMI急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物

29循證醫(yī)學證據(jù)β阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預后ISIS-1MIAMITIMIⅡ-BGUSTO-IPAMICADILLACLancet,1986,2(8498):57-66EurHeartJ.1985;6(3):199-226NEnglJMed,1989,320(10):618-627Circulation,1991,83(2):422-437JAmCollCardiol,1998,32(3):634-640

30心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕心血管合作工程中對超過20萬例MI患者的回憶性分析NEnglJMed,1998,339(8):489-497AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithQ-WaveandNon–Q-WaveMI

31心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕心血管合作工程中對超過20萬例MI患者的回憶性分析NEnglJMed,1998,339(8):489-497AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofCOPD

32心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕心血管合作工程中對超過20萬例MI患者的回憶性分析NEnglJMed,1998,339(8):489-497AdjustedProbabilityofSurvivalAccordingtoAge

33心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕心血管合作工程中對超過20萬例MI患者的回憶性分析NEnglJMed,1998,339(8):489-497AdjustedProbabilityofSurvivalAccordingtoLVEF

34住院期間：CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統(tǒng)計(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%ArchivesofInternalMedicine2000,160:947心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕接受冠狀動脈血運重建術患者使用β受體阻滯劑能明顯降低一年死亡率。

35循證醫(yī)學證據(jù)心血管合作工程中對超過20萬例MI患者的回憶性分析說明：β阻滯劑的應用與死亡率降低有關，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分數(shù)、心率、腎功能以及冠脈血運重建術等無關NEnglJMed,1998,339(8):489-497

36β阻滯劑：最新權威指南一致推薦治療建議指南

無禁忌證者，無論是否行纖溶治療或直接PCI，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。（Ⅰ類，A級）無禁忌證的STEMI病人，尤其伴有心動過速或高血壓，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。（Ⅱa類，B級）ACC/AHA發(fā)布ST段抬高心梗治療指南—院前治療和急診室治療部分2004年最初24小時內接受β受體阻滯劑治療且無不良反應者，必須在恢復期早期繼續(xù)接受該類藥物治療。（Ⅰ類，A級）在最初24小時內未接受β受體阻滯劑治療且無禁忌證者，必須在恢復期早期開始使用該類藥物治療。（Ⅰ類，A級）在最初24小時內有早期使用禁忌證者，必須再次評估是否適合使用β受體阻滯劑治療。（Ⅰ類，C級）ACC/AHA發(fā)布ST段抬高心梗治療指南—住院治療及出院后隨訪部分2004年

37β阻滯劑：最新權威指南一致推薦治療建議指南

無禁忌證者應立即給予-阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（A級證據(jù)）AHA/ACCSTEMI和NSTEMI診治指南2006

持續(xù)胸痛患者如無禁忌癥，-阻滯劑應首劑靜脈應用，然后口服維持

發(fā)病頭12小時KillipI級STEMI患者，如無心動過緩和低血壓，-阻滯劑應立即靜脈或口服應用超過12小時的AMI患者應繼續(xù)維持-阻滯劑治療AHA/ACCSTEMI和NSTEMI診治指南2006ESCSTEMI診治指南2007

382004年-阻滯劑歐洲專家共識

治療建議指南MI急性期中，所有無禁忌證患者都有口服-阻滯劑指征ESC2004-阻滯劑專家共識

以下患者應考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩解）反復發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常（持續(xù)室速或室上性心動過速）

39臨床應用適應證急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者〔I類，A級〕靜脈應用β阻滯劑適用于較緊急或嚴重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者〔I類，B級〕。所有的患者急性期后仍應長期口服β阻滯劑〔I類，A級〕早期因禁忌未能使用者，出院前應進行再評估，以便應用β阻滯劑進行二級預防〔I類，C級〕Circulation,2004,110(5):588-636Circulation,2021,117(2):296-329

40臨床應用禁忌證有HF臨床表現(xiàn)〔如Killip≥Ⅱ級〕伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴較高的心源性休克風險〔包括年齡＞70歲、根底收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等〕Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯對于伴嚴重的COPD或哮喘、根底心率<60次/min的患者，β阻滯劑亦須慎用。

41臨床應用ST段抬高的MIβ阻滯劑應用的根本原那么：既積極又慎重積極指的是無禁忌證的患者均可應用慎重是指主要應用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑；應用前必須評估是否有禁忌證，β阻滯劑不得應用于有禁忌證的患者，應用靜脈制劑尤其應嚴格掌握適應證和禁忌證。Circulation,2021,117(2):296-329

42COMMIT/CCS-2AMI急性期靜脈應用美托洛爾獲益減少再發(fā)心梗減少室顫的發(fā)生風險增加了心源性休克的危險增加了發(fā)病24-48內休克的危險亞組分析：休克主要發(fā)生在KillipIII,心動過速或低血壓的患者STEMI患者靜脈應用β阻滯劑應嚴格掌握適應證和禁忌證

43UA&NSTEMI不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物

44循證醫(yī)學證據(jù)早期的薈萃分析說明，β阻滯劑可將不穩(wěn)定心絞痛進展為MI的風險降低13%Ellis等匯總了5項在經(jīng)皮冠脈介入術時應用阿昔單抗的隨機試驗數(shù)據(jù)，包括2894例ACS患者。結果發(fā)現(xiàn)，β阻滯劑可以降低30天、60天，以及6個月的死亡率JAMA,1988,260(15):2259-2263JIntervCardiol,2003,16(4):299-305

45指南推薦治療推薦指南發(fā)病12小時內無禁忌癥患者一線首選藥物發(fā)病超過12小時患者應維持-阻滯劑長期治療。持續(xù)胸痛患者可-阻滯劑首劑靜脈應用，然后口服維持UA/NSTEMI診治指南（ESC2007）用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者若未能早期治療，應在事件發(fā)生后幾天內給予，并無限期持續(xù)治療UA/NSTEMI診治指南（ACC/AHA2007）無禁忌證者應早期應用高危及進行性靜息性疼痛患者先靜脈，后口服中、低危患者口服UA/NSTEMI診治指南（中國，2007）JAmCollCardiol2007;50:e1–157EurHeartJ,2007;28:1598-1660中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304

46臨床應用無禁忌證者，β阻滯劑應及早口服應用(Ⅰ類，B級)；急性期后所有患者均應給予β阻滯劑長期治療作為二級預防〔Ⅰ類，A級〕。急性期一般不靜脈應用β阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應用β阻滯劑(Ⅱa類，B級)。β阻滯劑應用的方法和本卷須知參見ST段抬高的MI

47冠心病二級預防二級預防：-阻滯劑的受益人群〔ACC/AHA2004STEMIGuidelines〕接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲蟆菜劳雎式档汀常鹤笫夜δ墚惓?、室性心律失常、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動脈重建治療〔介入或搭橋手術〕的患者，仍然需要長期-阻滯劑治療；因為-阻滯劑能夠進一步降低死亡率。

48β阻滯劑降低死亡風險的益處獨立于

抗血小板和溶栓等治療之外〔AIRE〕應用β阻滯劑的心梗后合并心衰患者總死亡率降低34％，此獲益不受抗血小板、溶栓、ACEI、CCB、利尿劑的應用影響SpargiasKS,etal.Heart.1999;8