第二章新生兒與新生兒疾病

新生兒與新生兒疾病本章要點(diǎn)掌握足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)；新生兒黃疸的分類及臨床特點(diǎn)；窒息、肺炎、顱內(nèi)出血、RDS、HIE、寒冷綜合癥等疾病的臨床特點(diǎn)；新生兒溶血病的病因、臨床表現(xiàn)及治療；熟悉新生兒的分類；顱內(nèi)出血、RDS的病因、破傷風(fēng)的防治、寒冷綜合癥的治療；了解常見的幾種特殊生理狀態(tài)、圍生醫(yī)學(xué)的概念、RDS發(fā)生的機(jī)制；新生兒：

從胎兒娩出結(jié)扎臍帶時(shí)開始、至生后滿28天；圍產(chǎn)兒：

凡胎齡在28周至生后一周的胎兒和新生兒；圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)：

研究孕產(chǎn)婦和胎、新生兒在圍生期的健康問題；

新生兒分類

由于新生兒的成熟度與胎齡及出生體重有關(guān)，故對(duì)新生兒有如下幾種命名方法。根據(jù)胎齡

早產(chǎn)兒:胎齡＞28周至＜37周（196-259天）者。足月兒:胎齡＞37周至＜42足周（即259-293天）者。過期產(chǎn)兒:胎齡＞

42周（293天以上）者。根據(jù)出生體重（生后1小時(shí)內(nèi)測(cè)量）正常體重兒:在2500~4000克者；低出生體重兒:＜2500克者；極低出生體重兒:＜1500克者；超極低出生體重兒:＜1000克者；巨大兒:＞4000克者；根據(jù)胎齡及出生體重關(guān)系小于胎齡兒：小于同胎齡體重第10百分位者；適于胎齡兒：在同胎齡體重第10個(gè)至第90個(gè)百分位之間；大于胎齡兒：在同胎齡體重第90個(gè)百分位以上者；第一節(jié)正常足月兒與早產(chǎn)兒

特點(diǎn)與護(hù)理正常足月兒與早產(chǎn)兒外觀一、正常足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)

早產(chǎn)兒足月兒

皮膚發(fā)亮、水腫、毳毛多膚色紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿毳毛少頭發(fā)亂如絨線頭頭發(fā)分條清楚耳殼軟，可折疊，耳舟不清楚軟骨發(fā)育好，耳舟清楚，直挺指甲未達(dá)指尖達(dá)到或超過指尖乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)<4mm結(jié)節(jié)>4mm,平均>7mm

跖紋足底紋理少足紋遍及整個(gè)足底外生殖器男嬰睪丸未降,陰囊少皺裂;男嬰睪丸已降,陰囊多皺裂;女嬰大陰唇不發(fā)育,不能遮女嬰大陰唇發(fā)育,可遮蓋小蓋小陰唇陰唇和陰蒂

二、正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)

胎兒肺內(nèi)充滿液體，26W可存活；肺表面活性物質(zhì)；呼吸頻率、節(jié)律，呼吸暫停（呼吸停止>20秒，伴心率<100次/分及發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大變化：1.胎盤-臍血循環(huán)終止；2.肺循環(huán)阻力下降，肺血流增加；3.回流至左心房血量明顯增多，體循環(huán)壓力上升；4、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉。新生兒心率波動(dòng)范圍較大，通常為90-160次/分。足月兒血壓平均為70/50毫米汞柱。早產(chǎn)兒心率偏快，血壓較低，部分可伴有動(dòng)脈導(dǎo)管開放。消化系統(tǒng)

溢奶中毒NEC

胎便生理性黃疸泌尿系統(tǒng)

1）濃縮、稀釋功能差2）碳酸氫鹽腎閾值低血液系統(tǒng)HB：170（140-200）g/L；WBC：15-20—12；6-8；PTS：200-300；平均血容量：85ml~100ml/kg；神經(jīng)系統(tǒng)1)大腦：腦大、興奮性低、控制力差；2)神經(jīng)反射：原始反射及病理反射體溫調(diào)節(jié)1)棕色脂肪(brownfat)2)中性溫度(neutraltemperature)能量和體液代謝：熱卡100~120kcal/kg,水70~80%;免疫系統(tǒng):特異性非特異性均低下、IgG，IgA、IgM；三、新生兒常見的幾種特殊生理狀態(tài)“馬牙”生理性黃疸乳腺腫大：2-3W假月經(jīng):5-7d生理性體重下降：6-9%脫水熱：2—3天四、足月兒和早產(chǎn)兒的護(hù)理保暖：根據(jù)客觀條件，不同出生體重健康新生兒的中性溫度如下喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒補(bǔ)充維生素：詳見呼吸的管理：水囊墊、足底、氨茶堿皮膚黏膜：口腔、臍帶、臀部預(yù)防接種：乙肝、卡介苗新生兒篩查:甲低、苯丙酮尿癥第二節(jié)新生兒窒息窒息的定義各種原因所致—無自主呼吸及呼吸抑制窒息的本質(zhì)

呼吸觸發(fā)不全

O2

、CO2交換障礙

低氧血癥臟器損害新生兒窒息-病因孕母因素：全身性疾?。盒?、腎、貧血、感染等；產(chǎn)科并發(fā)癥：妊高、胎盤；孕母不良嗜好孕母年齡、多胎新生兒窒息-病因分娩因素臍帶異常：受壓、繞頸、打結(jié)胎位異常、手術(shù)產(chǎn)：胎位不正、胎吸產(chǎn)程中用藥：鎮(zhèn)痛、麻藥新生兒窒息-病因胎兒因素早產(chǎn)、小于、大于胎齡、巨大兒各種畸形宮內(nèi)吸入：羊水、胎糞新生兒窒息-病理生理

呼吸改變

肌張力↑

R↑原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停肌張力

除去病因多臟器功能受損

自主呼吸恢復(fù)死亡

HRHR停止新生兒窒息-臨床表現(xiàn)胎兒缺氧：胎動(dòng)胎心或羊水污染Apgar評(píng)分內(nèi)容：皮色、心率、反應(yīng)、肌張力呼吸方法：生后1分、5分、10分鐘直至>7分或至生后20分鐘

度：輕、中、重新生兒Apgar評(píng)分表

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體征 01 2皮膚顏色 青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分） 無＜100＞100彈足底或插管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭，噴嚏肌張力 松弛 四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸 無慢，不規(guī)則正常,哭聲響輕：4—7；

重：0--3；正常：8---10；新生兒窒息-臨床表現(xiàn)器官受損心血管–-心衰、休克；呼吸-----羊水、胎糞吸入；腎臟-----腎衰、靜脈栓塞；中樞神經(jīng)–HIE、顱內(nèi)出血；代謝------低血糖、低鈉、低鈣、酸中毒；胃腸道---應(yīng)激性潰瘍、NEC;新生兒窒息-臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血糖電解質(zhì)血?dú)夥治鲅蛩?、肌酐B超、CT、MRI新生兒窒息-治療復(fù)蘇方案resuscitation

（分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科醫(yī)生合作）

ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)恢復(fù)循環(huán)

D(drugs)藥物治療

E(evaluationandenvironment)評(píng)估和環(huán)境新生兒窒息-治療復(fù)蘇程序1.最初步驟（20秒內(nèi)完成）保暖減少散熱體位清理呼吸道：先口腔后鼻腔＜10秒觸覺刺激：拍打足底及彈足底新生兒窒息-治療吸引：先口腔后鼻腔新生兒窒息-治療觸覺刺激：拍打足底及彈足底2次新生兒窒息-治療觸覺刺激：摩擦后背2.通氣復(fù)蘇步驟

觸覺刺激正常呼吸無自主呼吸、喘息插管

HR>100HR<100HR<80

膚色紅復(fù)蘇加壓給O2

胸外心臟按摩

觀察腎上腺素

HR>100HR<100擴(kuò)容多巴

新生兒窒息-治療3.復(fù)蘇技術(shù):復(fù)蘇器加壓給O2

新生兒窒息-治療胸外按摩心臟雙指法拇指法新生兒窒息-治療氣管插管：方法：經(jīng)鼻、經(jīng)口指征：有胎糞吸入加壓給O2：才能維持SaO2正常明顯低O2血癥呼吸持續(xù)不規(guī)則

新生兒窒息-治療經(jīng)口氣管插管：聲帶及氣管新生兒窒息-治療

經(jīng)口氣管插管：

輕、中度：＜5天恢復(fù)，預(yù)后較好

中度＞7d，或重度者預(yù)后差缺氧缺血性腦病預(yù)后第九節(jié)新生兒顱內(nèi)出血Intracranialhemorrhageofthenewborn

一切產(chǎn)前、產(chǎn)中、和產(chǎn)后引起胎兒或新生兒缺血缺氧及產(chǎn)傷的因素均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血病因與發(fā)病機(jī)制產(chǎn)傷：胎兒頭部過分受壓、機(jī)械性損傷；缺氧：窒息、HIE醫(yī)源氣性：高滲液體、機(jī)械通血管因素—胚胎生發(fā)基質(zhì)：早產(chǎn)、窒息缺氧、血壓波動(dòng)新生兒凝血功能不足、出血性疾病、母患ITP胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)胎兒頭部過分受壓

胎兒過大

產(chǎn)程延長(zhǎng)

胎位不正

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)傷

機(jī)械性損傷

腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實(shí)質(zhì)出血

意識(shí)改變:激惹→嗜睡→昏迷呼吸改變:

增快→減慢→呼吸暫停顱內(nèi)壓增高:

腦性尖叫、前囟隆起、驚厥肌張力:增高→減低→消失瞳孔：光反應(yīng)遲鈍、消失、大小不等或擴(kuò)大其他:

黃疸、貧血、循環(huán)衰竭常見癥狀和體征

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

頭顱影像學(xué)（B超和CT）檢查分為４級(jí)

Ⅰ級(jí)室管膜下出血

Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大

Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血

是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一

發(fā)病率

GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高

出血發(fā)生時(shí)間

50%在生后＜24h，90%在＜72h

預(yù)后

Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好

Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥臨床特點(diǎn)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）

是新生兒常見的出血類型

病因

主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷

典型病例

生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常

少數(shù)大量出血短期內(nèi)死亡

預(yù)后大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好后遺癥交通性或阻塞性腦積水臨床特點(diǎn)硬腦膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）臨床特點(diǎn)出血量少