2019年新版原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南-解讀課件

2019年新版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》解讀2019年新版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》解讀12中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)人民衛(wèi)生出版社骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南2中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)人民衛(wèi)生出版社骨質(zhì)疏松癥23

疾病What

人群Who

治療How骨質(zhì)疏松臨床診療指南

疾病定義?

疾病分類？

疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)?

誰有高風(fēng)險(xiǎn)因素?

誰需要

BMD

測定?

誰需要治療?

如何選擇治療藥物?

如何監(jiān)測?

(有效性和安全性)

如何提高病人的依從性?3 疾病骨質(zhì)疏松臨床診療指南疾病分類？3一、概述（定義、分類、流行病、危害）二、臨床表現(xiàn)三、危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防和治療2019年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》可防可治

骨折、疼痛、脊柱畸形新關(guān)注

4一、概述（定義、分類、流行病、危害）二、臨床表現(xiàn)2019年《45The

NIH

Consensus

Development

Panel

on

Osteoporosis

Prevention,

Diagnosis,and

Therapy.

JAMA

285:785-795,

2019NIH

(2019)骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥定義WHO

(1994)骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病.5TheNIHConsensusDevelopment56骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果——骨折“脆性骨折”定義：

骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒?dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見骨折部位：

脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端NIH

20196骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果——骨折“脆性骨折”定義：NIH267骨質(zhì)疏松癥——沉默的隱形殺手外周骨骨折/有癥狀的椎體骨折誰？情況如何？有危險(xiǎn)嗎？7骨質(zhì)疏松癥——沉默的隱形殺手外周骨骨折/有癥狀的椎體骨折誰78

不可控因素人種老齡絕經(jīng)后母系家族史

可控因素

低體重

影響骨代謝藥物

低雌激素狀態(tài)

吸煙,

過量飲酒等

缺乏鍛煉

鈣攝入不足

Vitamin

D

攝入不足

高鈉飲食

蛋白質(zhì)攝入過高或者過低骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素China

Guideline

20198 不可控因素 可控因素骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素ChinaGui89骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素吸煙使用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松飲酒（≥3單位/天）低BMDOsteoporos

Int.

2019

Apr;19(4):399-428年齡（老齡）性別（女性）體重（低體重）身高（降低）骨折史家族髖部骨折史很多骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素與骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是相同的9骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素吸煙OsteoporosIn910骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）10骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題1011國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）根據(jù)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素在生活中的具體表現(xiàn)，設(shè)計(jì)的一套自我測試題，每當(dāng)一道題的答案為“Yes”，則代表回答者伴隨有該題目所包含的風(fēng)險(xiǎn)因子IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題11國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）根據(jù)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素在生活1112新指南引用的IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題1.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？2.您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？4.您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？6.您每天吸煙超過20支嗎？7.您經(jīng)常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的）8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕

期間）？10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性China

Guideline

201912新指南引用的IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題ChinaGu1213OSTA指數(shù)=（體重kg－年齡）×0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）王女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58

－

65）

×0.2=-1.413OSTA指數(shù)=（體重kg－年齡）×0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自1314OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別

低

中

高OSTA指數(shù)

＞-1

-4~-1

＜-414OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)1415年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別15年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別1516

骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評估

評估個(gè)體脆性骨折的絕對風(fēng)險(xiǎn)（概率）

網(wǎng)上評估

sheffield.ac.uk/FRAX/查表方法：（年齡、臨床危險(xiǎn)因素）--基于股骨頸BMD（可由全髖BMD替代）--基于BMI（結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素）China

Guideline

201916 骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評估ChinaGuideline1617WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒≥3單位/天低骨密度（BMD）17WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評估方法：FRAX年齡、性別父母髖部骨折吸1718

基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估的治療閾值因?yàn)槿狈χ袊拇笮脱芯繑?shù)據(jù)支持，暫借用美國的推薦閾值未來10年髖部骨折概率≥3%未來10年任何重要的骨質(zhì)疏松骨折概率≥20%China

Guideline

201918 基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估的治療閾值ChinaGuidel1819FRAX使用注意事項(xiàng)

適用人群適用40~90Y男女，骨量低下，未發(fā)生脆性骨折

不適用人群已診斷為骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5，或已發(fā)生脆性骨

折），已進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的

地區(qū)人種差異因中國數(shù)據(jù)不足，可能出現(xiàn)小的偏差，但不會(huì)很大

其他骨折相關(guān)因素沒有考慮跌倒風(fēng)險(xiǎn)China

Guideline

201919FRAX使用注意事項(xiàng) 適用人群ChinaGuidel1920骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛:

腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形:

嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:

胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位

隱蔽性

潛伏性

難治性China

Guideline

201920骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛:腰背酸痛或周身酸痛Chin2021

骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測T值判斷

診斷正常骨量低下骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松

依據(jù)T≥-1-2.5＜T＜-1T≤-2.5，或者有脆性骨折史T≤-2.5合并一處或多處骨折China

Guideline

201921 骨質(zhì)疏松癥的診斷 診斷 依據(jù)ChinaGuideli2122鑒別診斷基本實(shí)驗(yàn)室檢查：

骨骼X線片——骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系

血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖

鈣、磷、堿性磷酸酶

提

示★原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍★有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平有輕度上升★以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷China

Guideline

201922鑒別診斷基本實(shí)驗(yàn)室檢查： 骨骼X線片——骨骼影像學(xué)變化2223鑒別診斷進(jìn)一步檢查：血沉、血?dú)?5(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物其他China

Guideline

201923鑒別診斷進(jìn)一步檢查：血沉、血?dú)釩hinaGuidel2324需要治療的人群脆性骨折治療有骨密度測定

T≤-2.5無論是否骨折無論骨密度如何

一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素治療

-2.5＜T＜-1無論是否骨折

治療China

Guideline

201924需要治療的人群脆性骨折治療有骨密度測定 T≤-2.5無論24有過脆性骨折

治療

FRAX

髖部骨折概率≥3%任何骨折概率≥

20%

治療

25OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”

OSTA＜-4

治療China

Guideline

2019需要治療的人群

無骨密度測定有過脆性骨折 FRAXOSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”需要治療的人群2526原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程China

Guideline

201926原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程ChinaGuideline2627初次骨折但具有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松

最終目標(biāo)China

Guideline,

2019

骨質(zhì)疏松癥的防治策略

——骨質(zhì)疏松癥管理目標(biāo)

骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防尚無骨質(zhì)疏松27初次骨折但具有骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松癥的防治策略2728骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防初次或者再次骨折已有骨質(zhì)疏松癥

(T≤-2.5)

或者已發(fā)生過脆性骨折

最終目標(biāo)

China

Guideline,

201928骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防初次或者已有骨質(zhì)疏松2829基礎(chǔ)措施——適用于初級(jí)、二級(jí)預(yù)防，藥物干預(yù)

和康復(fù)治療期間調(diào)整生活方式

(營養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等)骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑

(鈣,

維生素

D)預(yù)防跌倒（加強(qiáng)保護(hù)措施）藥物干預(yù)康復(fù)治療骨質(zhì)疏松的防治策略China

Guideline

201929基礎(chǔ)措施——適用于初級(jí)、二級(jí)預(yù)防，藥物干預(yù)和康復(fù)治療2930鈣的推薦補(bǔ)充劑量正常成年人補(bǔ)充：800mg

/d中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量China

Guideline

2019

絕經(jīng)后婦女和老年人：1000mg

/d

我國老年人食物攝取約400mg

/d

需額外補(bǔ)充補(bǔ)元素鈣：500~600mg

/d

注

意無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療應(yīng)注意高鈣血癥，及超大劑量補(bǔ)充潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)30鈣的推薦補(bǔ)充劑量正常成年人補(bǔ)充：800mg/d中國居3031維生素D推薦補(bǔ)充劑量普通成年人：老年人：

200IU（5μg）/d400~800IU（10~20μg）/d中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量China

Guideline

2019治療骨質(zhì)疏松可以達(dá)到的劑量：

800~1200IU/d理想補(bǔ)充效果的判斷：

血清25OHD≥30ng/ml(75nmol/L)

注

意

定期監(jiān)測血鈣和尿鈣31維生素D推薦補(bǔ)充劑量普通成年人： 200IU（5μg）/3132骨質(zhì)疏松癥的藥物治療

中國SFDA批準(zhǔn)藥物—雙膦酸鹽—降鈣素—雌激素—PTH—SERMs—鍶鹽—活性維生素D—維生素K2—植物雌激素—中藥China

Guideline

201932骨質(zhì)疏松癥的藥物治療—雙膦酸鹽—鍶鹽ChinaGuid3233雙膦酸鹽（Bisphosphonates）作用機(jī)制：是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，結(jié)構(gòu)特征為含有P-C-P基團(tuán)，可與骨骼的羥磷灰石高親和力結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。安全性關(guān)注，總體安全性較好，但有以下幾點(diǎn)需關(guān)注：1.少數(shù)口服患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按服藥說明書服用，有活

動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用；2.靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反

應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體類抗炎藥或普通解

熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療；3.用藥前檢查腎功能，腎功能異常的患者，應(yīng)慎用或酌情減少藥物劑量，尤

其是靜脈輸注的雙膦酸鹽，每次給藥前應(yīng)檢測患者腎功能，肌酐清除率＜

35ml/min患者不適用此類藥物；2019新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物1China

Guideline

201933雙膦酸鹽（Bisphosphonates）作用機(jī)制：23334

雙膦酸鹽安全性關(guān)注：4.關(guān)于下頜骨壞死，雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見，絕

大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽以后，

以及存在嚴(yán)重口腔健康問題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多

次牙科手術(shù)等，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手

術(shù)的患者不建議使用該類藥物；5.關(guān)于心房顫，目前沒有大樣本的臨床研究表明心房顫與

雙膦酸鹽治療有直接相關(guān)關(guān)系；6.關(guān)于非典型性骨折，雖然有關(guān)于長期應(yīng)用雙膦酸鹽類藥

物發(fā)生非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，但其確切原因尚不清

楚，與雙膦酸鹽類藥物的關(guān)系并不確定，為了提高應(yīng)用

的安全性，應(yīng)對長期使用者進(jìn)行定期評估。China

Guideline

201934 雙膦酸鹽安全性關(guān)注：ChinaGuideline3435China

Guideline

2019雙膦酸鹽（Bisphosphonates）35ChinaGuideline2019雙膦酸鹽（Bis3536China

Guideline

2019雙膦酸鹽（Bisphosphonates）36ChinaGuideline2019雙膦酸鹽（Bis3637China

Guideline

2019雙膦酸鹽（Bisphosphonates）37ChinaGuideline2019雙膦酸鹽（Bis3738China

Guideline

2019雙膦酸鹽（Bisphosphonates）38ChinaGuideline2019雙膦酸鹽（Bis3839China

Guideline

2019雙膦酸鹽（Bisphosphonates）39ChinaGuideline2019雙膦酸鹽（Bis392019法國指南對于抗骨質(zhì)疏松療程的建議Joint

Bone

Spine

79

(2019)

304–3132019法國指南對于抗骨質(zhì)疏松療程的建議JointBone40法國指南（2019版）指出：對于骨質(zhì)疏松的藥物治療持續(xù)3-5年是有必要的，證據(jù)等級(jí)為A。Joint

Bone

Spine

79

(2019)

304–313法國指南（2019版）指出：對于骨質(zhì)疏松的藥物治Joint41

對于治療5年后（唑來膦酸治療3年后），如果符合以下標(biāo)準(zhǔn)，治療可以暫時(shí)停止：-

治療期間未發(fā)生骨折-

沒有增加新的危險(xiǎn)因素-

沒有明顯的BMD降低-

對于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折史的患者，其股骨頸骨密度在整個(gè)治療期間T-score＞-2.5這些建議應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整

停止治療的時(shí)間應(yīng)該在1-2年，時(shí)間應(yīng)根據(jù)不同藥物有所不同，阿侖膦酸鈉和唑來膦酸鈉對骨密度保持的時(shí)間要長于其他藥物

對于不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)繼續(xù)藥物治療，但不一定要繼續(xù)使用同一種藥物對于治療5年后（唑來膦酸治療3年后），如果符合以下標(biāo)準(zhǔn)，4243降鈣素（Calcitonin）作用機(jī)制：

是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少

破骨細(xì)胞數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量，另外，

降鈣素還可以緩解骨痛。安全性關(guān)注：

2019年7月20日，歐洲藥品管理局(EMA)人用藥物委

員會(huì)(CHMP)建議：降鈣素鼻噴霧劑停止用于治療骨質(zhì)

疏松藥物，因有證據(jù)表明患者長期應(yīng)用上述藥物與癌癥

危險(xiǎn)增加相關(guān)。2019新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物2China

Guideline

201943降鈣素（Calcitonin）作用機(jī)制：2019新指南4344China

Guideline

2019雌激素類（Estrogen）44ChinaGuideline2019雌激素類（Est4445China

Guideline

2019

甲狀旁腺激素（PTH）18個(gè)月45ChinaGuideline2019 甲狀旁腺激素（4546China

Guideline

2019選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）46ChinaGuideline2019選擇性雌激素受體4647China

Guideline

2019雷奈酸鍶（Strontium

Ranelate）47ChinaGuideline2019雷奈酸鍶（Str4748China

Guideline

2019

活性維生素D及其類似物1,25雙羥維生素D3（

骨化三醇）48ChinaGuideline2019 活性維生素D及4849China

Guideline

2019

活性維生素D及其類似物1α羥基維生素D3（

α-骨化醇）49ChinaGuideline2019 活性維生素D及4950China

Guideline

2019維生素K2（四烯甲萘醌）50ChinaGuideline2019維生素K2（四烯5051

植物雌激素尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)等有明確療效。

中藥國內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的中成藥。多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。重要關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進(jìn)一步研究。2019新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物9China

Guideline

201951 植物雌激素國內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的51抗骨質(zhì)疏松藥物療效證據(jù)新指南推薦的抗提高骨密度的降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)等級(jí)2骨質(zhì)疏松藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利塞膦酸鈉唑來膦酸注射液降鈣素雌激素SERMSPTH雷奈酸鍶1,25雙羥維生素D3-骨化三醇臨床證據(jù)1

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+椎體骨折

A

B

A

A

A

C

A

A

A

A

C髖部骨折

A

D

？？

A

A

D

A

？？

？？

？？

？？非椎體骨折

A

D

？？

A

A

C

A

？？

A

A

C1.Clifford

J.

Rosen.

N

Engl

J

Med.

2019,

353:595-6032.Updated

from

WHO

Osteoporosis

Taskforce

Report(WHO

2019),

with

permission,

copyright

?

2019World

Health

Orga