輸液反應(yīng)與過敏反應(yīng)分析課件

圍術(shù)期發(fā)熱：

輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)or惡性高熱？

圍術(shù)期發(fā)熱：

輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)or惡性高熱？

患者，男，79歲，因「腰背部疼痛6天，活動(dòng)受限」于2016.1.7入住骨科。入院診斷：第12胸椎壓縮性骨折。1月9日上午在靜滴「骨瓜提取物」時(shí)（才剛輸了20ml）突然出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，隨后出現(xiàn)呼吸困難，血壓達(dá)174/117mmHg，心率90次/分，體溫38.3℃，氧飽和度78%，急予面罩吸氧、地塞米松5mg靜推，補(bǔ)液對(duì)癥治療。后患者轉(zhuǎn)至ICU治療，并于1月11日9：00出現(xiàn)神志不清，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。治療經(jīng)過詳見丁香園論壇。有人認(rèn)為是輸液反應(yīng)，理由：同一病區(qū)有兩個(gè)病患同時(shí)出現(xiàn)癥狀。患者事后血培養(yǎng)已經(jīng)提示革蘭陰性菌生長(zhǎng)；

過敏反應(yīng)多見于皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等。而輸液反應(yīng)絕大部分表現(xiàn)為寒顫，體溫驟升，過敏反應(yīng)引起的藥物熱，發(fā)生比較緩慢，不停藥則頑固?；颊?，男，79歲，因「腰背部疼痛6天，活動(dòng)受限」于2定義輸液反應(yīng)，廣義上包括最常見的致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）、過敏反應(yīng)（過敏性休克、血清樣反應(yīng)）、循環(huán)負(fù)荷過重（心力衰竭、肺水腫）、空氣栓塞、血管迷走性暈厥（暈針）、靜脈炎（化學(xué)性、感染性）、菌血癥或敗血癥等；而臨床狹義上的輸液反應(yīng)僅僅指致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）。定義輸液反應(yīng)，廣義上包括最常見的致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）、過敏藥物過敏反應(yīng)是異常的免疫反應(yīng)，僅發(fā)生于少數(shù)人。藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生與人的過敏體質(zhì)有關(guān)，與所用藥物的藥理作用及用藥劑量無(wú)關(guān)，基本原因在于抗原抗體的相互作用。臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征等，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克而危及生命。藥物過敏反應(yīng)是異常的免疫反應(yīng)，僅發(fā)生于少數(shù)人。藥物過敏反應(yīng)的惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮、并發(fā)體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)障礙的代謝亢進(jìn)危象。一般認(rèn)為多有惡性高熱家族史，及肌肉細(xì)胞存在遺傳性生理缺陷。惡性高熱（MalignantHyperthermia，M輸液反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)，如何來(lái)鑒別？發(fā)熱反應(yīng)是最常見的輸液反應(yīng)，下面是發(fā)熱反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)：輸液反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)，如何來(lái)鑒別？發(fā)熱反應(yīng)是最常見的輸液反發(fā)熱反應(yīng)的病因因輸入致熱物質(zhì)引起，多由于：（1）輸液瓶清潔滅菌不徹底；（2）輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良；（3）輸液器及各種用具消毒不嚴(yán)或被污染；（4）輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作所致。發(fā)熱反應(yīng)的病因因輸入致熱物質(zhì)引起，多由于：臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)，也有發(fā)生在2～4小時(shí)內(nèi)，一般持續(xù)約0.5～1小時(shí)。主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃以上，可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白、血壓下降、休克甚至死亡。臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)，也有發(fā)生在2～4治療1.立即停止輸液，但不能撤除輸液針或?qū)Ч?，要立即更換輸液器；2.予地塞米松5～10mg（小兒0.25～0.3mg/kg.次）靜滴或靜注，或應(yīng)用氫化可的松100～200mg靜滴，或予苯海拉明、撲爾敏肌注；3.伴有呼吸困難者應(yīng)予吸氧；4.煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑；治療1.立即停止輸液，但不能撤除輸液針或?qū)Ч?，要立即更換輸5.寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。山莨菪堿（654-2）是有效的治療藥物，靜脈應(yīng)用20～30mg（小兒每次0.3mg/kg.次）可迅速緩解熱原反應(yīng)，其治療機(jī)制為改善微循環(huán)，緩解組織缺氧，同時(shí)也有利于熱原的清除。對(duì)輸液器具及所輸注液體的處理：應(yīng)將輸液器具及所輸注的液體盡快送檢驗(yàn)科進(jìn)行熱原檢測(cè)及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。5.寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。山莨菪堿（發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急流程圖發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急流程圖過敏性休克治療過敏性休克是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其發(fā)病突然、難以預(yù)見。過敏性休克與其他類型休克不同之處，在于其會(huì)發(fā)生急性喉頭水腫、氣管痙攣、分泌物增多、肺泡內(nèi)出血、非心源性高滲出性的肺水腫等一系列可迅速導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能障礙的嚴(yán)重病變。過敏性休克治療過敏性休克是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其發(fā)病突然、難以預(yù)第1步：切斷過敏原?？梢疬^敏性休克的藥物種類很多，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等等。第2步：保證呼吸道通暢。給予4～5L/min高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。第3步：腎上腺素來(lái)幫助。腎上腺素肌注，劑量0.2～0.5mg（1：1000），小兒劑量酌減，每15～20分鐘重復(fù)給藥一次，直到臨床癥狀改善。切記：過敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。第1步：切斷過敏原?？梢疬^敏性休克的藥物種類很多，如抗第4步：建立靜脈通路補(bǔ)液。盡快建立靜脈輸液通路，第一時(shí)間靜推地塞米松5～10mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療?？蛇x用氫化可的松200～400mg或甲潑尼龍80～120mg緩慢靜滴。當(dāng)收縮壓降至80mmHg以下時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素，用1～2mg去甲腎上腺素加入100ml液體中，以4-10μg/min的速度滴入?；蚪o予間羥胺10～40mg加入100ml液體中緩慢滴注。根據(jù)血壓的波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時(shí)給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5～20mcg/kg/min）。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。第4步：建立靜脈通路補(bǔ)液。第5步：輔助用藥

通常肌注異丙嗪25-50mg。也可以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml抗過敏治療。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或地氯雷他定10mg。需要注意的是，10%葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的5%-25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過5ml，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類藥物。第5步：輔助用藥

過敏性休克搶救流程圖過敏性休克搶救流程圖惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮、并發(fā)體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)障礙的代謝亢進(jìn)危象。一般認(rèn)為多有惡性高熱家族史，及肌肉細(xì)胞存在遺傳性生理缺陷。即患者平時(shí)無(wú)異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導(dǎo)致患者死亡。惡性高熱（MalignantHyperthermia，M惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）患者平時(shí)無(wú)異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導(dǎo)致患者死亡。惡性高熱（MalignantHyperthermia，MMH易感者常伴發(fā)有以下的疾病或癥狀，如：中央軸空病（CentralCoreDisease,CCD）、肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性骨關(guān)節(jié)畸形（先天性脊柱側(cè)彎）以及肌肉痙攣、瞼下垂、斜視等MH易感者常伴發(fā)有以下的疾病或癥狀，如：中央軸空病（Cen發(fā)病機(jī)制惡性高熱易感者的骨骼肌細(xì)胞膜發(fā)育缺陷，在誘發(fā)藥物（主要是揮發(fā)性麻醉藥和琥鉑酰膽堿）作用下，使肌細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子濃度迅速增高，使肌肉攣縮，產(chǎn)熱急劇增加，體溫迅速升高。同時(shí)產(chǎn)生大量乳酸和二氧化碳，出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等一系列變化，嚴(yán)重者可致患者死亡。發(fā)病機(jī)制惡性高熱易感者的骨骼肌細(xì)胞膜發(fā)育缺陷，在誘發(fā)藥物（主致病基因目前已發(fā)現(xiàn)有6個(gè)基因位點(diǎn)與惡性高熱有關(guān)，即：19q12～q13.2上RYR1基因；1q32上CACNA1S基因；7q11.23-21.1上編碼L型鈣離子通道a2/d亞單位基因；17q11.2-q24上編碼鈉離子通道基因；5p及3q13.1位點(diǎn)上的基因。但目前被明確的致病基因只有RYR1基因和CACNA1S基因。致病基因目前已發(fā)現(xiàn)有6個(gè)基因位點(diǎn)與惡性高熱有關(guān)，即：19q基因突變導(dǎo)致了骨骼肌細(xì)胞膜上RYR1異常。RYR1的結(jié)構(gòu)改變，則使得細(xì)胞膜上鈣離子通道持續(xù)開放，鈣離子持續(xù)、大量外流，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過細(xì)胞膜等處能量泵的攝取能力，從而導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮，大量ATP使用，導(dǎo)致高熱。ATP耗竭導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞膜破裂，釋放鉀，肌酸，肌紅蛋白，并最終導(dǎo)致肌肉僵直?；蛲蛔儗?dǎo)致了骨骼肌細(xì)胞膜上RYR1異常。RYR1的結(jié)構(gòu)典型臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的高碳酸血癥體溫急劇升高，可達(dá)45℃～46℃，酸中毒，骨骼肌僵直，血鉀增高，心動(dòng)過速，血壓異常，呼吸急促，意識(shí)改變，出汗，外周白細(xì)胞增高，酶學(xué)改變：肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脫氫酶(LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT）等均可上升其發(fā)作非常突然,可在手術(shù)室或在復(fù)蘇室發(fā)生,經(jīng)過兇猛,病情惡性發(fā)展。典型臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的高碳酸血癥體溫急劇升高，可達(dá)45℃～4臨床診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合相關(guān)的化驗(yàn)檢查（主要是磷酸肌酸激酶和肌紅蛋白）排除下列可能導(dǎo)致高代謝狀態(tài)的原因：甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、感染、輸血反應(yīng)和某些非特異性誘發(fā)藥物反應(yīng)如神經(jīng)安定綜合癥等臨床診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合相關(guān)的化驗(yàn)檢查（主要是磷酸肌酸臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前全世界尚無(wú)統(tǒng)一.北美以1994年Larach等提出的惡性高熱評(píng)分（高熱評(píng)分（ClinicalGradingScale(CGS)）為依據(jù)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前全世界尚無(wú)統(tǒng)一.高熱評(píng)分（ClinicalGradingScale）(CGS)高熱評(píng)分（ClinicalGradingScale）(以上每項(xiàng)只可記一個(gè)最高分以上每項(xiàng)只可記一個(gè)最高分MH可能性分析MH可能性分析1988盛生等提出日本國(guó)MH標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)體溫的不同分為：劇癥型（fulminant-MH,f-MN）；亞型（abortive-MH,a-MH）1988盛生等提出日本國(guó)MH標(biāo)準(zhǔn)。（1）f-MH

a.體溫>40℃b.體溫每15min升高0.5℃最高體溫在38℃以上。

以上符合一條，并有其他下列癥狀：

肌強(qiáng)直（含咬肌強(qiáng)直）

原因不明的心動(dòng)過速，血壓變化，心律失常

低氧血癥

重度呼吸性、代謝性酸中毒

肌紅蛋白尿LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+↑

異常出汗

新出血傾向（1）f-MH

a.體溫>40℃(2)a-MH除體溫不夠以上標(biāo)準(zhǔn)外，余者同上。a-MH考慮為f-MH的前期狀態(tài)，兩者有類似和不同點(diǎn)，其差異為：PaCO2f-MH比a-MH明顯低，f-MH者未見有PaCO2>100mmHgPH、BE，f-MH顯著降低；血清K+、肌紅蛋白，f-MH明顯高(2)a-MH除體溫不夠以上標(biāo)準(zhǔn)外，余者同上。(3)盛生法與CGS法相比，有不同處需商榷：1）盛生法以“體溫”作為重點(diǎn)，而CGS法體溫僅為15（或10）分；2）CPK值發(fā)病后1～2日才達(dá)最高值，而記分達(dá)15分；3）CGS法中異常竇性心動(dòng)過速僅為3分,f-MH中90%有竇速。4）f-MH中50%無(wú)咬肌強(qiáng)直，但CGS法中與體溫同樣為15分。(3)盛生法與CGS法相比，有不同處需商榷：確診金標(biāo)準(zhǔn)：咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗(yàn)。接受檢查的對(duì)象包括：臨床上高度懷疑惡性高熱的患者、惡性高熱患者的一級(jí)親屬、麻醉中出現(xiàn)咬肌痙攣者。北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科現(xiàn)在已經(jīng)可以進(jìn)行該項(xiàng)檢查。確診金標(biāo)準(zhǔn)：咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗(yàn)。接受檢查的對(duì)象包括需要指出的是:最早出現(xiàn)異常即最敏感的指標(biāo)是呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的增高。PETCO2的升高往往先于體溫升高。需要指出的是:最早出現(xiàn)異常即最敏感的指標(biāo)是呼氣末二氧化碳分監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.中心溫度2.導(dǎo)尿管尿量監(jiān)測(cè)3.動(dòng)脈導(dǎo)管4.中心靜脈導(dǎo)管5.呼氣末二氧化碳6.血?dú)夥治?.肌紅蛋白尿8.凝血機(jī)制分析監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.中心溫度治療的特效藥物丹曲洛林（Dantrolene）是目前治療MH的唯一特異性藥物,它不影響神經(jīng)肌肉傳遞或肌肉的電性質(zhì),能抑制RYR通道的Ca2+釋放,應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是盡早使用,因?yàn)榘l(fā)生循環(huán)衰竭,肌肉血流灌注不佳時(shí),丹曲洛林則不能發(fā)揮其作用。治療的特效藥物丹曲洛林（Dantrolene）是目前治療M惡性高熱緊急處理1.給予支持，給予丹曲林

立即停止相關(guān)麻醉藥及琥珀膽堿，更換新的呼吸環(huán)路和貯氣囊，純氧過度通氣。更換CO2吸收器，按快速供氧開關(guān)清洗呼吸環(huán)路至少90秒后加入木炭過濾器。2.快速注射丹曲林2.5mg/Kg，重復(fù)單次注射直至ETCO2降低，肌肉痙攣降低或心率降低。對(duì)于持續(xù)性痙攣的病人，可給>10mg/kg。3.糾正代謝性酸中毒。4.積極降低患者體溫。如體表降溫，冷鹽水洗胃、灌腸，靜脈輸注冷鹽水及給予藥物降溫(如冬眠合劑)等。體溫以降至38℃為宜惡性高熱緊急處理1.給予支持，給予丹曲林5.抗心律失常，不能用鈣通道阻滯劑,禁用利多卡因，因可加重MH發(fā)作6.監(jiān)測(cè)etco2、血?dú)?、血鉀、尿量?.拮抗高鉀血癥8.保證尿量>2ml/Kg/h9.兒童意外的心跳驟停應(yīng)首先考慮抗高鉀治療。10.測(cè)定CK，每12h一次，直至正常。11.ICU監(jiān)測(cè)36h，以免復(fù)發(fā)。5.抗心律失常，不能用鈣通道阻滯劑,禁用利多卡因，因可加重如缺乏丹曲洛林可用普魯卡因胺15mg／kg緩慢靜滴。其他治療：一旦懷疑MH，應(yīng)立即停止所有可疑麻醉藥物和其他藥物的使用，如懷疑和吸入麻醉藥有關(guān)，則