房顫-教學講解課件

房顫首診房顫的三個問題必須問郭建飛房顫首診房顫的三個問題必須問1

房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。當一個患者剛剛被診斷為房顫時，我們一定要問三個問題：Why？What？How？

房顫是一種以快速、無序心房電活動2Why——為什么患上房顫？高血壓是最常見的房顫病因。近年來，越來越多的證據顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停是重要的觸發(fā)因素。另外兩個常見的房顫病因是甲狀腺功能亢進和結構性心臟病，例如瓣膜反流?！癙IRATES”（海盜，剽竊者）一詞可以幫助我們記憶房顫的病因及危險因素。Why——為什么患上房顫？高血壓3

Why——為什么患上房顫？

Why——為什么患上房顫？

4What——用什么藥來緩解癥狀？房顫有多種類型，包括陣發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性以及永久性房顫，患者也有各自的特征。因此，房顫的治療需因人而異，必須采取個體化的做法。房顫期間的快速心率有時會引起癥狀，包括心悸、頭暈、氣短和疲勞。有些患者盡管心率非?？?，卻感覺不到有癥狀；而有些人癥狀明顯，可能會發(fā)生暈厥，或者出現氣短等；大多數患者處于中間地帶，他們能感覺到癥狀，盡管不喜歡這種感覺，卻也并不感到煩惱。What——用什么藥來緩解癥狀？房顫有多5房顫--教學講解課件6房顫的癥狀來自于快速心率或者心房收縮功能喪失導致的心輸出量下降：癥狀及產生機制房顫的癥狀來自于快速心率或者心房收縮功能喪失導致的心輸出量下7改善房顫癥狀，通常遵循以下步驟：Step1：嘗試心率控制策略在進行心室率控制治療時，除了參考循證證據以外，則更需個體化，根據患者的癥狀及合并癥包括心臟瓣膜病、心功能狀態(tài)、是否存在預激綜合征等情況決定心室率控制目標。對于心功能相對穩(wěn)定，無明顯房顫相關癥狀者可以采用寬松的心室率控制策略。在用藥之前了解射血分數也非常重要。用于心率控制的藥物包括β受體阻滯劑（例如美托洛爾）和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（例如地爾硫卓），有時使用地高辛。有些患者只需要一種藥物，有的需要兩三種。改善房顫癥狀，通常遵循以下步驟：Step1：嘗試8表3控制心率的藥物房顫--教學講解課件9如果心率控制策略不起作用，或者心率已經控制在<100bpm以下但患者仍有癥狀，可以轉到步驟2。

如果患者心臟結構正常（各室大小正常，無瓣膜問題），該患者維持竇性心律的成功率很高，如果患者同意，可直接進入步驟2。

如果心率控制策略不起作用，或者心率已經控制在<100bpm10Step2：嘗試使用“心臟復律”（節(jié)律控制策略）心臟復律包括電復律和藥物復律。對于血流動力學穩(wěn)定患者，藥物復律可先于電復律。電復律的成功率更高，操作稍復雜，但需鎮(zhèn)靜或麻醉。電復律的風險較低，并發(fā)癥主要和麻醉相關。與電復律比較，藥物復律方法簡單，患者易于接受，但復律的成功率低于電復律，對發(fā)作持續(xù)時間7d內的房顫較有效，而對持續(xù)時間超過7d的持續(xù)性房顫療效較差。對于癥狀超過48小時的患者，在心臟復律前需要通過經食道超聲心動圖（TEE）來評估血栓負荷。兩種復律方式均存在發(fā)生血栓栓塞的風險，因此，不管采用何種復律方式，復律前都應依據房顫持續(xù)時間而采用恰當的抗凝。Step2：嘗試使用“心臟復律”（節(jié)律控制策略）心臟11經過心臟復律，患者仍有房顫，進入第3步。經過心臟復律，患者仍有房顫，進入第3步。12Step3:嘗試抗心律失常藥物（節(jié)律控制策略）《心房顫動：目前的認識和治療建議2015》推薦使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫的復律藥物，也可選擇胺碘酮，不建議使用地高辛和索他洛爾進行藥物復律?？剐穆墒СＫ幬铮ˋADs）也有自己的風險和潛在副作用，其作用機制比較復雜，有時可能會導致更嚴重的心律失常。使用抗心律失常藥物之前應認真尋找并處理房顫的病因和誘因，其維持竇律主要是改善癥狀，不能改善遠期預后，不主張長期使用；用藥前，應充分評估使用抗心律失常藥的風險，包括致心律失常作用和其他不良反應。Step3:嘗試抗心律失常藥物（節(jié)律控制策略）《心房顫動13Step4：導管消融有研究表明，至少95％左右的陣發(fā)性房顫和左心房的肺靜脈有密切的關系。導管消融是通過周圍靜脈血管將消融導管送入到左心房，在心房與肺靜脈連接的部位發(fā)放射頻能量，沿著肺靜脈開口消融一周，將引起房顫發(fā)作的肺靜脈異常激動阻斷在肺靜脈內，使之不能傳導至左心房，從而達到根治房顫的目的。對于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可以作為一線治療；對于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導管消融可作為合理選擇；對反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權衡藥物與導管消融風險及療效后，導管消融可以作為一線治療。Step4：導管14How——怎樣才能防止卒中的發(fā)生？房顫癥狀或許會讓患者覺得不舒服，但卒中卻有可能是毀滅性的。房顫患者的心房不能有效收縮，血壓不能平穩(wěn)流動，容易形成血栓；血栓脫落，堵塞腦動脈就會導致卒中的發(fā)生。血栓形成的部位多在左心耳。房顫患者的卒中風險有多大？通過CHA2DS2-VASc評分可以判定：年齡65-74歲（1分），年齡≥75歲（2分），女性（1分），高血壓（1分），充血性心衰（1分），糖尿病（1分），既往卒中或小卒中/TIA（2分），血管?。?分）。AFFIRM試驗中，無論是采用心率控制策略還是節(jié)律控制策略，患者的血栓栓塞（包括卒中）風險是相似的。我們需要向患者強調，沒有癥狀不代表血栓栓塞風險低，癥狀嚴重程度與卒中風險無關。How——怎樣才能防止卒中的發(fā)生？房顫癥狀或許會15

CHA2DS2VASc得分與校正的腦卒中年發(fā)生率：

?0分=0?1分=1.3%?2分=2.2%?3分=3.2%?4分=4.0%?5分=6.7%?6分=9.8%?7分=9.6%(研究樣本量小，變異性較大)?8分=6.7%(研究樣本量很小)?9分=15.2%

CHA2DS2VASc得分與校正的腦卒中年發(fā)生率：

16CHA2DS2-VASc評分越高，卒中風險越大。CHA2DS2-VASc為0分，卒中風險很低，大多數情況下不需要藥物來預防卒中；CHA2DS2-VASc為1分，使用抗凝藥物是合理的，但并不完全必要，需要與醫(yī)生討論是否用藥；CHA2DS2-VASc≥2分，需抗凝治療以預防卒中?？鼓幬锇ㄈA法林和新型口