肺栓塞指南解讀課件

肺栓塞指南解讀肺栓塞指南解讀肺栓塞指南解讀定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。22020/11/4肺栓塞指南解讀肺栓塞指南解讀肺栓塞指南解讀定義肺栓塞(pul定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。2020/11/42定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)易患因素1.強(qiáng)易患因素：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。2.中易患因素：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥等。3.弱易患因素：妊娠、臥床3天以上、久坐不動、老齡、靜脈曲張等。4.其他：3月內(nèi)的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者；遺傳缺陷等。2020/11/43易患因素1.強(qiáng)易患因素：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置病理生理PE一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾乎無任何癥狀。重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。2020/11/44病理生理PE一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛（39%）是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)或主動脈夾層鑒別。呼吸困難（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀?？┭?%）提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)2020/11/45急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。缺乏特異性，表主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學(xué)儲備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負(fù)荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。（測量方法：大腿周徑：髕骨上緣15cm；小腿周徑：髕骨下緣10cm）。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。分析1880例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，上述癥狀和體征出現(xiàn)頻度分別為呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯血(8%)、暈厥(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)和單側(cè)肢體疼痛(6%)。體征2020/11/46體征2020/11/461．動脈血氣分析：血氣分析指標(biāo)無特異性。可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動脈血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者P(A－a)O2正常。檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準(zhǔn)。2．血漿D－二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D－二聚體水平升高。D－二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情況也會使D－二聚體水平升高，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D－二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低。測定血漿D－二聚體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。檢測D－二聚體有多種方法，定量酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)或ELISA衍生方法的敏感度>95%，為高敏檢測法；定量乳膠法和全血凝集法的敏感度均<95%，為中敏檢測法。推薦使用高敏檢測法對門診和急診疑診的急性肺栓塞患者進(jìn)行檢測。輔助檢查2020/11/471．動脈血氣分析：輔助檢查2020/11/473．心電圖：表現(xiàn)無特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張共同作用的結(jié)果，多見于嚴(yán)重急性肺栓塞。輕癥可僅表現(xiàn)為竇性心動過速，約見于40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也較多見。4．超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。既往無肺血管疾病的患者發(fā)生急性肺栓塞，右心室壁一般無增厚，肺動脈收縮壓很少超過35～40mmHg，因此在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合超聲心動圖特點，有助于鑒別急、慢性肺栓塞。輔助檢查2020/11/483．心電圖：輔助檢查2020/11/485．肺動脈造影：肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的"金標(biāo)準(zhǔn)"。直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴"軌道征"的血流阻斷，間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。6.放射性核素肺通氣灌注掃描：（檢查方法：讓患者吸入放射性氣體）典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度為92%，特異度為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其臨床應(yīng)用。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。輔助檢查2020/11/495．肺動脈造影：輔助檢查2020/11/49常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva（日內(nèi)瓦）評分診斷---三步走急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)1.評估患病可能2020/11/410常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Gen診斷---三步走1.評估患病可能2020/11/411診斷---三步走1.評估患病可能2020/11伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞2.休克與否，決定檢查方向2020/11/412伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞2.休克與否，決定檢查方不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞2.休克與否，決定檢查方向2020/11/413不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞2.休克與否，決定檢查3.治療方案的選擇2020/11/4143.治療方案的選擇2020/11/4143.治療方案的選擇2020/11/4153.治療方案的選擇2020/11/415溶栓禁忌證絕對禁忌證：1.出血性卒中2.6個月內(nèi)的缺血性卒中3.3個月內(nèi)的重大外傷、手術(shù)4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤5.1個月內(nèi)的消化道損傷6.其他已知的高出血風(fēng)險相對禁忌證：1.6個月內(nèi)的TIA2.難以控制的高血壓3.應(yīng)用口服抗凝藥4.嚴(yán)重的肝腎功能不全5.妊娠及分娩后1周6.不能壓迫止血的血管穿刺7.近期行心肺復(fù)蘇8.感染性心內(nèi)膜炎9.活動性潰瘍2020/11/416溶栓禁忌證絕對禁忌證：2020/11/416PE發(fā)病的48小時內(nèi)開始溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6~14天內(nèi)溶栓治療仍有一定的作用。溶栓的時間窗2020/11/417PE發(fā)病的48小時內(nèi)開始溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性1.溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT等2.備血3.使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素4.溶栓開始后每半小時復(fù)查心電圖、血氣分析5.溶栓結(jié)束后，每2-4小時復(fù)查APTT，若低于2倍以下，則開始抗凝治療。溶栓注意事項2020/11/4181.溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT等溶栓注意事項本共識推薦rt－PA50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。我國VTE研究組開展了rt－PA治療急性肺栓塞的臨床研究，入選急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50mg)持續(xù)靜脈滴注2h，53例采用全量(100mg)持續(xù)靜脈滴注2h，結(jié)果顯示半量rt－PA溶栓治療急性肺栓塞與全量相比有效性相似且更安全，尤其是體重<65kg的患者出血事件明顯減少。溶栓治療結(jié)束后，每2～4h測定APTT，水平低于基線值的2倍(或<80s)時，開始規(guī)范的肝素治療。溶栓2020/11/419本共識推薦rt－PA50～100mg持續(xù)靜脈滴注初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素。舉例：依諾肝素。治療伴有或不伴有肺栓寒的深靜脈血栓：(1)依諾肝素鈉可用于皮下每日一次注射150AxaIU/kg或每日兩次100AxaIU/kg。當(dāng)患者合并栓塞性疾病時，推薦每日兩次給藥100AxaIU/kg。簡單記憶法：每10kg0.1ml?？鼓?020/11/420初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素?？鼓?0根據(jù)2013年"華法林抗凝治療的中國專家共識"，不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為1～3mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5d以上，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到目標(biāo)范圍(2.0～3.0)并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉?？诜鼓?020/11/421口服抗凝藥2020/11/421羊水栓塞（AFE）定義羊水栓塞是在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或突然猝死的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。也有人稱“妊娠過敏樣綜合征”并發(fā)癥發(fā)生率1：8000~1：80000病死率高達(dá)80%以上由AFE引起死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，2020/11/422羊水栓塞（AFE）定義羊水栓塞是在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體發(fā)病機(jī)制

通過宮頸內(nèi)或胎盤的血管，羊水中：鱗狀上皮粘液、胎糞、胎脂、毳毛等物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)中，引起母體急性過敏反應(yīng)，發(fā)生及不可逆的全身性血管性虛脫及過敏性休克。羊水中亦有激活凝集因子的特性，可引起嚴(yán)重的凝血機(jī)制障，DIC，造成致死性出血。

2020/11/423發(fā)病機(jī)制2020/11/423羊水栓塞的治療

羊水栓塞的治療要及時、迅速1.抗過敏：大量激素2.呼吸管理：有效供氧，及早使用呼吸機(jī)3.解除肺動脈痙攣降低肺動脈高壓：早期使用4.抗休克：用大量晶體液，擴(kuò)充心前負(fù)荷，血管活性藥物5防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期補(bǔ)充凝血物質(zhì):如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白元、血小板、凝血酶元復(fù)合物。6.抗纖溶：待D-dimer或FDP上升時用如6-氨基已酸,止血環(huán)酸，止血芳酸等。2020/11/424第二章心肺腦復(fù)蘇：黃子通沈洪羊水栓塞的治療

羊水栓塞的治療要及時、迅速2020/11/4脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。1、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。2、骨折手術(shù).在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。3、軟組織損傷.多數(shù)由手術(shù)或外傷累及軟組織所致。4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見。2020/11/425脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管關(guān)于脂肪栓塞綜合征的病因及其發(fā)病機(jī)理㈠脂肪栓子的來源與形成：關(guān)于這個問題，歷來是討論的重點，學(xué)說雖然很多，歸納起來，有兩種學(xué)說：

1.機(jī)械學(xué)說（血管外源說）：由Gauss于1924年提出，他認(rèn)為骨髓或軟組織受創(chuàng)傷后，使局部脂肪細(xì)胞破裂形成脂肪流進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械地栓塞小血管和毛細(xì)血管床。Gossling并從解剖方面解釋脂肪是來自骨髓的，脂肪栓塞血管必須具備三個條件：⑴破裂的脂肪細(xì)胞形成脂肪滴；⑵損傷而開放的靜脈，使脂滴進(jìn)入血循環(huán)；⑶損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂栓進(jìn)入血管。2.生化學(xué)說（血管內(nèi)源說）：正常時血液中脂類呈乳糜微粒，外傷應(yīng)激后，使交感神經(jīng)興奮，在神經(jīng)——內(nèi)分泌效應(yīng)作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環(huán)化酶，繼而使脂酶活化，造成機(jī)體脂肪動員，使正常血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。這一學(xué)說由Lehman和Moor于1924年提出。2020/11/426關(guān)于脂肪栓塞綜合征的病因及其發(fā)病機(jī)理2020/11/426脂肪栓子的去向：

1.當(dāng)脂栓直徑小于7～10微米，并因其在血管內(nèi)的可塑性，則可直接通過肺血管床進(jìn)入體循環(huán)，沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出。

2.栓子脂肪可被肺泡上皮細(xì)胞吞噬，并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。2020/11/4