胃食管返流病(GERD)的診療課件

胃食管返流病(GERD)的診療胃食管返流病(GERD)的診療胃食管返流病(GERD)的診療質(zhì)n附屬中山醫(yī)院胃食管返流病(GERD)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院保健科業(yè)務(wù)自強(qiáng)不復(fù)心于方質(zhì)n附屬中山醫(yī)院胃食管反流病定義蒙特利爾定義:指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)胃內(nèi)容物:胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃一食管反流反流:指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺,含酸味或僅為酸水時稱返酸。燒心:指胸骨后或劍突下燒灼感,常由胸骨下段向上延伸自強(qiáng)不復(fù)心于方多年以來，語文課堂教學(xué)的模式往往是教師課堂上分析課文、劃分段落、概括中心、歸納寫作特點。至于做這些有何意義，老師為什么這樣分析，沒人去思考，更無人體會，因此，學(xué)生仍舊不能獨立完成課外的閱讀分析。所謂：授人以魚只供一飯只需，教人以漁則終身受益。如何使學(xué)生在閱讀中變被動為主動，我在這方面初步做了一些教學(xué)上的嘗試，那就是引導(dǎo)學(xué)生感知課文，整體閱讀?！罢w閱讀”這種新的課堂教學(xué)模式，是指在語文閱讀課堂教學(xué)過程中對課文側(cè)重整體把握、整體理解的一種教學(xué)模式，顧名思義，這種教學(xué)模式著眼于文章的整體，從宏觀上居高臨下駕馭文章，領(lǐng)會文章的主旨內(nèi)涵。同時，這種教學(xué)模式恰恰能夠培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成動腦的良好讀書習(xí)慣，注重培養(yǎng)學(xué)生的分析、判斷理解力，進(jìn)而達(dá)到一種“欲窮千里目，更上一層樓”的境界。我們常說“教育興國”，那么怎樣的教育才能跟得上國家發(fā)展的需要？我們要培養(yǎng)出什么樣的人才？我要說：整體意識、大局觀念是21世紀(jì)人才素質(zhì)構(gòu)成的一個重要方面，現(xiàn)代人才觀摒棄那種只顧眼前不顧未來，只抓一點零瓊碎玉不管整體大局的狹隘的意識和觀念?，F(xiàn)代教育必須培養(yǎng)現(xiàn)代人才，語文的這種整體閱讀的教學(xué)可以幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣，從而培養(yǎng)學(xué)生的整體意識和大局觀念，通過整體閱讀，讓學(xué)生做到在紛繁的材料中能分清主次，在眾多的現(xiàn)象中能看出本質(zhì)，在復(fù)雜的事件中能把握主旨。下面，我就結(jié)合具體課文的分析說說整體把握文章思路在閱讀分析中的作用。一、整體閱讀便于使學(xué)生掌握文章的結(jié)構(gòu)所謂分析文章結(jié)構(gòu)就是分段，雖然我們幾年如一日的進(jìn)行此項練習(xí)，但許多學(xué)生仍不能很好的掌握，為什么會造成這種現(xiàn)象呢？主要是來自學(xué)生抓不住關(guān)鍵句，思路不清，以《蘇州園林》一課為例，這篇文章并不是按照蘇州園林的具體景色來寫的，而是按照蘇州園林設(shè)計的獨特之處把它分類說明，所以分析本文結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵是引導(dǎo)學(xué)生找出它分類的依據(jù)。那么教者如設(shè)置如下問題？蘇州園林的景致特點是什么？（四個特征——亭臺軒榭、假山池沼、花草樹木、近景遠(yuǎn)景的布置）講完這四點文章是不是該寫完了，如果沒有又寫了什么？它們是屬于蘇州園林景物中的哪一類？（學(xué)生會找到它們是角落、門窗、色彩）如果說前四處為大景的話，這幾處就是從小處著筆，那么這是一種什么順序呢？（從大到?。┻@樣再讓學(xué)生劃分本文的段落層次，學(xué)生會感覺思路很清楚。然后找來類似的文章讓學(xué)生進(jìn)行分析訓(xùn)練，讓他們在實踐中去鞏固這種分析方法。二、整體閱讀還可以化難為易、增加閱讀興趣有些課文對學(xué)生來講挺抽象，在沒分析之前就已產(chǎn)生恐懼感。如《懷疑與學(xué)問》，本文要表述的觀點是什么？用什么辦法讓讀者信服呢？（擺事實、講道理）這些事實，道理是怎么講的？從何而知的？（從消極、積極方面……）此句在文中的作用是什么？承上啟下。由此可知，本文從消極、積極兩方面論證。最后引到本課的訓(xùn)練重點上，這兩個方面各是使用怎樣的論據(jù)論證的，如此一篇學(xué)生認(rèn)為較難的文章通過層層分析就使得思路很清楚了，這樣一來，學(xué)生不再覺得議論文難學(xué)，反而覺得它層次清楚了，由此引發(fā)了閱讀興趣。三、整體閱讀可以使文章化整為零，變無序為有序如《最后一次演講》，這是一篇即興演講，當(dāng)時會場秩序很亂，聞一多先生氣憤至極，從頭至尾講演蘊(yùn)含著憤怒和激昂的情調(diào)，而且口語化比較強(qiáng)，如果從頭至尾一句句去分析勢必肢解文意，造成學(xué)生不愛學(xué)。我設(shè)置了這樣一些問題：首先由題目的分析引出背景，誰來說一下為什么是“最后一次”？二問：這篇演講稿它同時屬于什么文章種類？三問：議論文的基本結(jié)構(gòu)是什么？四問：在本文是怎樣體現(xiàn)的？這樣，我和學(xué)生通過議論文的結(jié)構(gòu)，整體把握文章的思路，學(xué)生也不覺得這篇文章言而無序了。如何實現(xiàn)整體閱讀，不是單純的學(xué)生問題，首先應(yīng)是語文教師的觀念問題，語文教師應(yīng)樹立整體意識、觀念，在課堂教學(xué)的每個環(huán)節(jié)處理上應(yīng)始終抓住整體，其次才是策略問題，在關(guān)鍵的幾個環(huán)節(jié)把握好：第一，起始階段要抓住整體，課的開頭起“龍頭”導(dǎo)向作用，要充分利用新異感，將學(xué)生的注意力引向?qū)θ恼w感知，可以通過聲情并茂的朗誦，輔之以電視畫面，使學(xué)生很快入境。第二，分析局部應(yīng)不忘整體，我們強(qiáng)調(diào)真情閱讀，不是排斥局部分析理解，而是強(qiáng)調(diào)局部分析要為理解整體服務(wù)，分析細(xì)節(jié)是引導(dǎo)學(xué)生尋幽探勝的必經(jīng)之路，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識細(xì)節(jié)、突出整體，過多過細(xì)的提問影響我們對文章的整體把握，或散亂無序，或沖淡主旨。課堂問題的設(shè)置應(yīng)少而精，扣住主旨，牽一而動百，吃透文章內(nèi)涵，領(lǐng)會文章精神意圖?？傊?，在課堂教學(xué)實踐中我感受到：對于一篇篇完整優(yōu)美的課文，經(jīng)過教師指導(dǎo)下的整體閱讀，才能使學(xué)生真正形成一種整體閱讀習(xí)慣和意識，提出自己獨到的見解、觀點，賞析和評價文章的好壞、是非、美丑，吸收正確的、美的，批判揚(yáng)棄錯誤的、丑惡的。這樣，我們也就達(dá)到了葉圣陶先生所說的“教是為了不教”。1引入情境教學(xué)情境教學(xué)法是指在教學(xué)過程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設(shè)具體場景，讓學(xué)生在情景體驗中理解教材，達(dá)到教學(xué)目的。七年級上冊第一課是“新學(xué)校，新同學(xué)，創(chuàng)建新集體”，在授課時筆者沒有古板地向?qū)W生灌輸熱愛班級，尊敬老師愛護(hù)同學(xué)的觀念，而是巧妙設(shè)置了游戲場景，讓學(xué)生在游戲中開動腦筋，發(fā)展思維?；诤⒆觽儎倓傔M(jìn)入初中階段學(xué)習(xí)，對學(xué)校和同伴都比較陌生的情況，筆者上課之初就向同學(xué)們宣布：“今天的課堂要做一個小游戲，大家分為四個組各個成員都要在組內(nèi)介紹自己，競選組長，讓組長帶領(lǐng)大家設(shè)計自己的組徽和組歌，最后每個組都要輪流上講臺展示自己組的風(fēng)采，喊出獲勝口號，我們看看哪個組最團(tuán)結(jié)，做得最出色廠孩子們一聽說可以玩游戲，還要相互競爭，都來了興致。不僅爭著競選組長，還絞盡腦汁設(shè)計組?q組歌，不少內(nèi)向的學(xué)生受到團(tuán)隊熱烈工作氛圍的影響，也紛紛出謀劃策，和新同學(xué)很快就打成了一片。在展示風(fēng)采時，各個組都非常團(tuán)結(jié)亮出了自己的風(fēng)采，不少孩子的創(chuàng)意被組員和組長采納，集體認(rèn)同感和集體自豪感大大增強(qiáng)了，比枯燥的說教效果好多了。2變機(jī)械直接的提問為靈活有效的提問在課堂教學(xué)中，應(yīng)避免機(jī)械的直接的提問。所謂機(jī)械的提問，也就是用一些問答題的形式提問。無其他題型運(yùn)用；所謂直接的提問，就是提出的問題沒有多少的廣度和深度，學(xué)生很容易直截了當(dāng)?shù)鼗卮鸪鰜?，顯然這些提問都不能較好地滿足我們教學(xué)目標(biāo)的要求。那么，如何才能使我們的提問更藝術(shù)呢?其一，提問的題型要靈活多樣，可以有填空、選擇、判斷、簡答、辨析、材料分析題等。這樣不僅可以從多方面、多角度、多層次地去考查學(xué)生對知識的掌握，還能增加學(xué)生學(xué)習(xí)的趣味性，提高學(xué)習(xí)的主動性和創(chuàng)造性。其二，要提高提問的效益。即設(shè)計的提問對考查學(xué)生學(xué)習(xí)情況具有效性。例如，要考查學(xué)生對“生產(chǎn)關(guān)系三個方面的關(guān)系”這一知識的掌握程度，如果你這樣問：生產(chǎn)關(guān)系三個方面是什么關(guān)系?那么這個題目對你要考查的目標(biāo)是無效的。如果讓學(xué)生換個角度思考：請你運(yùn)用生產(chǎn)關(guān)系三個方面的關(guān)系來分析說明資本主義私有制是資產(chǎn)階級剝削工人階級的基礎(chǔ)。如此提問，情形將大不一樣。其三，提問要注意新、舊知識之間的內(nèi)在聯(lián)系。這樣做不僅可以使學(xué)生加深對已學(xué)知識的識記鞏固，也能讓學(xué)生整體感知知識點。3創(chuàng)構(gòu)創(chuàng)新教學(xué)模式，強(qiáng)化創(chuàng)新意識傳統(tǒng)的思想品德課教學(xué)，因受應(yīng)試的束縛，一切為了應(yīng)試，因此課堂氣氛呆板、機(jī)械，往往以老師的一言堂貫徹始終，在這種教學(xué)環(huán)境里，學(xué)生的思維力、想象力，特別是最需要的創(chuàng)造力被窒息了。今天要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實踐能力，勢必要擯棄陳舊的課堂教學(xué)方法，創(chuàng)設(shè)能發(fā)揮學(xué)生主體學(xué)習(xí)作用的、民主的、科學(xué)的、和諧合作的教學(xué)條件，為此，我積極學(xué)習(xí)創(chuàng)新教育理論，獵取創(chuàng)新教學(xué)信息，了解創(chuàng)新教育動態(tài)，同時認(rèn)真學(xué)習(xí)各種教育報刊，借他山之石攻玉。在教改實踐中貫徹啟發(fā)式教學(xué)原則，研究課堂語言藝術(shù)，特別是尊重學(xué)生的情感，弘揚(yáng)學(xué)生的個性，激勵學(xué)生上放膽課，在學(xué)習(xí)中大膽表達(dá)自己的思想、觀點和體會，對于學(xué)生在學(xué)習(xí)中表現(xiàn)出來的有創(chuàng)造性的觀點，有新穎獨特的設(shè)想，教師立即給予積極的評價。除此之外，我還深入學(xué)生，加強(qiáng)師生的情感溝通，努力建立以一種新型的互相信任的師生關(guān)系，為培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神、創(chuàng)新能力提供必要的環(huán)境。實踐表明，有了培養(yǎng)創(chuàng)新精神的沃土，再加上園丁用心澆水、施肥、除蟲，一個培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實踐能力的創(chuàng)新教學(xué)效果便源源不斷萌發(fā)出來，并與時俱進(jìn)。由于教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，帶來教學(xué)方法、教學(xué)手段的轉(zhuǎn)變，伴隨著學(xué)生的創(chuàng)新素質(zhì)、創(chuàng)新能力、實踐能力也相應(yīng)得到發(fā)展，僵化的“應(yīng)試教學(xué)”變成生動活潑的素質(zhì)教學(xué)，師生的“苦教、苦學(xué)”，變成了“樂教、樂學(xué)”，因此千百年來固有的“書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟”變成了“書山有路‘創(chuàng)’為勁，學(xué)海無涯‘樂’做舟”的嶄新局面。4以飽滿的熱情和責(zé)任心對待自己的工作部分教師因?qū)φ螌W(xué)科缺少熱情，對教學(xué)缺少熱情，對學(xué)生缺少愛心，因而在上課時沒有一個飽滿的熱情和強(qiáng)烈的責(zé)任心，同樣在傳授知識時，情感目標(biāo)、能力培養(yǎng)目標(biāo)就難以實現(xiàn)。對于這些教師一定要擺正心態(tài)，樹立起強(qiáng)烈的責(zé)任心，明確政治教學(xué)所肩負(fù)的神圣使命，只有這樣，我們的教育教學(xué)才能走向成功。不僅是學(xué)生體驗自己學(xué)習(xí)所獲知識的過程，也是獨立思考和獨立判斷的過程，更是學(xué)生追求真實、探親真知、獻(xiàn)身真理的過程，在全社會呼喚素質(zhì)教育的今天，小小的課堂已經(jīng)不能滿足學(xué)生的需求，無論是知識的積累、能力的培養(yǎng)，還是情感的體驗，都必須走出課堂、走向社會、關(guān)注人生。我們的目的是引導(dǎo)學(xué)生不斷深入思考問題、審視自我，在體驗成功或失敗的同時，領(lǐng)悟生命的意義，在感動的時候，產(chǎn)生一種愿望，并把這種愿望帶到生活與學(xué)習(xí)中去。課堂教學(xué)應(yīng)當(dāng)關(guān)注學(xué)生的生命體驗，努力實現(xiàn)三個超越，使學(xué)生努力學(xué)會從不同方面豐富自己的知識世界，努力學(xué)會知識世界與社會世界的溝通和富于創(chuàng)造性的轉(zhuǎn)換，逐漸完成心靈世界對知識世界和社會世界的占有，使自己真正主動、生動、健康的成長!筆者相信，只要創(chuàng)新教師教學(xué)思維，豐富課堂形式；引導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)新性思考，擴(kuò)寬課堂內(nèi)涵，就能在初中政治課堂上有效培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性從而達(dá)到提升素質(zhì)、培養(yǎng)人才的教學(xué)目的。胃食管返流病(GERD)的診療胃食管返流病(GERD)的診療1質(zhì)n附屬中山醫(yī)院胃食管返流病(GERD)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院保健科業(yè)務(wù)自強(qiáng)不復(fù)心于方質(zhì)n附屬中山醫(yī)院2質(zhì)n附屬中山醫(yī)院胃食管反流病定義蒙特利爾定義:指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)胃內(nèi)容物:胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃一食管反流反流:指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺,含酸味或僅為酸水時稱返酸。燒心:指胸骨后或劍突下燒灼感,常由胸骨下段向上延伸自強(qiáng)不復(fù)心于方質(zhì)n附屬中山醫(yī)院3質(zhì)n附屬中山醫(yī)院GERD定義決定其特點GERD是以癥狀為基礎(chǔ)診斷的疾病癥狀:燒心、反流、上腹痛、非心源性胸痛、睡眠障礙GERD是由于胃內(nèi)容物反流引反流性哮喘、反流性咳嗽、聲音嘶啞/反流性喉炎、吞咽困難起不適癥狀和或)并發(fā)癥的一種疾病~、并發(fā)癥:食管炎、Barrett's食管、狹窄、腺癌自強(qiáng)不復(fù)心于方質(zhì)n附屬中山醫(yī)院4質(zhì)n附屬中山醫(yī)院、胃食管反流病分類·1.非糜爛性反流病(NERD)(典型的反流綜合征,有反流/燒心的癥狀,而內(nèi)鏡檢査陰性)2.返流性食管炎(RE)(無需證實是否存在反流,通過內(nèi)鏡表現(xiàn)即可診斷并分級)3Barr食管(鱗狀上皮被柱狀上皮取代,存在腸化生)自強(qiáng)不復(fù)心于方質(zhì)n附屬中山醫(yī)院5A胃食管反流病的組成比25-30%65-70%■Barrett食管■糜爛性食管炎■非糜爛性反流病NERD占GERD中的大多數(shù)不ExA胃食管反流病的組成比6三、GERD的臨床表現(xiàn)食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征明確相關(guān)可能相關(guān)典型:反流癥狀反流性食管炎反流性咳嗽咽炎非典型:反流相關(guān)反流性狹窄反流性喉炎鼻竇炎性胸痛Barrett食t管反流性哮喘特發(fā)性肺纖維化食管腺癌反流性牙侵蝕復(fù)發(fā)性中耳炎三、GERD的臨床表現(xiàn)7質(zhì)n附屬中山醫(yī)膜GERD易誤診的非典型臨床表現(xiàn)1非心性胸痛(NccP):是指胃酸反流進(jìn)入食管引起的胸痛,類似心絞痛的癥狀。有報告認(rèn)為,NCCP中約20%為反流性食管炎(RE)。胃食管反流導(dǎo)致胸痛的機(jī)制:胃酸刺激食管部化學(xué)感受器和胃酸反流引起食管痙攣等異常收縮對機(jī)械性感受器的刺激。由于缺血性心臟病所使用的亞硝酸制劑和鈣離子拮抗劑對食管括約肌(LES)壓有減低作用,它不但對GERD引起的胸痛無效,且有可能使癥狀惡化加重故須注意。臨床上,有心絞痛并發(fā)GERD或GERD胸痛誘發(fā)心絞痛而不易鑒別的情況。因此,對于排除冠狀動脈的器質(zhì)性改變,且經(jīng)亞硝酸制劑和鈣離子拮抗劑治療無效的胸痛患者,可嘗試用PP試驗治療。自強(qiáng)不復(fù)心于方質(zhì)n附屬中山醫(yī)膜8醬AERD的非典型臨床表現(xiàn)附屬中山醫(yī)2.呼吸道癥狀:GERD可能引起支氣管哮喘、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、慢性咽炎、慢性聲帶炎甚等呼吸系統(tǒng)疾病。約半數(shù)GERD患者可伴有某種呼吸道癥狀GERD呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制包括反流物直接刺激、氣道微吸入、迷走神經(jīng)反射等自強(qiáng)不復(fù)心于方醬AERD的非典型臨床表現(xiàn)96質(zhì)附屬中山醫(yī)、GERD的診斷·1.典型的反流癥狀2.胃鏡下發(fā)現(xiàn)返流性食管炎3食管過度酸反流的客觀證據(jù)(24小時食管PH監(jiān)測)