慢性腦缺血中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識

慢性腦缺血中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識1言慢(ln于慢性腦灌注下降導(dǎo)致腦功能障礙的臨床綜合征，既往又稱為“腦動(dòng)脈硬化癥”、“慢性腦供血不足”、“慢性腦低灌注”、“慢性腦血管機(jī)能不全”等，相對于急性或亞急性腦缺血，其具有較長的可干預(yù)時(shí)進(jìn)展、預(yù)防腦血管相關(guān)事件的發(fā)生。這符合中醫(yī)學(xué)“未病先防、既病防變”的疾病防治理念，可極大地減輕社會(huì)、家庭及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)。H，2000年際第版lnfsh-v1和7年類2》。H的討H機(jī)制及其干預(yù)，但是臨床研究較少，并且主要集中在中國、俄羅斯和日本，在多種腦血管相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，可導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘、腦梗死和血管性認(rèn)知功能障礙。因此，在對其病理生理機(jī)制深入研究的基礎(chǔ)上，探討其臨床診斷及干預(yù)手段對于缺血性腦。及診及H的、高H的事H診醫(yī)解H及晰H善H的診斷。了病理生理、臨床表現(xiàn)及中醫(yī)證候類型、輔助檢查、臨床評估、診斷、中。應(yīng)明確的是腦血液循環(huán)障礙是本病的共性，治療原則上均應(yīng)以活血化瘀、改善血循環(huán)為基本治則。中西醫(yī)緒合分型的原則是建立在能使廣大中西醫(yī)臨床醫(yī)生理解、接受并具可重復(fù)性的基礎(chǔ)上。分型標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)目前各種代謝障礙性疾病和心理障礙性疾病占多數(shù)的現(xiàn)實(shí)，結(jié)合國人體質(zhì)特點(diǎn)，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合本病常見的發(fā)病因素和臨。需要說明的是，本共識僅根據(jù)患病人群的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和專家經(jīng)驗(yàn)，在分型及治療上借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)理念和診療方法，為使其能被廣大的西醫(yī)同道所理解并重復(fù)，將中醫(yī)復(fù)雜的辨證簡化而形成的中西醫(yī)結(jié)合專家共識，力圖使綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員均能在臨床中借鑒并使用，不作為醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。2H程1H念類20H是的前后循環(huán)供血區(qū)局部性血液供應(yīng)減少狀態(tài)。患者多為中老年人，臨床表現(xiàn)為頭重、頭暈、頭脹、頭痛、記憶力下降或注意力不集中等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無局灶性癥狀和體征，輔助檢查可有腦動(dòng)脈硬化、腦血管狹窄、腦白質(zhì)變性、腦萎縮，或有慢性心臟功能障礙以及全身慢性。對H將H：由于長期的血管病變或循環(huán)障礙所導(dǎo)致的腦供血減少，因失代償而引發(fā)的一系列臨床綜合征，患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間一般在失代償后3個(gè)月以上，可持續(xù)存在或間斷性發(fā)作。病因方面包括直接導(dǎo)致腦供血減少的各種血管結(jié)構(gòu)改變、心臟病變、血壓改變或多種原因?qū)е碌难毫髯儗W(xué)改變等。慢性腦灌注減少既可為全腦的（如心排血量下降和低血壓等），也可為局部的（如一側(cè)顱內(nèi)外大動(dòng)脈血管狹窄等）。失代償指。2現(xiàn)代學(xué)識現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識最早來源于對腦動(dòng)脈硬化的概念。臨床觀年人出現(xiàn)頭暈、頭昏及頭痛等癥狀多具有動(dòng)脈硬化的證據(jù)（如眼底動(dòng)脈改變等），在排除其他疾病后將其診斷為“動(dòng)脈粥樣硬化癥”。ICD-9和16訂的《腦血管病分類草案》還有“腦動(dòng)脈硬化癥”這一病名，但由于“腦動(dòng)脈硬化癥”的概念和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)長期存在分歧，是否應(yīng)作為。（9年腦190（5年繼。10準(zhǔn)研究班”進(jìn)行研究，提出“慢性腦供血不足(l。91第16次腦卒中學(xué)會(huì)提出對臨床具有腦循環(huán)障礙引起的眩暈、頭重等各種癥顱T式。20，使在腦血管病危險(xiǎn)因素和腦動(dòng)脈硬化結(jié)構(gòu)性血管病變及血流動(dòng)力學(xué)障碣，有慢性腦功能障礙癥狀，確診需要有明確的血管狹窄、腦白質(zhì)改變或。20年，0這。21年了的并。18念將為3期發(fā)作(ttischemickTA)和后7類將H列為缺血性腦血管病分類之一，仍無診斷標(biāo)準(zhǔn)。為避免因發(fā)病因素復(fù)雜而出現(xiàn)概念的模糊，本共識沿用日本及我國專家的意見，僅針對因動(dòng)的。在社會(huì)和醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，為適應(yīng)新形勢并體現(xiàn)中國特色醫(yī)學(xué)將H客斷標(biāo)準(zhǔn)、證候分類及治療原則與用藥，力求使其通俗易懂并對腦血管病。3中醫(yī)識中醫(yī)學(xué)中并無與“CCH”相應(yīng)的病名，但結(jié)合其臨床癥狀表現(xiàn)，本病應(yīng)歸屬于“眩暈“范疇，也散見于“不寐”、“癡呆”、“郁病”等疾病中。其病因病機(jī)復(fù)雜，與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦過度及年老內(nèi)傷虛損、臟腑功能減退等因素有關(guān)，最終導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)，氣機(jī)升降失職，痰濕內(nèi)阻，濁氣上逆，瘀血停滯，或肝腎虧虛，腦竅失養(yǎng)。其病機(jī)分虛實(shí)兩端，以氣血虧虛、肝腎虧損、髓海不足為本；以之。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有類似病證的論述，《靈樞·海論》日：“海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”；元代朱丹溪提出“無痰不作眩”，指出“痰”是本病發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)；明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中首創(chuàng)了“血瘀致?！敝f；明代張景岳主張眩暈以“虛”立論，提出“無虛不作?！钡睦碚?；清代張錫純對本病的癥狀及預(yù)后有了較為深刻的概括，其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論腦貧血治法”中提出腦供血不足病情輕者表現(xiàn)為頭昏、疼痛、精力不足，病情嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏仆、肢體偏枯痿廢，進(jìn)而可引起中風(fēng)病。概括而似H病、。3H學(xué)H是中老年入的常見病、多發(fā)病，也是卒中、血管性癡呆、賓據(jù)2016年?。?中3有H在50—5歲約%有H，40歲在的年異常、飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的腸道菌群變化、高同型半胱氨酸血癥、致H。4H理H從時(shí)間方面而言，是一個(gè)漫長的、進(jìn)行性的過程；從程度方面而言，H不同于急性缺血性腦梗死，它是腦灌注不能滿足正常腦。量5—00g．<8mL/(00g．min)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞電活動(dòng)及膜衰竭，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，腦血流量處于2—mL/10g．min)時(shí)，可出現(xiàn)葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成障礙及一系列病理生理學(xué)改變。長期的低灌注狀態(tài)可導(dǎo)致。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，H的腦組織病理學(xué)改變包括肉眼觀皮質(zhì)萎縮，鏡下觀可見皮魘和海馬神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松、膠質(zhì)細(xì)胞增生和等H的損傷機(jī)制包括神經(jīng)遞質(zhì)改變、氧化應(yīng)激、免疫炎性反應(yīng)、突觸結(jié)構(gòu)和功能異常、線粒體功能受損和神經(jīng)細(xì)胞凋亡等。健康成年人隨著年齡增長，腦組織的血流量緩慢減少。動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓和其他心臟疾病可導(dǎo)致心輸出量輕度降低和腦動(dòng)脈血管狹窄的發(fā)病率增加。同時(shí)，腦組織氧攝取分?jǐn)?shù)增加、靜脈氧合量降低和腦血管反應(yīng)性下降隨年齡增加而愈加明顯。因此，老年人腦血流儲備能力低下，具有血流動(dòng)力學(xué)異常的高風(fēng)險(xiǎn)，加之氧供和氧耗之間平衡狀態(tài)的改變，。5H現(xiàn)型1H現(xiàn)H。5一狀患者可能有一種或多種不適主訴，如頭痛、頭暈、頭昏、頭脹、頭沉、腦鳴、全身疲乏感明顯或局部的不適感等，多不伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，部分患者可有肢體麻木或無力、耳鳴、聽力下降、視力下。5睡礙絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的睡眠異常，常以失眠為主訴就診，。5變多表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、易怒、神情淡漠、對新鮮事物不感興。5礙患者可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、注意力下降、行動(dòng)遲緩，其中近記憶力障礙可能是此病的早期癥狀，此類患者以健忘為主訴就診者居多，癥狀。5現(xiàn)部分患者可出現(xiàn)面色晦暗、口唇紫暗、胸悶胸痛、惡心、厭食納。型臨床上常按病因、缺血區(qū)域和缺血程度進(jìn)行分型，但尚缺乏足夠。5按分型)大血管狹窄型：有顱內(nèi)外大血管的動(dòng)脈硬化性狹窄或閉塞。(2)穿支動(dòng)脈病變型：可有類似腦小血管改變特點(diǎn)如白質(zhì)疏松、血管周圍間隙擴(kuò)大等，包括動(dòng)脈硬化性和各種遺傳性腦小血管病，如伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(clldtaywithsubcrials()障礙型（低灌注型）：包括低血壓、心功能不全、主動(dòng)脈瓣病變等心源性或其他血流動(dòng)力學(xué)異常所致的腦灌注不足等。血液成分改變?nèi)缯嫘约t細(xì)胞增多癥、異常蛋白增多癥等所導(dǎo)致的高凝血癥亦有可能導(dǎo)。5按型)后循環(huán)（椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)）缺血型。該型最常見，一旦發(fā)展基底動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死，其病死率達(dá)2%。其分型依據(jù)為：①具有持續(xù)性椎一基底動(dòng)脈供血不足癥狀：主要以頭暈、行走不穩(wěn)感、傾斜感、站立不穩(wěn)感或頭重腳輕感為主，一般不伴惡心；癥狀重時(shí)可有短時(shí)眩暈，伴輕度惡心、視物模糊、肢體乏力等。上述癥狀可有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，體位變動(dòng)時(shí)或行走時(shí)間較長時(shí)頭暈加重，臥位時(shí)減輕或消失。②無腦部局灶性神經(jīng)體征。③MRI無后循環(huán)供血區(qū)梗死病灶，可有輕度腦萎縮、四腦室輕度擴(kuò)大等。磁共振血管成像(Ray，)或X線計(jì)算機(jī)體層血管成像yay，)可顯示椎一基底動(dòng)脈粥樣硬化、不。)前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）缺血型。依據(jù)：①主要表現(xiàn)為前腦功能障礙，即以精神癥狀為主：記憶力減退，特別是近事遺忘、名稱遺忘等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定（焦慮、易怒），失眠，工怍能力下降，判斷力下降，隨時(shí)間推移甚至可出現(xiàn)人格改變、偏執(zhí)、輕度癡呆，偏側(cè)肢體麻木、酸困、發(fā)涼等。②無腦部局灶性神經(jīng)體征。③影像學(xué)無前循環(huán)供血區(qū)梗死病灶，可有輕度腦萎。A或A脈系統(tǒng)可有血管狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化改變，腦動(dòng)脈硬化改變。()全腦缺。5型Ia癥有H。b合a型腦[冠底]：a，I型占D異。b，I型廣。：a型頸。b型I，Ⅱ型在臨床診斷基礎(chǔ)上合并一般影像學(xué)改變，Ⅲ型在Ⅱ型基礎(chǔ)上合并血管的結(jié)構(gòu)性改變。此分型從整體反映了隨分級增高，發(fā)生腦卒中的。6H估診H理。1神估6情估通常采用焦慮自評量表gAieySe，)、抑郁表(gDSale，SDS)、漢密爾頓抑郁量表(HnDnScle，、漢密爾頓焦慮量表(HnAScae，H)進(jìn)行評估，對有精神病性癥狀的表(Neciy,N.6認(rèn)知功能評估可采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MCnveAsmtSe，)、簡易精神狀態(tài)量表-menalEtin，M)進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)異常者，進(jìn)一步采用各專項(xiàng)功能量表包括阿爾茨海默病評估量表一認(rèn)知分量表(AimsDeAStion，)，數(shù)字廣度測驗(yàn)tntt，D)、畫鐘測驗(yàn)(k，)、連及p色。2腦估6腦血評估血管查括、MAln.6腦定H包括：計(jì)算機(jī)斷層灌注成像(dtpefusn，CTP)像(perfusionweightimaging，PWI、動(dòng)lng)、層像(sndty，S)、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissiontomographyPET，T流。價(jià)腦件。7H準(zhǔn)綜合國內(nèi)外學(xué)者提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其臨床虛用的實(shí)用性，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，本共識提出臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)患者年齡原則上大于60過3個(gè)。)具有慢性腦功能不全的表現(xiàn)，如頭暈、頭昏、頭脹痛，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，工作能力減退，睡眠障礙及情緒障礙等。(3具有腦血管病危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、血脂異常和冠心病病史。(4)無腦部的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。()實(shí)驗(yàn)室檢查：存在支持腦動(dòng)脈硬化的證據(jù)；眼動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等周圍動(dòng)脈硬腦)頭I腦。)將P及PWI作實(shí)H。相關(guān)臨床癥狀的神經(jīng)、精神疾病；排除相關(guān)疾病如癔病、焦慮軀體化障礙AD觀。8H型本病是一個(gè)慢性的發(fā)生發(fā)展過程，臨床多以中老年人為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因年老體衰，臟腑功能失調(diào)致水液代謝紊亂，水聚成濕，濕聚成痰，痰瘀豆結(jié)，或氣虛而血液運(yùn)行不暢，或情志不舒而致血運(yùn)失常。縱觀本病的發(fā)生發(fā)展過程，多以“痰濁”、“氣虛”、“氣滯”證候最為常見，而“血瘀”是諸證的共性表現(xiàn)。痰阻血瘀型：患者多表現(xiàn)為頭昏沉，面色萎黃或有瘀斑，口中黏膩，痰較黏稠且不易吐凈，身體沉重，腹脹食少，大便不暢黏滯不爽，小便淋瀝，舌苔白膩或白潤，舌體暗胖或暗紫，脈象沉滑。氣虛血瘀型：患者多有頭暈，遇勞加重，氣短無力，說話或活動(dòng)時(shí)覺“底氣不足”，易出虛汗，喜暖怕涼，面色少華，可有心悸，大便或干、或不暢、或軟便，舌苔多白潤，舌體多暗淡，脈象多沉細(xì)。氣滯血瘀型：患者多有頭脹，視物昏花，耳鳴或腦鳴，心煩失眠，情志不舒，或兼有胸脅脹滿，大便干或不暢，舌苔多偏黃而少津，舌體暗紅，舌面或舌邊可見瘀斑或瘀點(diǎn)，脈象沉細(xì)。9H療1治則首先根據(jù)各項(xiàng)現(xiàn)代技術(shù)檢測結(jié)果對患者進(jìn)行整體評價(jià)，用公認(rèn)有于癥狀明顯者，可選用相關(guān)中、西藥注射劑靜脈滴注，用相關(guān)西藥對癥治療或根據(jù)辨證加用中藥。對于有明顯血管狹窄且具備介入或手術(shù)治療條件又無腦組織影像學(xué)異常的患者，在保守治療不能肯定療效時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮介人治療或手術(shù)治療，但介入治療前后均可同時(shí)根據(jù)辨證加。在應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療的過程中，應(yīng)注意中西藥物的不良反應(yīng)及相互不良作用，密切觀察患者癥狀改變及不適主訴。定期復(fù)查肝腎功等。2現(xiàn)代學(xué)療9干預(yù)素9針對病因治療

包。包括顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、腦小血管病變和白質(zhì)疏松等。對動(dòng)脈粥樣硬化性或炎性血管狹窄且有手術(shù)適應(yīng)證者，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(dey，CEA)、頸動(dòng)脈支架置入(carotidarterystentingCAS吻。9改善腦治療目尼莫地平、前列地爾注射液、丁苯酞、尿激肽原酶等。其中丁苯酞為國家化學(xué)I最初由芹菜籽中提取，研究表明丁苯酞具有改善缺血區(qū)腦血流量、項(xiàng)T神擬T，。9改善認(rèn)藥治療如胞代謝藥物，胞二磷膽堿、復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液、復(fù)方曲肽注射液等。研究結(jié)果顯示丁苯酞能夠改善非癡呆性血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知和整體功能，并具有良好的安全性和耐受性。某些活血化瘀藥物也能改。9療目有H具體情況，及早給予杭血小板聚集、抗凝劑等，如阿司匹林、氯吡格雷等。3中療H患者常因基礎(chǔ)疾病較多，臨床治療需聯(lián)合用藥，但多重用藥可加。目前，許多中藥的現(xiàn)代藥理作用機(jī)制尚不清楚，與西藥的相互作用亦不明確，中、西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡量選擇協(xié)同增效有證據(jù)的品種，因運(yùn)用不當(dāng)（辨證不準(zhǔn)確）也可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，療H需作。中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)根據(jù)分型選用相關(guān)中、西醫(yī)治療方法及藥物，。9痰阻型治絡(luò)囊囊不可久服）希紅通絡(luò)口服液。癥狀重者可選用丹紅注射液或丹參注射液麻10g夏9g白術(shù)0g苓0g皮0草芎5龍癥加減。根據(jù)患者需求先結(jié)合辨證使用中藥治療，療效不明顯者對因?qū)Α?氣，腦心通膠囊，或培元通腦膠囊養(yǎng)血清腦顆粒。癥狀明顯者可選用黃芪注射劑、銀杏葉注射劑靜脈滴注。推薦方劑：補(bǔ)陽還五湯，組成：生黃芪尾芍龍川芎花仁隨癥