病案管理制度建設(shè)與流程課件

病案管理制度建設(shè)與流程2023/8/9病案管理制度建設(shè)與流程病案管理制度建設(shè)與流程2023/7/31病案管理制度建設(shè)與流1一、醫(yī)院評價新模式三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版按標(biāo)準(zhǔn)建醫(yī)院

按標(biāo)準(zhǔn)管醫(yī)院

按標(biāo)準(zhǔn)查醫(yī)院減少隨意性、減少盲目性與國際接軌

病案管理制度建設(shè)與流程2一、醫(yī)院評價新模式三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版按標(biāo)準(zhǔn)按標(biāo)準(zhǔn)減少一、醫(yī)院評價新模式醫(yī)院評審遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理病案管理制度建設(shè)與流程3一、醫(yī)院評價新模式醫(yī)院評審遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理病案管理制度PDCA介紹病案管理制度建設(shè)與流程4PDCA介紹病案管理制度建設(shè)與流程4PDCA循環(huán)的特點1.大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)PDCA循環(huán)是組織進(jìn)行各項行政管理（包括方針目標(biāo)管理、生產(chǎn)計劃管理、銷售服務(wù)管理、人事財務(wù)管理等等），特別是質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法，適用于組織各個方面的和各個層次的工作。因此，整個組織就是一個大的PDCA循環(huán)，各部門又都有各自的PDCA循環(huán)，依次又有更小的PDCA循環(huán)，直至具體落實到每個人。上一級的PDCA循環(huán)是下一級PDCA循環(huán)的根據(jù)，下一級的PDCA循環(huán)又是上一級PDCA循環(huán)的貫徹落實和具體化。通過循環(huán)把質(zhì)量改進(jìn)或各項工作有機(jī)地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。2.不斷循環(huán)上升四個階段周而復(fù)始地轉(zhuǎn)動，而每一次轉(zhuǎn)動都有新的內(nèi)容和目標(biāo)，因而也意味著前進(jìn)了一步，好似爬樓梯，逐步上升。在質(zhì)量改進(jìn)上經(jīng)過了一次循環(huán)，解決了一個問題，質(zhì)量水平就有了新的提高。3.推動PDCA循環(huán)，關(guān)鍵在A——處理階段

A——處理階段是總結(jié)經(jīng)驗、肯定成績、糾正錯誤、以利再戰(zhàn)的階段。不把成績肯定下來，不將行之有效的措施納入標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度之中，PDCA循環(huán)就不能上升，不能前進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)就達(dá)不到目的，同類問題也就將再次發(fā)生、反復(fù)出現(xiàn)。病案管理制度建設(shè)與流程5PDCA循環(huán)的特點病案管理制度建設(shè)與流程5

PDCA循環(huán)特點質(zhì)量改進(jìn)PPACCDAACDPPDAPCAC病案管理制度建設(shè)與流程6PDCA循環(huán)特點質(zhì)量改進(jìn)PPACCDAACDPPDAPCA一、醫(yī)院評價新模式

通過質(zhì)量管理計劃，制訂及組織實現(xiàn)過程，來實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。等級醫(yī)院評審評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理病案管理制度建設(shè)與流程7一、醫(yī)院評價新模式

通過質(zhì)量管理計劃，制訂及組織實現(xiàn)過程，等一、醫(yī)院評價新模式周期性評審評審方法不定期重點檢查書面評價社會評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價病案信息規(guī)范、準(zhǔn)確填報一致性病案管理制度建設(shè)與流程8一、醫(yī)院評價新模式周期性評審評審方法不定期書面評價社會評價醫(yī)一、醫(yī)院評價新模式單病種臨床路徑醫(yī)院整體管理狀況醫(yī)院評價追蹤環(huán)節(jié)醫(yī)院護(hù)理管理不良事件處理醫(yī)院信息化建設(shè)醫(yī)院精細(xì)化管理合理用藥院感管理醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心醫(yī)院醫(yī)療管理病案管理制度建設(shè)與流程9一、醫(yī)院評價新模式單病種醫(yī)院整體醫(yī)院評價醫(yī)院護(hù)不良事件醫(yī)院信一、醫(yī)院評價新模式病案管理制度建設(shè)與流程10一、醫(yī)院評價新模式病案管理制度建設(shè)與流程10一、醫(yī)院評價新模式病案管理制度建設(shè)與流程11一、醫(yī)院評價新模式病案管理制度建設(shè)與流程11

一、醫(yī)院評價新模式病案管理制度建設(shè)與流程12一、醫(yī)院評價新模式病案管理制度建設(shè)與流程12二、等級醫(yī)院評審中病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作病案管理制度建設(shè)與流程13二、等級醫(yī)院評審中病案管理制度建設(shè)與流程13加強(qiáng)住院病案催收及個人借閱催收工作最大限度的保證病案在庫率提前查找、單獨管理、保證檢查360項必備技術(shù)病歷、抗生素合理使用病歷、病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等死亡病歷準(zhǔn)備重點病歷準(zhǔn)備裝訂、整理、合并、完善全庫房病案核對二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作1、病案準(zhǔn)備病案管理制度建設(shè)與流程14加強(qiáng)住院病案催收及個人借閱催收工作提前查找、單獨管理、保證檢二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2012年10月醫(yī)院評價檢查病歷抽查情況病案管理制度建設(shè)與流程15二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2012年10月醫(yī)院評價檢查病2、文件材料準(zhǔn)備工作對照檢查標(biāo)準(zhǔn)逐條準(zhǔn)備所需資料病案科新增制度需上報醫(yī)院統(tǒng)一入冊職能部門督導(dǎo)記錄要提前職能部門溝通（有：提供督導(dǎo)記錄，無：建立完善，持續(xù)改進(jìn)）建立評審檢查文件目錄建立評審標(biāo)準(zhǔn)與文件的查找對照二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作病案管理制度建設(shè)與流程162、文件材料準(zhǔn)備工作二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作病案管理制度建設(shè)二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2、病案科文件準(zhǔn)備病案管理制度建設(shè)與流程17二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2、病案科文件準(zhǔn)備病案管理制度建設(shè)與二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作病案管理制度建設(shè)與流程18二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作病案管理制度建設(shè)與流程18二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作★弋磯山醫(yī)院病案管理相關(guān)資料對照表二十七、病歷（病案管理與持續(xù)改進(jìn)）病案管理制度建設(shè)與流程19二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作★弋磯山醫(yī)院病案管理相關(guān)資料對3、病案庫房是醫(yī)院防火管理的重點工作——病案科作為重點項目進(jìn)行自查，爭達(dá)A級標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)急預(yù)案：演練、方案、分工、記錄、照片1、防火2、斷電3、斷網(wǎng)等防火制度防火演練應(yīng)急預(yù)案重點檢查庫房溫濕度管理、防塵、防蟲、防光等2.職能處室督導(dǎo)巡查登記記錄檢查記錄1.病案庫房定期、不定期安全巡查檢查記錄二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作病案管理制度建設(shè)與流程203、病案庫房是醫(yī)院防火管理的重點工作防火制度庫房溫濕度管理、4、現(xiàn)場及追蹤：專人陪同，謹(jǐn)慎回答，口徑一致醫(yī)院公共制度、病案管理相關(guān)制度本崗位職責(zé)、防火應(yīng)急預(yù)案防火演練分工及職責(zé)、手清潔等人員問答準(zhǔn)備現(xiàn)場檢查準(zhǔn)備追蹤檢查準(zhǔn)備安排專人接待回答問題與相關(guān)科室口徑一致信息數(shù)據(jù)提供保證一致性科室現(xiàn)場檢查準(zhǔn)備1、病案復(fù)?。ü?、檢、法、保險、糾紛復(fù)印管理）2、病案借閱及催收管理3、病案信息化（錄入、編目、掃描、質(zhì)控等）二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作病案管理制度建設(shè)與流程214、現(xiàn)場及追蹤：專人陪同，謹(jǐn)慎回答，口徑一致醫(yī)院公共制度、病三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（第四章，第27節(jié)）

病案管理制度建設(shè)與流程22三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（第四章，第27節(jié)）病案三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

見安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）第四章第27節(jié)（4.27.1.1~4.27.7.2，共7條，16款）其中2條帶*號的核心條款，我院要求病案科的2條核心條款100%達(dá)A級，其他條款。項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%病案管理制度建設(shè)與流程23三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)見安徽省三級綜合醫(yī)4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范

1.設(shè)施、設(shè)備、人員梯隊：

等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中【Ｃ】級(1)設(shè)置病案科。病案管理科科室設(shè)置.docm(2)配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。(3)有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。(4)配設(shè)計算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。病案管理制度建設(shè)與流程244．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范1.設(shè)施、設(shè)備、人員梯隊：【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求【Ａ】符合“Ｂ”，并(1)有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。(2)非相關(guān)專業(yè)的人員<20%。4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范病案管理制度建設(shè)與流程254．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范2．制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。【Ｃ】級：G:\20131203課件\病案管理制度2013.docG:\20131203課件\病案工作人員職責(zé)2013.docG:\20131203課件\病案管理工作流程圖.jpgG:\20131203課件\住院病案工作流程圖.jpgG:\20131203課件\病歷復(fù)印工作流程圖.jpgG:\20131203課件\病案首頁錄入、疾病編目組工作流程圖.jpgG:\20131203課件\特殊需要病案借閱流程.jpg........病案管理制度建設(shè)與流程264．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范24．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范2．制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩?，并(1)有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。(2)有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。(3)病案科（室）對制度和流程落實情況進(jìn)行檢查，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并(1)病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。(2)職能部門有監(jiān)管，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評價病案管理制度建設(shè)與流程274．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范24．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。１．按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｃ】級：（抽病歷檢查）(1)醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。(2)保存每一位來院就診患者的基本信息。(3)住院患者的姓名索引：①患者個人的基本信息。②項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息病案管理制度建設(shè)與流程284．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。１．按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。(2)質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病案管理制度建設(shè)與流程294．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2．為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！荆谩?1)對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。(2)為急診留觀患者建立病歷。(3)急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。(4)建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！荆隆糠稀埃谩保①|(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病案管理制度建設(shè)與流程304．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。3．為每一位住院患者建立并保存病案?！荆谩浚?）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。（2）有唯一識別病案資料的病案號。（3）有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性?！荆隆糠稀埃谩保ⅲ?）通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。(任意抽查2個科4例多次住院病人,核對病案號的同一性)（2）保證病案的完整性、連續(xù)性。（3）職能部門對病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。(查職能監(jiān)管記錄)病案管理制度建設(shè)與流程314．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！荆谩?1)病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。(現(xiàn)場隨機(jī)抽病歷檢查)【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。(2)病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。(3)病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。(4)有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。病案管理制度建設(shè)與流程324．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。5．病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｃ】(1)病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2010年衛(wèi)生部<病歷書寫基本規(guī)范>中對病歷書寫的基本要求:客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。(2)相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并(1)病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。(2)臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。抽50份病歷檢查(在360項技術(shù)病歷的住院號中隨機(jī)抽取50份病歷進(jìn)行檢查)病案管理制度建設(shè)與流程334．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2.6保持病案的可獲得性?！荆谩?．保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。（2）有3年病案存放的發(fā)展空間。（3）對未歸的病案有催還的實際記錄。（4）對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。（5）患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％?！荆隆糠稀埃谩?，并（1）患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。（2）病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。【Ａ】符合“Ｂ”，并（1）患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥９５％，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。（2）病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。病案管理制度建設(shè)與流程344．27．2.6保持病案的可獲得性?！荆谩坎“腹芾碇贫冉ㄔO(shè)4．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師【Ｃ】(1)有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。(2)病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。(3)病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。(4)有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！荆痢糠稀埃隆保⑿聠T工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。水平圖片列表病案管理制度建設(shè)與流程354．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報4．27．3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。1.醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。【Ｃ】(1)有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度有應(yīng)急預(yù)案。(2)病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。(3)配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。(2)指定專人負(fù)責(zé)安全管理。(3)科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。病案管理制度建設(shè)與流程364．27．3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。1.醫(yī)院4．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告2.有病歷質(zhì)量控制與評價組織【Ｃ】(1)有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會及三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)文件)(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。(3)臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。(4)主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。(5)院、科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩保?1)醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。(2)醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并院、科落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。

病案管理制度建設(shè)與流程374．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。1.采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★重點）病案管理制度建設(shè)與流程384．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（★重點）病案管理制度建設(shè)與流程394．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作4．27．6

嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。1.有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)?！荆谩?1)有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。(2)病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)