再講結(jié)核病控制的服務(wù)體系

再講結(jié)核病控制的服務(wù)體系肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診

上官國(guó)曲重點(diǎn)內(nèi)容：肺結(jié)核可疑癥狀者的識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者的檢查肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病人的診斷肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病人的報(bào)告“中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡”的填寫(xiě)轉(zhuǎn)診對(duì)象及程序、建康教育報(bào)告、轉(zhuǎn)診情況登記、內(nèi)部督導(dǎo)一、肺結(jié)核可疑癥狀者的識(shí)別肺結(jié)核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道癥狀。特別是咳嗽、咳痰癥狀持續(xù)2周或2周以上或咯血為肺結(jié)核的主要癥狀。二、肺結(jié)核可疑癥狀者的檢查不能進(jìn)行胸部X線檢查或痰涂片檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)立即將病人推薦到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診。痰涂片及胸部X線檢查是用于肺結(jié)核可疑癥狀者的兩項(xiàng)主要的檢查手段。涂片抗酸桿菌陽(yáng)性的病人是最具傳染性的病人，是結(jié)核病控制的主要對(duì)象。但是單一采用痰涂片檢查，不能發(fā)現(xiàn)涂陰肺結(jié)核病人，有一定的局限性。結(jié)合胸部X線檢查，可以較大限度地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人。（一）進(jìn)行胸部X線檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診或病房醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有初診的肺結(jié)核可疑癥狀者開(kāi)出胸部X線檢查單，成年人拍胸部正位片一張，兒童加拍側(cè)位片一張。（二）痰涂片顯微鏡檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診或病房醫(yī)生對(duì)咳嗽持續(xù)時(shí)間在2周及以上的可疑癥狀者要開(kāi)出痰涂片檢查單。醫(yī)生應(yīng)告知需要留痰的初診病人如何留取合格的痰標(biāo)本，以保證其提供的痰標(biāo)本為從深部咳出的粘性或膿性的痰。當(dāng)日在門(mén)診留一份“即時(shí)痰”標(biāo)本，同時(shí)發(fā)給病人二個(gè)標(biāo)記病人姓名的痰標(biāo)本盒，囑病人次日帶“夜間痰”和“清晨痰”各一份進(jìn)行檢查。即時(shí)痰：就診當(dāng)時(shí)深吸氣后咳出的痰液；清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液；夜間痰：送檢前一日晚間咳出的痰液。（三）檢查/檢驗(yàn)結(jié)果的登記及反饋1、放射科和檢驗(yàn)科如果放射科醫(yī)生在肺結(jié)核可疑癥狀者的檢查結(jié)果為活動(dòng)性或疑似活動(dòng)性肺結(jié)核病人，或檢驗(yàn)科醫(yī)生在肺結(jié)核可疑癥狀者的痰檢結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)做以下工作：（1）在胸部X線檢查或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)登記本上對(duì)其檢查結(jié)果用紅筆標(biāo)記，或在建立的“肺結(jié)核病人及疑似肺結(jié)核病人登記本”上做出標(biāo)記；（2）同時(shí)將檢查結(jié)果及時(shí)通知門(mén)診醫(yī)生，為防止病人在醫(yī)院內(nèi)丟失，可根據(jù)情況考慮采取措施；（3）檢查/檢驗(yàn)結(jié)果交予負(fù)責(zé)接診的門(mén)診醫(yī)生時(shí)，放射科醫(yī)生或檢驗(yàn)科醫(yī)生應(yīng)在檢查結(jié)果登記本上予以記錄。

放射科或檢驗(yàn)科醫(yī)生確定檢查結(jié)果為活動(dòng)性肺結(jié)核或疑似活動(dòng)性肺結(jié)核后，立即通知本院保健科、感染性疾病科或其它指定科室的醫(yī)生，由其負(fù)責(zé)引領(lǐng)病人到負(fù)責(zé)接診的門(mén)診醫(yī)生那里，協(xié)助接診醫(yī)生做下一步的診斷、登記、報(bào)告及轉(zhuǎn)診工作。由放射科或檢驗(yàn)科醫(yī)生引領(lǐng)病人直接到負(fù)責(zé)接診的門(mén)診醫(yī)生那里做進(jìn)一步的診斷、登記、報(bào)告及轉(zhuǎn)診工作。通知負(fù)責(zé)接診的門(mén)診醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士來(lái)放射科或檢驗(yàn)科領(lǐng)病人及檢查結(jié)果。2、門(mén)診或病房醫(yī)生（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診或病房醫(yī)生在接到檢查/檢驗(yàn)結(jié)果為活動(dòng)性或疑似活動(dòng)性肺結(jié)核的病人后，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及體征，對(duì)就診的肺結(jié)核可疑癥狀者做出肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病的診斷，并在門(mén)診日志的記錄上用紅筆標(biāo)注，注明病人的報(bào)告日期、住院日期和轉(zhuǎn)診日期；（2）同時(shí)填報(bào)傳染病報(bào)告卡；（3）對(duì)需轉(zhuǎn)診的疑似肺結(jié)核病人或肺結(jié)核病人填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，經(jīng)過(guò)規(guī)范的健康教育后，轉(zhuǎn)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)；或引領(lǐng)到保健科、感染性疾病科或及其它指定科室后轉(zhuǎn)送到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。三、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病人的診斷、分類報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)

按照“中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（一）疑似病例（二）臨床診斷病例（三）實(shí)驗(yàn)室診斷病例（一）疑似病例凡符合下列項(xiàng)目之一者：5歲以下兒童有與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病人密切接觸史和/或結(jié)核菌素（PPD，5TU）皮膚試驗(yàn)反應(yīng)≥15mm或有丘疹水泡，伴有肺結(jié)核病臨床癥狀者。三份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陰性，胸部影像學(xué)檢查肺部有異常，伴有可疑肺部癥狀和/或全身癥狀。三份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陰性，無(wú)咳嗽、咳痰等肺部癥狀或全身結(jié)核中毒癥狀，但胸部影像學(xué)檢查懷疑有活動(dòng)性結(jié)核病變可能性。（二）臨床診斷病例1、應(yīng)具備下列各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)符合輔助指標(biāo)中至少一項(xiàng)者。應(yīng)具備的指標(biāo)：（1）痰抗酸桿菌檢查陰性（或未痰檢）；（2）胸部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性結(jié)核病變征象；輔助指標(biāo)：（1）結(jié)核菌素（PPD，5TU）皮膚試驗(yàn)反應(yīng)≥15mm或有丘疹水泡；（2）具有肺結(jié)核可疑癥狀和/或全身癥狀；（3）血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；（4）肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變。2、疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療和/或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者可診斷肺結(jié)核。3、具有典型的結(jié)核性胸膜炎癥狀及體征，同時(shí)符合輔助指標(biāo)中至少一項(xiàng)者。（三）實(shí)驗(yàn)室診斷病例凡符合下列指標(biāo)之一者：至少2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性，或一份陽(yáng)性同時(shí)胸部影像學(xué)檢查符合結(jié)核病變表現(xiàn)，或一份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性加上痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核病人，即痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例。胸部影像學(xué)檢查異常，3份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陰性，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核病人，即僅培陽(yáng)肺結(jié)核病例。肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變的肺結(jié)核病人。四、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病人的報(bào)告（一）報(bào)告對(duì)象及分型報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)1、報(bào)告對(duì)象肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人為報(bào)告對(duì)象。2、分型報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)1）涂陽(yáng)：指痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性，符合以下三項(xiàng)條件之一者為涂（+）肺結(jié)核病人?；顒?dòng)性肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰抗酸桿菌陽(yáng)性。1次痰涂片鏡檢痰抗酸桿菌陽(yáng)性加1次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。雖一次涂片痰抗酸桿菌陽(yáng)性，但經(jīng)病案討論會(huì)或主管醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核病變陰影。2）僅培陽(yáng)：活動(dòng)性肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰抗酸桿菌均陰性，但痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)至少1次陽(yáng)性。3）菌陰：活動(dòng)性肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰抗酸桿菌均陰性，和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。4）未痰檢：活動(dòng)