百日咳的診治進展-課件

百日咳的診治進展百日咳的診治進展一.定義百日咳是一種由百日咳鮑特桿菌引起的急性呼吸道傳染病具有高度傳染性特征性臨床表現為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲病程可遷延數月常在幼兒園等集體機構、居住條件較差的地區(qū)引起流行一.定義百日咳是一種由百日咳鮑特桿菌引起的急性呼吸道傳染病流行病學-傳染源主要傳染源：患者、潛在感染者感染模式的變更： 過去：兒童→兒童 現在：青少年（成人）→兒童流行病學-傳染源主要傳染源：患者、潛在感染者流行病學-傳播途徑飛沫傳播該菌在體外生存力弱，間接傳播可能性小流行病學-傳播途徑飛沫傳播流行病學-易感人群人類：唯一的感染宿主，且普遍易感未到免疫接種年齡或未完成全程接種的嬰幼兒（＜6月嬰兒）高發(fā)自胎盤傳人的母體抗百日咳抗體為非保護性抗體，不能保護新生兒無論是菌苗全程免疫者或自然感染者，均不能提供終身免疫流行病學-易感人群人類：唯一的感染宿主，且普遍易感流行特征遍布全世界，多見于寒帶和溫帶全年均可發(fā)病，冬春兩季高發(fā)散發(fā)、局部流行、暴發(fā)流行特征遍布全世界，多見于寒帶和溫帶我國近三年百日咳發(fā)病例數報告我國近三年百日咳發(fā)病例數報告全球疫情2014年WHO最新數據：全球報道了139,786例百日咳，嬰兒病死率達4%，多見于發(fā)展中國家法國10天-2月齡的小嬰兒中，百日咳是排第一位的細菌感染致死性疾病目前報道的百日咳病死率為1.2%-3.0%，幾乎都見于疫苗未接種或接種不全的嬰幼兒全球疫情2014年WHO最新數據：全球報道了139,786例發(fā)病機制百日咳桿菌侵入易感者呼吸道后，先附著在喉、氣管、支氣管、細支氣管粘膜上皮細胞的纖毛上，在纖毛叢中繁殖并釋放內毒素，導致柱狀纖毛上皮細胞變性增殖的細菌及產生的毒素使上皮細胞纖毛麻痹，呼吸道炎癥產生的粘稠分泌物排除障礙、滯留的分泌物不斷刺激呼吸道末梢神清通過咳嗽中樞引起痙攣性咳嗽長期咳嗽刺激咳嗽中樞，引起持久的興奮灶，其他刺激如飲食或進食，亦可反射性引起咳嗽痙攣性發(fā)作發(fā)病機制百日咳桿菌侵入易感者呼吸道后，先附著在喉、氣管、支氣并發(fā)癥分泌物排出不凈，可導致不同程度的呼吸道阻塞，以致引起肺不張、肺氣腫、支氣管擴張及感染長期劇烈咳嗽可使肺泡破裂，形成縱隔氣腫和皮下氣腫痙咳導致缺氧，腦部缺氧、充血、水腫并發(fā)百日咳腦病面部浮腫、眼結膜及顱內出血并發(fā)癥分泌物排出不凈，可導致不同程度的呼吸道阻塞，以致引起肺臨床表現典型臨床病程分三期卡他期痙咳期恢復期潛伏期7-10天，可長達21天臨床表現典型臨床病程分三期卡他期一般1-2周，臨床癥狀較輕，類似感冒表現，沒有特異性此期傳染性最強，細菌數達到高峰，可通過咳嗽或噴嚏飛沫傳播此期治療效果最好，需早期識別卡他期一般1-2周，臨床癥狀較輕，類似感冒表現，沒有特異性痙咳期持續(xù)2-6周，亦可長達2個月以上陣發(fā)性痙攣性咳嗽成串的、痙攣性咳嗽后，伴一次深長吸氣，此時因大量空氣急促通過痙攣縮窄的聲門，發(fā)出一種特殊的高調雞鳴樣吸氣性回聲，之后又發(fā)生一次痙咳反復多次，直至咳出較多粘稠痰液痙咳時患兒常面紅唇紺，常見咳嗽后嘔吐或吃奶后咳嗆痙咳期持續(xù)2-6周，亦可長達2個月以上恢復期持續(xù)2-3周咳嗽頻率、嚴重程度及咳嗽后嘔吐逐漸減輕此期病情可反復再次出現痙咳，病情遷延可達數月之久病程一般無發(fā)熱，肺部體征較少恢復期持續(xù)2-3周新生兒百日咳無典型痙咳多表現為屏氣、發(fā)紺、呼吸暫停，易導致窒息、驚厥易延誤診斷和治療：新生兒不明原因的發(fā)紺、呼吸暫停要更多考慮百日咳的可能新生兒百日咳無典型痙咳實驗室檢查實驗室檢查臨床診斷標準0~3月齡

無熱或低熱；頻率和嚴重度進行性增加的咳嗽加上雞鳴樣回聲、呼吸暫?；蚩人院髧I吐，發(fā)熱、抽搐、肺炎；密切接觸長期無熱咳嗽的患者4月齡~9歲 無熱或低熱；陣發(fā)性咳嗽≥7天；非膿性鼻炎加上雞鳴回聲、咳嗽后嘔吐、呼吸暫停、抽搐、肺炎、癥狀夜間加重；密切接觸長期無熱咳嗽的患者≥10歲

陣發(fā)性干咳≥2周；非膿性鼻炎；無熱加上雞鳴樣回聲、呼吸暫停、發(fā)作間期陣發(fā)性多汗、咳嗽后嘔吐、癥狀夜間加重臨床診斷標準0~3月齡實驗室診斷標準0~3月齡

血常規(guī)檢查白細胞計數升高（≥20×109/L）且淋巴細胞比例≥60%；培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌；PCR檢出百日咳鮑特菌核酸；發(fā)病初期與恢復期雙份血清PT-IgG顯著增高＞2-4倍4月齡~9歲 培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌；PCR檢出百日咳鮑特菌核酸；發(fā)病初期與恢復期雙份血清PT-IgG顯著增高＞2-4倍；免疫接種超過1年后單次ELISA檢測PT-IgG滴度＞80-100U/ml≥10歲

培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌；PCR檢出百日咳鮑特菌核酸；發(fā)病初期與恢復期雙份血清PT-IgG顯著增高＞2-4倍；單次ELISA檢測PT-IgG滴度＞80-100U/ml符合臨床診斷標準，實驗室檢查有以上之一即可確診實驗室診斷標準0~3月齡重癥百日咳表現為屏氣、發(fā)紺、窒息伴心動過緩、持續(xù)心動過速、呼吸衰竭、百日咳腦病之一者發(fā)熱、白細胞增高、痰菌培養(yǎng)陽性、早產、≤3月齡、支氣管肺發(fā)育不良、合并先天性心臟病、未接種疫苗、肺實變和/或肺不張是百日咳的臨床指標白細胞增高、肺實變和/或肺不張為其獨立危險因素重癥百日咳表現為屏氣、發(fā)紺、窒息伴心動過緩、持續(xù)心動過速、呼惡性百日咳危及生命的重癥百日咳稱為惡性百日咳肺動脈高壓、持續(xù)性心動過緩、早期重度呼吸衰竭、頻發(fā)的神經癥狀、嚴重的高白細胞和淋巴細胞血癥、嚴重的低鈉血癥、少尿及水腫等提示惡性百日咳病死率超過75%，直接死因常為難治性休克和低氧血癥惡性百日咳危及生命的重癥百日咳稱為惡性百日咳抗菌治療首選大環(huán)內脂類抗生素紅霉素：30-50mg/kg*天，3次/天，靜注或口服7-14天（不推薦使用于新生兒，有肥厚性幽門狹窄風險）阿奇霉素：5-10mg/kg*天，1次/天，3-5天，總量30mg/kg，（可能導致致命心律不齊風險）羅紅霉素：5-10mg/kg*天，2次/天，口服7-10天克拉霉素：15mg/kg*天，2次/天，口服7天（可能QI間期延長、室性心律失常等）復發(fā)新諾明：50mg/kg*天，2次/天，口服3-5天（禁忌：＜2月嬰兒，G-6-PD缺乏癥）抗菌治療首選大環(huán)內脂類抗生素一般治療呼吸道隔離避免刺激：保持室內空氣流涕及環(huán)境安靜舒適，避免刺激誘發(fā)患兒痙咳營養(yǎng)支持：營養(yǎng)豐富及易于消化的食物，補充各種維生素和鈣劑一般治療呼吸道隔離對癥治療痰稠者：可給予祛痰劑、霧化吸入或吸痰百日咳最大的困擾是頻繁劇烈的咳嗽，目前還沒有有效的干預措施對癥治療藥物主要包括糖皮質激素、支氣管舒張劑、抗組胺藥和白三烯受體阻滯劑，由于缺乏嚴謹的臨床研究論證，目前沒有公認的推薦意見對癥治療痰稠者：可給予祛痰劑、霧化吸入或吸痰并發(fā)癥治療合并支氣管炎或肺炎：抗生素肺實變和/或肺不張：體位引流、吸痰、物理療法；必要時支氣管鏡及肺泡灌洗肺動脈高壓：國外采用換血療法移除循環(huán)中的白細胞、一氧化氮、西地那非等，但治療的有效性和安全性有待于更多高質量的對照研究進一步證實并發(fā)癥治療合并支氣管炎或肺炎：抗生素呼吸道隔離有效抗生素治療5天未給予抗生素治療，隔離至起病后21天呼吸道隔離有效抗生素治療5天預防疫苗接種：高