肝炎-肝硬化課件

肝炎_肝硬化51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。肝炎_肝硬化肝炎_肝硬化51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。一、病毒性肝炎

概述

1.由一組肝炎病毒→傳染病

是指由一組肝炎病毒引起的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變質(zhì)為主要病變的傳染病。2.病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎

3.臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功障礙

4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等肝炎_肝硬化51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。肝炎_肝硬化肝炎_1肝炎_肝硬化課件2肝炎_肝硬化課件3肝炎_肝硬化課件4肝炎_肝硬化課件5肝炎_肝硬化課件6Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBVDNAHBcAg（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBVDNAHBc7五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)

抗HAV-IgM抗HBV抗HCV抗HDV-IgM抗HEV-IgM檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgG

五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照HAV8

肝細(xì)胞破壞發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞破壞發(fā)病機(jī)理92.發(fā)病機(jī)制

（1）肝細(xì)胞損傷機(jī)制：細(xì)胞免疫

HBV→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制→入血→肝細(xì)胞膜內(nèi)HBsAg殘存

病毒入血→刺激機(jī)體免疫功能（體液免疫和細(xì)胞免疫）殺傷病毒2.發(fā)病機(jī)制

10（2）乙肝的發(fā)病機(jī)制

T細(xì)胞功能正常：病毒量多毒力強(qiáng)→重型肝炎

病毒量少毒力弱→急性普通肝炎

T細(xì)胞功能不足：病毒持續(xù)繁殖反復(fù)損傷肝細(xì)胞→慢性肝炎

T細(xì)胞功能缺陷或免疫耐受：病毒持續(xù)增殖→病毒攜帶者；肝細(xì)胞損傷（-）（2）乙肝的發(fā)病機(jī)制

11肝炎_肝硬化課件12肝細(xì)胞變性（1）胞漿疏松化→氣球樣變→溶解壞死肝細(xì)胞變性13肝細(xì)胞疏松化和氣球樣變性肝細(xì)胞疏松化和氣球樣變性14（2）嗜酸性變（2）嗜酸性變152.肝細(xì)胞壞死

（1）嗜酸性壞死

肝細(xì)胞胞漿濃縮→嗜酸性↑、顆粒消失→胞核濃縮消失→深紅色均染圓形小體-嗜酸性小體（Councillmanbody）其實(shí)質(zhì)為單個(gè)細(xì)胞的凋亡（2）溶解性壞死點(diǎn)狀壞死：肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細(xì)胞灶狀溶解壞死常見于普通型肝炎2.肝細(xì)胞壞死

16（3）碎片狀壞死（piecemealnecrosis）肝小葉周邊肝細(xì)胞界板破壞、界板肝細(xì)胞灶狀壞死。常見于慢性肝炎。（4）橋接壞死（bridgingnecrosis）小葉中央靜脈與匯管區(qū)間、二個(gè)小葉中央靜脈之間、二個(gè)匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶。常見于中度及重度慢性肝炎。（5）大片壞死（massivenecrosis）指幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死。常見于重型肝炎。（3）碎片狀壞死（piecemealnecrosis）17肝炎_肝硬化課件18點(diǎn)狀壞死點(diǎn)狀壞死19碎片壞死碎片壞死20橋接壞死橋接壞死21肝炎_肝硬化課件22大片壞死大片壞死23急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞243.炎細(xì)胞浸潤(rùn)

匯管區(qū)、小葉內(nèi)→T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞；壞死區(qū)→中性粒細(xì)胞3.炎細(xì)胞浸潤(rùn)

25肝炎_肝硬化課件264.肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生

在肝炎恢復(fù)期或慢性期肝細(xì)胞壞死后，界板存在，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。細(xì)胞增大、核深染、雙核、胞漿嗜堿。

4.肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生

275.間質(zhì)反應(yīng)性增生

（1）

Kupffer細(xì)胞增生肥大：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)→吞噬細(xì)胞（游走）

（2）

肝星狀（貯脂細(xì)胞）細(xì)胞增生：

肝星狀（貯脂）細(xì)胞→肌纖維母細(xì)胞→合成膠原→纖維組織增生→肝硬化及肝纖維化

5.間質(zhì)反應(yīng)性增生

28臨床病理類型肝炎普通型重型急性慢性無(wú)黃疸型有黃疸型輕度中度重度急性：少、急、重死亞急性：由急重而來(lái)臨床病理類型肝炎普通型重型急性慢性無(wú)黃疸型有黃疸型輕度中度重291.急性普通型肝炎：最常見

（1）黃疸型：多見甲、丁、戊型，病變重，病程短

無(wú)黃疸型：我國(guó)此型多見，多見乙型、部分丙型

1.急性普通型肝炎：最常見

30（2）病變

①光鏡：a肝細(xì)胞變性：胞漿疏松化、氣球樣變

b肝細(xì)胞壞死：點(diǎn)灶狀，嗜酸性小體

c炎細(xì)胞浸潤(rùn)：匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

急性肝炎：肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能

②肉眼：體積↑、軟、黃或灰黃（2）病變

31（3）臨床病理聯(lián)系

肝細(xì)胞變性、腫脹→肝↑→被膜緊張→疼痛

肝細(xì)胞壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、肝功異常

膽紅素?cái)z取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓→黃疸

（3）臨床病理聯(lián)系

32（4）結(jié)局：

多數(shù)半年內(nèi)恢復(fù)；部分（乙、丙型）一年乙型5%-10%、丙型50%→慢性；極少數(shù)→重型（4）結(jié)局：

33肝炎_肝硬化課件34肝炎_肝硬化課件35肝炎_肝硬化課件362.慢性普通型肝炎

病程>半年（國(guó)外）；病程>1年（國(guó)內(nèi)）

（1）輕度慢性肝炎

①病變

肉眼：肝大、表面光滑

光鏡：肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)灶狀及輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)及周圍纖維化，小葉結(jié)構(gòu)完整。

②臨床

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常2.慢性普通型肝炎

病程>半年（國(guó)外）；病程>1年37（2）中度慢性肝炎

①病變

肉眼：肝大、表面光滑光鏡：肝細(xì)胞變性、壞死明顯橋接及碎片壞死，匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

②臨床：輕、重度之間（2）中度慢性肝炎

38

（3）重度慢性肝炎

①病變

肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、硬

光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死，匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，肝細(xì)胞再生（壞死區(qū)）、小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小葉內(nèi)伸展→分割小葉→假小葉

②臨床：癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、蜘蛛痣

（3）重度慢性肝炎

39特點(diǎn)類型壞死炎細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎輕，點(diǎn)狀壞死明顯少量清楚中度慢性肝炎中度碎片狀壞死、橋接壞死明顯小葉內(nèi)有纖維間隔大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片狀壞死(本型特殊變化)及大范圍的橋接壞死明顯纖維間隔分割肝小葉不存在壞死炎細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎輕，點(diǎn)狀壞死明顯少量40毛玻璃樣肝細(xì)胞（groundedhepetocyte）：

多見于HBsAg攜帶者、慢性肝炎患者

光鏡：肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸顆粒、不透明似毛玻璃樣

免疫組化：HBsAg陽(yáng)性

電鏡：光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)有大量HBsAg毛玻璃樣肝細(xì)胞（groundedhepetocyte）：

41肝炎_肝硬化課件42肝炎_肝硬化課件433.重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死率高。

①病變

肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800克，質(zhì)軟，被膜皺縮

切面黃色：急性黃色肝萎縮；紅褐色：急性紅色肝萎縮3.重型病毒性肝炎

44光鏡：肝細(xì)胞廣泛壞死，呈大塊壞死、亞大塊壞死肝索解離肝細(xì)胞再生：不明顯肝竇擴(kuò)張、充血、出血，Kupffer細(xì)胞增生、肥大、吞噬色素匯管區(qū)、小葉區(qū)－淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞光鏡：45②臨床：黃疸：膽紅素大量入血（肝細(xì)胞溶解壞死）；出血傾向：凝血因子合成障礙；肝功衰竭→代謝產(chǎn)物解毒功能下降；腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙；DIC：肝細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞損傷→激活凝血系統(tǒng)

②臨床：46肝炎_肝硬化課件47（2）亞急性重型肝炎：

多為急重肝遷延，少數(shù)直接為亞急肝

肉眼：肝體積縮小、皺縮、黃綠色

光鏡：新舊不等的大片狀肝細(xì)胞壞死（面積<50%）-亞大塊壞死；肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生：網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化→肝細(xì)胞再生失去依托；炎細(xì)胞浸潤(rùn)：小葉內(nèi)外（2）亞急性重型肝炎：48（2）亞急性重型肝炎結(jié)局

如及時(shí)治療有停止進(jìn)展和治愈的可能。病程遷延較長(zhǎng)（如1年）者，則逐漸過(guò)渡為壞死后性肝硬化。

病情進(jìn)展者可發(fā)生肝功能不全。（2）亞急性重型肝炎49肝炎_肝硬化課件50肝炎_肝硬化課件51肝硬化肝硬化52概述多種原因引起肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，使肝臟變硬變形，稱為肝硬變。發(fā)病年齡：20—50歲，男>女

早期無(wú)癥狀，后期出現(xiàn)門脈高壓和肝功能異常。概述多種原因引起肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生53肝硬化分類（1）門脈性肝硬化（2）壞死后肝硬化（3）膽汁性肝硬化（4）淤血性肝硬化（5）寄生蟲性硬化門脈性最常見，其次為壞死后性。肝硬化分類（1）門脈性肝硬化54一．病因和發(fā)病機(jī)制二.病理變化三.臨床病理聯(lián)系四.結(jié)局肝硬化一．病因和發(fā)病機(jī)制肝硬化55一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎：乙型及丙型病毒性肝炎我國(guó)門脈性肝硬化的主要原因。（二）慢性酒精中毒：

歐美國(guó)家門脈性肝硬化的主要原因。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎：乙型及丙型病毒性肝炎56（三）營(yíng)養(yǎng)缺乏：蛋氨酸↓→膽堿↓→磷脂↓→脂蛋白↓→脂肪肝（四）毒物中毒（三）營(yíng)養(yǎng)缺乏：57肝炎_肝硬化課件58二、病理變化（一）肉眼：早期與中期：體積正?；蚵源?，重量增加，質(zhì)稍硬。后期：體積縮小，重量減輕，質(zhì)硬，表面呈細(xì)顆?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀，d:1—5mm,包膜明顯增厚，切面可見無(wú)數(shù)圓形或類圓形島嶼狀結(jié)節(jié)（彌漫）。二、病理變化（一）肉眼：59Thisisanin-situphotographofthechestandabdominalcontents.Ascanbeseen,theliveristhelargestparenchymalorgan,lyingjustbelowthediaphragm.Therightlobe(attheleftinthephotograph)islargerthantheleftlobe.Thefalciformligamentistheroughdividinglinebetweenthetwolobes.Thisisanin-situphotograph60肝炎_肝硬化課件61肝炎_肝硬化課件62肝炎_肝硬化課件63肝炎_肝硬化課件64肝炎_肝硬化課件65肝炎_肝硬化課件66肝炎_肝硬化課件67二、病理變化（二）鏡下：1.假小葉形成是其特征性病變，假小葉內(nèi)可以出現(xiàn)下列改變:①肝細(xì)胞索排列紊亂；②肝細(xì)胞脂肪變性、壞死、再生；③中央靜脈偏位、缺如、多個(gè)，可有匯管區(qū)。2.纖維間隔寬窄一致，可見慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及假膽管、膽管增生。二、病理變化（二）鏡下：68

正常小葉結(jié)構(gòu)被破壞，增生纖維組織將原來(lái)肝小葉分隔包繞成大小不等，圓形或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)，即假小葉。肝炎_肝硬化課件69肝炎_肝硬化課件70肝炎_肝硬化課件71肝炎_肝硬化課件72肝炎_肝硬化課件73肝炎_肝硬化課件74⒈肝內(nèi)血管網(wǎng)減少：（1）纖維組織增生分割破壞門靜脈和肝靜脈分支（肝竇，中央靜脈）。（2）殘余血管受壓，再生肝細(xì)胞和纖維組織擠壓，發(fā)生扭曲和阻塞。纖維組織增生和假小葉形成結(jié)果：⒈肝內(nèi)血管網(wǎng)減少：纖維組織增生和假小葉形成結(jié)果：75纖維組織增生和假小葉形成結(jié)果：⒉血管異常吻合：（1）小葉間靜脈→殘存擴(kuò)張肝竇→中央靜脈→小葉下靜脈（2）小葉間靜脈→小葉下靜脈（短路）（3）肝靜脈→門靜脈纖維組織增生和假小葉形成結(jié)果：⒉血管異常吻合：76（一）門脈高壓癥肝臟的血液循環(huán)原因（1）竇后壓迫：假小葉壓迫小葉下靜脈。（2）竇性阻塞：小葉中央纖維化，中央靜脈及肝竇增厚，閉塞，肝內(nèi)血管網(wǎng)受損，減少。（3）竇前吻合：肝動(dòng)脈與門靜脈吻合，動(dòng)脈血流入門靜脈，加重門脈高壓。三、病理變化與臨床聯(lián)系（一）門脈高壓癥肝臟的血液循環(huán)原因三、病理變化與臨床聯(lián)系77肝動(dòng)脈門靜脈小葉間A小葉間V

肝血竇中央靜脈小葉下靜脈肝靜脈下腔靜脈肝臟的血液循環(huán)肝動(dòng)脈門靜脈小葉間A小葉間V肝血竇中央靜脈小葉下靜脈肝靜脈78⒈脾腫大：因長(zhǎng)期慢性淤血而腫大，出現(xiàn)脾亢癥狀。⒉腹水（晚期）：（1）毛細(xì)血管內(nèi)壓↑，通透性↑（2）肝竇壓力↑,液體自竇壁漏出→肝包膜→腹腔。（3）血漿蛋白↓,膠體滲透壓↓（4）肝功↓，醛固酮和ADH滅活↓⒈脾腫大：（3）血漿蛋白↓,膠體滲透壓↓793.側(cè)支循環(huán)形成及合并癥（1）胃底和食管下端靜脈叢曲張:（主要）如破裂可引起大嘔血，為主要死因。（2）痔靜脈叢