心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療-胸痛

急性胸痛重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科羅素新心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療第一講主要內(nèi)容病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷一、病因常見的病因有以下幾類：炎癥性疾病內(nèi)臟缺血腫瘤機(jī)械壓迫和刺激及損傷自主神經(jīng)功能失調(diào)風(fēng)濕免疫性疾病其他1.1炎癥性疾病胸壁炎性感染帶狀皰疹皮下蜂窩織炎流行性胸痛和胸壁軟組織炎肋軟骨炎肋間神經(jīng)炎肩關(guān)節(jié)周圍炎癥等胸腔內(nèi)臟感染胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱膈炎和食管炎等腹腔內(nèi)臟感染膈下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等1.2內(nèi)臟缺血冠心病心絞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺栓塞脾栓塞主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣脫垂1.3腫瘤的壓迫或浸潤原發(fā)性肺癌縱膈腫瘤骨髓瘤白血病等1.4機(jī)械壓迫和刺激及損傷氣胸縱隔氣腫主動脈瘤侵蝕胸骨主動脈夾層氣管、食管內(nèi)異物的刺激胸部外傷等1.5自主神經(jīng)功能失調(diào)過度換氣綜合征賁門痙攣心臟神經(jīng)官能癥等1.6風(fēng)濕免疫性疾病痛風(fēng)皮肌炎硬皮病頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征肩關(guān)節(jié)病變胸肌痛等1.7其他腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷胃酸反流性食管炎頸、胸椎骨質(zhì)增生椎間盤變性后凸肋間肌勞損等炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維等胸痛二、發(fā)病機(jī)制刺激與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚膽絞痛放射到右肩背三、臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。帶狀皰疹:常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。肋間神經(jīng)炎:

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。流行性胸痛:

多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。肋軟骨炎:好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。3.2心血管疾病冠心病心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)用硝酸酯制劑及休息后消失急性心肌梗死

劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶增高，心電圖呈進(jìn)行性、特征性的動態(tài)改變多無明顯誘因，硝酸酯制劑無效二尖瓣脫垂

胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。主動脈夾層（動脈瘤

）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。心血管疾病心血管疾病其他

肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動圖可確診。急性心包炎可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應(yīng)各類疾病征象。3.3呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛

纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。呼吸系統(tǒng)疾病縱膈氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；縱膈氣腫較嚴(yán)重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及膈肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。呼吸系統(tǒng)疾病肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。肺動脈高壓

肺動脈壁有痛覺神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；膽石癥、膽囊炎病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別3.4其他其他食管疾病

急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。精神性胸痛

表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)明確病因四、診斷及鑒別診斷急診鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷4.1詳細(xì)詢問病史胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。胸痛的性質(zhì)

胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤可有胸部悶痛。詳細(xì)詢問病史胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇詳細(xì)詢問病史胸痛的伴隨癥狀

許多疾病除胸痛外，