如何正確書寫護(hù)理 - 副本

如何正確書寫護(hù)理文書

霍邱二院護(hù)理部一、概述二、意義三、基本要求四、護(hù)理電子病歷使用安全五、具體要求（一）體溫單﹙生命體征觀察單﹚

（二）醫(yī)囑單（三）評估單（四）護(hù)理記錄單（五）健康教育單

一.護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。二.護(hù)理文書書寫意義

1.是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。

2.是醫(yī)療文書的重要組成部分。

3.是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證.

4.是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。

5.是護(hù)理教研的重要資料。

三.基本要求1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文、通用的外文縮寫。2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字體、型號統(tǒng)一，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。

4.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。5.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，能修改的及時(shí)修改，對已打印出的應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。6．因搶救危重病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)時(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)計(jì)時(shí)間。7.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。8、護(hù)理文書一律使用A4紙張打印，打印清晰。四、護(hù)理電子病歷使用安全1、護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼2、護(hù)士須經(jīng)過培訓(xùn)方可從事護(hù)理電子病歷錄入3、錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄4、體溫單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書曼也打印5、如遇患者需復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。6、護(hù)理電子病歷增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長保管好本人工號密碼，避免泄露。-

（一）體溫單﹙生命體征觀察單﹚-用于記錄住院病人T、P、R、BP及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本的信息。各醫(yī)院可選擇其中之一。1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。2.用藍(lán)黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。五、具體要求

用紅筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3

9／4(用紅筆)，更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)連續(xù)書寫14天。

3.40～42℃之間記錄：用紅筆縱行填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。入院、死亡記錄時(shí)間要精確到分鐘。如入院于15時(shí)28分，死亡于9時(shí)13分

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7：00，15：00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15：00)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7：00，15：00，19：00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3：00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫,處理措施書寫在護(hù)理記錄單上。

5.體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：

①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍(lán)筆寫“不升”。

④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時(shí)，在34℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7：00，15：00）。臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測。

（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”外加圓圈表示，相鄰心率用紅線相連。（3）呼吸曲線的繪制：

①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“R”外加圓圈表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。

（4）血壓曲線的繪制收縮壓“∧”，舒張壓“Ⅴ”標(biāo)示，兩次血壓之間用藍(lán)線相連。

（5）疼痛曲線的繪制疼痛是自我感覺，是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛劃分成以下5種程度：

1.0度：不痛；

2.Ⅰ度：輕度痛，可不用藥的間歇痛；

3.Ⅱ度：中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥；

4.Ⅲ度：重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛；

5.Ⅳ度：嚴(yán)重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化。

目前疼痛的評估方法

⑴

1、視覺模擬評分法(VAS)：也稱直觀類比標(biāo)度法，有線性圖和臉譜圖兩類，是最常用的疼痛評估工具。國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10個(gè)等級,數(shù)字越大,表示疼痛強(qiáng)度越大，疼痛評估時(shí)用直尺量出疼痛強(qiáng)度數(shù)值即為疼痛強(qiáng)度評分；另一類是臉譜圖,以VAS標(biāo)尺為基礎(chǔ),在標(biāo)尺旁邊標(biāo)有易于小兒理解的笑或哭的臉譜，主要適合用于7歲以上、意識正常的小兒的各種性質(zhì)疼痛的評估。術(shù)前向病人解釋疼痛發(fā)生機(jī)制、表述方法和使用方法,告訴病人準(zhǔn)確地評估自己的疼痛是幫助醫(yī)務(wù)人員了解其疼痛的程度的關(guān)鍵,并采取相應(yīng)措施以消除或減輕疼痛，以求得患者的配合。該評估方法可以較為準(zhǔn)確地掌握疼痛的程度,利于評估控制疼痛的效果。

2、數(shù)字疼痛分級法（NRS）：此法是由0到10共11個(gè)數(shù)字組成，病人用0至10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度,數(shù)字越大疼痛程度越來越嚴(yán)重，此法類似于VAS法。NRS具有較高信度與效度,易于記錄,適用于文化程度相對較高的患者。曾有報(bào)道,文化程度高者在各種疼痛評估工具中傾向于選擇NRS,高中以上文化程度50%選擇NRS。但NRS的刻度較為抽象,在臨床工作中向患者解釋NRS的使用方法比較困難,故不適合文化程度低或文盲患者。

3、Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度的,是在面部表情疼痛量表(FPS)（7個(gè)面部表情）基礎(chǔ)上修訂來的。疼痛評估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。此法最初用于兒童的疼痛評估，但實(shí)踐證明此法適合于任何年齡，尤其適用于3歲以上,沒有特定的文化背景或性

別要求,這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。有研究證明FPS-R評估法在FPS–R、NRS、VDS和VAS這四種評估方法中也最適合老年人疼痛評估，是最佳評估量表。

4、主訴疼痛程度分級法（VRS）也稱5點(diǎn)口述分級評分法(VRS-5)。VRS-5是加拿大McGill疼痛調(diào)查表的一部分，是根據(jù)疼痛對生活質(zhì)量的影響程度而對疼痛的程度做出了具體的分級,每個(gè)分級都有對疼痛的描述,客觀地反映了患者疼痛的程度,也易于被醫(yī)務(wù)人員和患者理解。具體分為0級、1級、2級、3級、4級、5級五個(gè)等級。

5、口述疼痛程度分級評分法(VDS)此法由一系列描述疼痛的形容詞組成,最輕的疼痛為0分,以后每級增加1分,所以每個(gè)形容詞都有相應(yīng)的評分。病人總的疼痛程度就是最適合該病人使用的疼痛形容詞所代表的數(shù)字。學(xué)者M(jìn)elzeak用輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來評估疼痛的程度。該方法的詞語易于理解,可隨時(shí)口頭表達(dá),溝通方便,滿足患者的心理需求,但是受主觀因素影響大，也不適合語言表達(dá)障礙的患者。疼痛曲線繪制①疼痛評分用“P”表示，用藍(lán)筆將疼痛評分繪于體溫單上，兩次疼痛評分之間用藍(lán)線相連。②重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30分鐘后、靜脈15分鐘后）復(fù)評的疼痛分值畫在處理前的同一縱格內(nèi)，并用藍(lán)虛線連，下一次疼痛評分與處理前疼痛評分相連。

（6）在體溫單繪制圖（35℃）以下欄內(nèi)用藍(lán)筆記錄大便次數(shù)、尿量、血壓等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。（7）大便次數(shù)均于下午測體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：

如保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml／C記錄。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。

（8）新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄，按醫(yī)囑要求每天測血壓三次及以上者，在護(hù)理記錄單上填寫。（9）住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地

活動者，應(yīng)以“臥床”表示。（10）藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi),且做好四對照（患者一覽表、床頭信息欄、病歷夾、體溫單）

（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。填寫時(shí)須注意：

1.簽名：必須工整簽全名，必須后附手寫簽名，核對者執(zhí)行雙簽。

2.如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期、時(shí)間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。

3.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名-雙核雙簽

4.各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“﹙＋﹚”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“﹙﹣﹚”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)