急診癥狀-本科

急診癥狀的診治策略山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科教授

急診科副主任

牛爭平常見急癥?猝死?發(fā)熱

?急性呼吸困難?意識障礙

?咯血/紫紺?心悸?癲癇發(fā)作與暈厥?急性胸痛?眩暈?急性腹痛?頭痛?急性嘔吐與腹瀉?血尿/少尿/無尿

?消化道出血等?猝死的概念

?心臟驟停是臨床上最危急的情況

猝死的特點(diǎn)●從發(fā)病到死亡時間短暫,為1小時●70%病人發(fā)生在院外在家中25%－50%在工作崗位8%－12%在戶外6%●

40%病人死于發(fā)病后15分鐘

30%病人死于發(fā)病后15－20分鐘猝死前的典型表現(xiàn)●持續(xù)時間較長且不能緩解的胸痛●急性呼吸困難●突發(fā)心悸（心慌）●持續(xù)心動過速或頭暈?zāi)垦５饶行?39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天,胸痛3小時”來診。來診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史。入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛，ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1e1

概念：當(dāng)機(jī)體受致熱原作用，或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。

臨床發(fā)熱分度（腋測法)低熱37.3~38℃中等熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上發(fā)熱病因?感染性發(fā)熱(包括各種病原體及急?慢性傳染病)?非感染性發(fā)熱

膠原病

惡性腫瘤

變態(tài)反應(yīng)

組織損傷

神經(jīng)性發(fā)熱

產(chǎn)物過多散熱障礙致熱性類固醇性發(fā)熱大量失血失水原因不明的肉芽腫疾病其他原因不明的疾病偽熱臨床表現(xiàn)與分類O按發(fā)熱的程度分:低熱37.4-38℃中度發(fā)熱38.1-39℃高度發(fā)熱39.1-41℃

超高熱>41℃O按發(fā)熱的病程分:急性發(fā)熱起病急,病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱慢性發(fā)熱起病緩慢,病程在2周以上的發(fā)熱O按發(fā)熱的熱型分

稽留熱體溫在39℃以上,一日之內(nèi)波動<1℃常見于傷寒、斑疹傷寒、流感、大葉性肺炎、粟粒型肺炎、禽流感、非典型肺炎等

弛張熱體溫在38℃以上,一日之內(nèi)波動>1℃.常見于化膿性感染、結(jié)核病、腫瘤及血液病等

消耗熱

一日之內(nèi)最高體溫常高于39℃,最低體溫常低于37℃,一日之內(nèi)波動在3-5℃.常見于結(jié)核病、腫瘤晚期、膿毒血癥等間歇熱體溫升高數(shù)小時或十多小時后即降至正常或略低于正常,經(jīng)過數(shù)小時或數(shù)十小時后體溫再度升高,反復(fù)發(fā)作.常見于瘧疾、膽道感染、腎盂腎炎等不規(guī)則熱體溫波動無規(guī)則.見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病等O按發(fā)熱升降速度分驟升驟退型見于瘧疾、膿毒血癥等緩升漸退型見于傷寒、結(jié)締組織病等男性,39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天,胸痛3小時”來診。來診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史。入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛，ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1e1診斷要點(diǎn)?體格檢查?詳細(xì)詢問病史

發(fā)熱伴皮疹發(fā)熱伴寒戰(zhàn)伴結(jié)膜充血伴淋巴結(jié)腫大

伴肝脾腫大伴昏迷先發(fā)熱后昏迷先昏迷后發(fā)熱

?實驗室及影像學(xué)檢查發(fā)熱診治的誤區(qū)●

低熱不求醫(yī)診所打點(diǎn)滴●

亂用退燒藥（抗生素）貽誤原發(fā)病發(fā)熱的治療原則治療原則：退熱、腦保護(hù)、查病因及致病菌、控制感染、預(yù)防并發(fā)癥臥床休息：注意水、代謝電解質(zhì)，保證營養(yǎng)物理降溫藥物降溫病因治療病因不明前不能輕率用藥預(yù)防并發(fā)癥昏迷的診治策略昏迷的解剖結(jié)構(gòu)Case2患者，女性，19歲，主因“意識不清伴抽搐6h”來診患者于2008年8月10日上午11時半在沙發(fā)上入睡，1時半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來急診入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑0.2mm,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復(fù)一.概念：昏迷（coma）是各種病因引起的覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運(yùn)動均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺醒二.意識障礙的分類：

覺醒障礙意識內(nèi)容障礙

覺醒障礙

嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識障礙?；杷瘯r覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運(yùn)動均減至最低限度淺昏迷：即輕度昏迷。僅對劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降

意識內(nèi)容障礙

意識混濁：包括覺醒與認(rèn)識兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認(rèn)識障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺激的反應(yīng)不及時、不確切、定向不全。精神錯亂：患者對周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠—覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動性行為。除有上述精神錯亂之外。尚有明顯的幻覺、錯覺和妄想。

三.發(fā)病機(jī)制

覺醒狀態(tài)維持的解剖基礎(chǔ)（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）

特異性上行投射系（丘系）內(nèi)側(cè)丘系脊丘系腹后外側(cè)核中央后回三叉丘系腹后內(nèi)側(cè)核視束外側(cè)膝狀體距狀裂兩岸外側(cè)丘系內(nèi)側(cè)膝狀體顳橫回非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀核丘腦（中線核、內(nèi)側(cè)核群、丘腦網(wǎng)狀核群）大腦皮質(zhì)（廣泛區(qū)域）意識內(nèi)容的解剖基礎(chǔ)

大腦皮質(zhì)

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時，均可引起意識障礙。損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時引起覺醒障礙；雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識障礙或昏迷；一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢半球，亦可發(fā)生意識障礙

四.診斷思路

昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭分奪秒的搶救和處理。

是否為昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？

（一）病史采集的重要性和注意事項

病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵1、意識障礙的特點(diǎn)（1）發(fā)病的急緩（2）意識障礙的過程（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康情況3、服藥史4、環(huán)境和現(xiàn)場特點(diǎn)

季節(jié)冬季CO中毒；夏季中署

晨起發(fā)生的意識障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等

公共場所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合

外傷史及現(xiàn)場

病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗

（二）快而準(zhǔn)確的檢查1.意識狀態(tài)

應(yīng)迅速確定有無意識障礙以及臨床分級和分類2.生命體征（1）體溫

增高→感染性或炎癥性疾患；過高→中暑或腦干損害；過低→休克、Ⅲ腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量（2）脈搏