自考 第1-2章 呼吸總論

第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第1節(jié)總論考綱1識(shí)記：(1)上呼吸道、肺泡、呼吸膜的概念（2）Ⅱ型肺泡細(xì)胞、肺循環(huán)及胸膜腔的特點(diǎn)（3）O2、CO2對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。(4)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵H,PaCO2、BE的正常參考值2領(lǐng)會(huì)：（1）分鐘通氣量、肺泡通氣量、肺換氣的概念及其意義。（2）呼吸系統(tǒng)的防御功能。（3）咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難的概念、常見(jiàn)原因及臨床表現(xiàn)（4）咯血窒息的臨床表現(xiàn)與急救（5）咯血與嘔血的鑒別（6）胸部物理治療包含的內(nèi)容及意義3應(yīng)用：能夠按照護(hù)理程序?qū)哂猩鲜龀Ｒ?jiàn)癥狀的患者進(jìn)行護(hù)理一、概述呼吸系統(tǒng)疾病是常見(jiàn)病、多發(fā)病。二、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)呼吸道肺胸膜腔(一)呼吸道異物和吸入性病變多發(fā)生在

支氣管？→呼吸性細(xì)支氣管喉環(huán)甲膜穿刺氣管-支氣管樹(shù)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：呼吸道逐級(jí)分支直徑逐漸變小、總截面積增大、氣體流速減慢。第六級(jí)以下細(xì)支氣管直徑<2mm，稱小氣道。小氣道阻力占總氣道阻力<20%。3.呼吸道的組織結(jié)構(gòu)：A黏膜：

表層幾乎都是纖毛柱狀上皮細(xì)胞，少量杯狀細(xì)胞（與粘液腺一起）分泌粘液，每日約100mlB黏膜下層C外膜由軟骨、結(jié)締組織、平滑肌構(gòu)成。平滑肌收縮可引起廣泛的支氣管痙攣，導(dǎo)致呼氣性呼吸困難。（二）肺和肺泡（二）肺和肺泡1.肺泡肺泡上皮細(xì)胞:由Ⅰ型細(xì)胞（氣體交換的場(chǎng)所）、Ⅱ型細(xì)胞（分泌表面活性物質(zhì)12.10）肺泡上皮細(xì)胞:有Ⅰ型上皮細(xì)胞（氣體交換的場(chǎng)所）和Ⅱ型上皮細(xì)胞（分泌表面活性物質(zhì)12.10）

2.肺間質(zhì)和肺泡巨噬細(xì)胞

3.肺的血液循環(huán)肺循環(huán)執(zhí)行氣體交換功能，特點(diǎn)①肺循環(huán)是一個(gè)低壓力、低阻力系統(tǒng)②肺毛細(xì)血管網(wǎng)最豐富總面積約100平米，十分有利于氣體交換③肺動(dòng)脈攜帶脫氧血，肺靜脈輸送氧和血體循環(huán)：指支氣管動(dòng)脈-cap-靜脈。營(yíng)養(yǎng)各級(jí)支氣管和肺。（三）胸膜腔和胸內(nèi)壓有少量漿液——潤(rùn)滑為負(fù)壓三、呼吸系統(tǒng)的功能（一）呼吸功能（二）防御功能（三）其他功能（一）呼吸功能

呼吸：是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換，由外呼吸、氣體在血液中的運(yùn)輸及內(nèi)呼吸三個(gè)同時(shí)進(jìn)行又相互影響的環(huán)節(jié)組成。呼吸系統(tǒng)通過(guò)肺通氣與肺換氣兩個(gè)過(guò)程完成了最關(guān)鍵的一步（即肺呼吸），所以，一般將外呼吸簡(jiǎn)稱為呼吸。2概念1.肺通氣：肺與外環(huán)境之間的氣體交換（14.04）（1）每分通氣量VE（或MV）=VT×f（2）肺泡通氣量（即有效通氣量）VA=（VT-VD）×f。呼吸頻率和深度會(huì)影響VA，深而慢的呼吸時(shí)VA大，反之則小。2.肺換氣：肺泡與肺cap血液之間的氣體交換。呼吸膜（二）呼吸系統(tǒng)的防御功能1上呼吸道的加溫、濕化和機(jī)械攔阻作用2粘液、纖毛運(yùn)載系統(tǒng)3肺泡的防御機(jī)制巨噬細(xì)胞4咳嗽反射5呼吸道的分泌型免疫球蛋白（三）其他功能維持酸堿平衡、調(diào)節(jié)水、鹽平衡，以及激活合成、釋放和滅活一些生物活性物質(zhì)和激素的功能，嗅覺(jué)、發(fā)聲功能四、呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)（一）呼吸中樞延髓——產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律腦橋——呼吸調(diào)整中樞，促使吸氣轉(zhuǎn)向呼氣大腦——在一定限度內(nèi)隨意控制呼吸（二）呼吸的神經(jīng)反射調(diào)節(jié)——肺牽張反射，是負(fù)反饋抑制。正常時(shí)作用不明顯，肺充血、水腫時(shí)感受器變得敏感，使吸氣變淺，出現(xiàn)淺快呼吸。（三）呼吸化學(xué)性調(diào)節(jié)

動(dòng)脈血或腦脊液中O2、CO2、H+對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（化學(xué)感受器）。見(jiàn)下表感受器作用機(jī)理缺氧外周化學(xué)感受器尤其是頸動(dòng)脈體頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的血液供應(yīng)十分豐富。PaO2<60mmHg時(shí)，通氣增強(qiáng)。二氧化碳外周和中樞化學(xué)感受器，中樞化學(xué)感受器尤為敏感急性PaCO2升高，肺通氣量立即增加；反之，呼吸減弱或停止，直到PaCO2恢復(fù)正常后呼吸運(yùn)動(dòng)才正常。CO2是維持和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的重要化學(xué)因素。但慢性呼衰時(shí)失去調(diào)節(jié)作用。H+濃度外周和中樞化學(xué)感受器H+濃度增高時(shí)，使呼吸加深加快。反之，呼吸變淺變慢。

注：圖中藍(lán)色為肌肉收縮，紅色為肌肉舒張，左為吸氣肌，右為呼氣肌。（四）呼吸?。ㄐ?yīng)器）吸氣肌——膈肌和肋間外肌，胸鎖乳突肌呼氣肌——肋間內(nèi)肌，腹肌呼吸運(yùn)動(dòng)：依賴于呼吸中樞-感覺(jué)器-效應(yīng)器的完整性（五）呼吸運(yùn)動(dòng)的其它調(diào)節(jié)血壓：收縮高，竇弓減壓反射引起呼吸抑制，反之通氣過(guò)度。右心衰時(shí)過(guò)度通氣（右心房和腔靜脈壓力增高經(jīng)迷走N刺激呼吸中樞）五、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀及護(hù)理（一）常見(jiàn)癥狀1.咳嗽、咳痰

咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。

咳痰是借助咳嗽將下呼吸道和肺泡內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。痰是從聲門排出的喉以下呼吸道和肺泡的泌物。有痰（咳痰）便為異常。（1）咳嗽的病因：感染因素理化因素過(guò)敏因素其它（2）咳嗽的臨床表現(xiàn)：1）咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽、濕性咳嗽2）痰的性狀和痰量①性狀：無(wú)色透明痰多見(jiàn)于病毒感染，黃色痰見(jiàn)于化膿菌感染，翠綠色痰見(jiàn)于銅綠假單胞菌感染，紅棕色膠凍狀痰見(jiàn)于肺炎桿菌感染，血痰見(jiàn)于肺癌，灰黑色痰多見(jiàn)于大氣污染或塵肺有關(guān)，有惡臭見(jiàn)于厭氧菌染。痰液粘稠難以咳出時(shí)要警惕患者有體液不足的危險(xiǎn)。②痰量：一般24h痰量超過(guò)100ml為大量痰。大量痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象，上層為泡沫，中層為漿液或粘液，下層為膿性及壞死性物質(zhì),是支擴(kuò)和肺膿腫的典型癥狀。3）咳嗽的時(shí)間及其與體位及進(jìn)食的關(guān)系突然發(fā)作的咳嗽：多與異物吸入、過(guò)敏有關(guān)。夜間咳嗽伴喘息：左心衰竭、COPD、哮喘。位置性咳嗽、咳痰：當(dāng)咳嗽、咳痰在某種體位或姿勢(shì)時(shí)誘發(fā)或加重，稱～。多見(jiàn)于慢支、支擴(kuò)、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核，患者往往在晨起或夜間剛躺下時(shí)咳嗽加劇并咳出大量膿痰。4）咳嗽伴隨癥狀及并發(fā)癥咳嗽伴發(fā)熱：感染。如呼吸道感染、肺炎。咳嗽伴胸痛：病變累及胸膜。如肺炎、胸膜炎?？人园楹粑щy：通氣和/或換氣障礙。如喉水腫、重癥肺炎。劇烈咳嗽可并發(fā)：暈厥、肌肉捩(liè)傷、氣胸、（老年人骨質(zhì)疏松）肋骨骨折。2.咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道或肺組織的血管、毛細(xì)血管破裂或滲透性增高導(dǎo)致的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排除。0910、1201。（1）常見(jiàn)病因：主要由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也可見(jiàn)于循環(huán)系統(tǒng)疾病及其他疾病。在我國(guó)引起咯血的前三位原因是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌。呼吸困難、胸痛、咯血——肺梗死三聯(lián)征。2.咯血（2）臨床表現(xiàn)：A.咯血先兆：胸悶、喉癢和咳嗽。B.性狀：多為鮮紅，伴泡沫或痰，堿性C.咯血程度10.10：小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量≥500ml，或一次咯血量≥300ml，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者?；颊叱Ｓ芯o張不安。D.體征：咯血部位呼吸音減弱和濕啰音。E.咯血并發(fā)癥：窒息、失血性休克、肺不張、肺部感染。窒息、失血性休克是咯血直接致死的主要原因引起窒息的原因：①極度衰竭無(wú)力咳嗽者②急性大咯血③高度緊張的患者④應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥窒息的臨床表現(xiàn)0601：

大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。

在咯血過(guò)程中，患者咯血突然減少或中止，表情緊張、驚恐、張口瞪目、大汗淋漓，雙手亂抓或指喉頭，很快發(fā)生發(fā)紺、呼吸音減弱，全身抽搐、心跳呼吸停止，患者死亡。3.呼吸困難呼吸困難指患者主觀上感覺(jué)空氣不足，呼吸不暢，呼吸費(fèi)力，客觀上有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺。呼吸困難的分類1）按發(fā)作快慢分：急性、慢性、反復(fù)發(fā)作性～2）按其嚴(yán)重程度分：輕度中度或重度以上體力活動(dòng)引起中度輕度體力活動(dòng)引起重度

洗臉、穿衣，甚至休息時(shí)也有（14.04）3）按發(fā)生原因分：心源性、肺源性、血源性等呼吸困難的病因及臨床表現(xiàn)

1）呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ卧葱院粑щy）：最常見(jiàn)

A.吸氣性～：三凹征（13.10）、吸氣性哮鳴音。見(jiàn)于大氣道阻塞

B.呼氣性～：呼氣延長(zhǎng)、廣泛哮鳴音。哮喘、肺氣腫

C.混合性～：淺快呼吸。重癥肺炎、廣泛肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液、氣胸

2）其他系統(tǒng)疾?。盒墓δ懿蝗ㄐ脑葱浴?，中毒（中毒性～），大腦皮質(zhì)功能紊亂（神經(jīng)、精神性～），重度貧血（血源性～）

吸氣性呼吸困難（三凹征）(二)護(hù)理咳嗽、咳痰患者的護(hù)理1.護(hù)理評(píng)估

(1)護(hù)理病史及心理社會(huì)資料：現(xiàn)病史（即臨床表現(xiàn)），對(duì)日常生活活動(dòng)的影響，已采取的措施及效果，吸煙史，家庭對(duì)患者的支持狀況（2）身體評(píng)估：T、R，

意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無(wú)脫水、發(fā)紺，肺部情況（3）有關(guān)檢查：痰，影像，纖支鏡，血?dú)夥治?，肺功能（常用指?biāo)）2.主要護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道感染、痰液粘稠滯留呼吸道有關(guān)（1）目標(biāo)（２）護(hù)理措施Ａ.環(huán)境：溫度在18℃～20℃，濕度在50%～60%Ｂ.休息：舒適體位，盡可能坐位或半坐位、脊柱挺直Ｃ.飲食：飲水量1.5Ｌ-2Ｌ/日，增加蛋白質(zhì)和維生素，尤其是VitC及VitE的攝入。Ｄ.用藥護(hù)理：抗感染、祛痰、止咳藥，注意療效和不良反應(yīng)Ｅ.胸部物理治療（ＣＰＴ）：深呼吸和咳嗽、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械吸引

（1）深呼吸和有效咳嗽（

每2～4h進(jìn)行1次）-坐位或半臥位緩慢腹式深呼吸數(shù)次吸氣終了屏氣片刻進(jìn)行2~3次短促有力咳嗽咳嗽時(shí)腹肌收縮，或用手按壓上腹部。胸部疼痛的時(shí)的處理：固定或扶持傷口兩側(cè)，或用止痛劑。

胸部叩擊

方法：取坐位或側(cè)臥位手指并攏呈扶碗狀或杯狀，迅速而規(guī)律地叩擊，發(fā)出空而深的聲音。

從下往上，自外而內(nèi)叩擊同時(shí)鼓勵(lì)病人作深呼吸有效咳嗽。背部叩擊時(shí)間：每次叩擊