冠心病患者心肌梗死后并發(fā)左室室壁瘤的心室壁重建

冠心病患者心肌梗死后并發(fā)左室室壁瘤的心室壁重建

左室室壁腫瘤是冠狀動脈粥樣硬化后最常見的并發(fā)癥之一。其原因是心臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死后，由于左室高壓的影響，左室腔的收縮能力喪失，這會導(dǎo)致嚴(yán)重的左室心律不全、惡心心律失常和血栓形成。這可能會使患者的生命變得危險。手術(shù)重建心室壁是治療該類疾病的主要方法?，F(xiàn)通過回顧分析2003年6月-2008年8月我院采用手術(shù)重建心室壁治療的23例冠心病并發(fā)左室室壁瘤患者臨床資料,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討左室室壁瘤的治療方法,以期提高該類疾病的療效,改善預(yù)后。報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1心功能及影像學(xué)檢查本組男13例,女10例;年齡47~74歲,平均61.2歲。體重64~78kg,平均69.5kg?；颊呔鶠樾募」Ｋ啦l(fā)左室室壁瘤。主要臨床癥狀為不穩(wěn)定性心絞痛、心悸、氣喘等。心功能根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級3例,Ⅱ級6例,Ⅲ級10例,Ⅳ級4例。左室射血分?jǐn)?shù)為36.52%±12.15%,左室舒張期末內(nèi)徑為(62.30±6.52)mm。合并中度二尖瓣返流11例,重度2例;左室附壁血栓1例。冠狀動脈造影示冠狀動脈單支病變2例,2支5例,3支16例。部位:心尖部18例,前壁合并外側(cè)壁4例,單純下壁1例。合并高血壓19例,2型糖尿病12例,慢性腎功能不全3例,腦血管病4例。1.2室壁瘤的活檢靜脈全麻后,作胸骨正中切口,游離左側(cè)乳內(nèi)動脈及大隱靜脈備用。經(jīng)升主動脈根部及上、下腔靜脈插管,常規(guī)建立體外循環(huán)、降溫,阻斷升主動脈,經(jīng)主動脈根部順行灌注心臟停跳液進(jìn)行心肌保護(hù)。用7-0Prolene線連續(xù)端側(cè)縫合橋血管遠(yuǎn)端吻合口,然后經(jīng)橋血管灌注心臟停跳液加強(qiáng)心肌保護(hù)。探查室壁瘤累及范圍、冠狀動脈旁路移植靶血管條件和二尖瓣病變及返流嚴(yán)重程度,根據(jù)探查結(jié)果采用相應(yīng)的手術(shù)方法。沿瘤體長軸在瘤體中央縱行切開瘤壁,仔細(xì)剝離室壁瘤心內(nèi)膜面,如瘤體內(nèi)有血栓形成,徹底清除血栓,生理鹽水反復(fù)沖洗。行心內(nèi)探查,以明確室壁瘤范圍、有功能和無功能的室壁、室間隔的界限以及兩組乳頭肌受累情況。本組直接行標(biāo)準(zhǔn)線性修補(bǔ)術(shù)9例,心內(nèi)膜環(huán)縮后線性修補(bǔ)術(shù)6例,心內(nèi)膜環(huán)縮后補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)8例。術(shù)中探查見3例室間隔穿孔患者,均行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。同期行二尖瓣成形術(shù)13例,其中行交界環(huán)縮9例,交界環(huán)縮加成形環(huán)修補(bǔ)4例。患者均行冠狀動脈旁路移植術(shù),采用1~4支血管,平均2.57支;其中21例采用左側(cè)乳內(nèi)動脈,8例采用橈動脈,4例采用大隱靜脈。術(shù)畢行經(jīng)食管超聲心動圖檢查成形效果。術(shù)畢4例呼吸機(jī)停機(jī)困難者放置主動脈內(nèi)球囊反搏輔助,其余19例順利停機(jī)。1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用配對t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況本組患者體外循環(huán)時間(180.5±27.6)min,循環(huán)阻斷時間(128.6±32.5)min,呼吸機(jī)使用時間(26.5±5.8)h。圍手術(shù)期死亡2例,其中1例于術(shù)后13d死于腎功能衰竭,1例于術(shù)后20d死于腦部并發(fā)癥。1例術(shù)后3h出現(xiàn)滲血,行二次開胸止血后恢復(fù)良好。其余患者切口均Ⅰ期愈合,無早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后21例存活患者均獲隨訪,隨訪時間7~48個月,中位隨訪時間為19個月。術(shù)后6個月,患者左室射血分?jǐn)?shù)為46.52%±9.41%,較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.240,P=0.023);左室舒張期末內(nèi)徑為(52.23±5.11)mm,較術(shù)前減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.170,P=0.035)。患者心功能均有不同程度恢復(fù),術(shù)后6個月根據(jù)NYHA分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級8例,Ⅱ級13例。13例行二尖瓣成形術(shù)患者術(shù)后6個月復(fù)查心臟超聲均未見明顯二尖瓣返流。1例患者于術(shù)后18個月因腦出血死亡,其余患者均恢復(fù)日常生活。3室壁瘤的治療現(xiàn)代冠狀動脈外科發(fā)展迅速,對冠心病合并室壁瘤的外科治療也不斷提高。嚴(yán)重心肌梗死可造成壞死心肌的反向運(yùn)動、心肌纖維化、左室心腔擴(kuò)大及左室形態(tài)改變,進(jìn)而導(dǎo)致心室壁張力增高和心肌氧耗量增加。如同時合并二尖瓣關(guān)閉不全,可導(dǎo)致左室功能嚴(yán)重受損。臨床表現(xiàn)為心絞痛、充血性心力衰竭、心律失常等,重癥患者可發(fā)生猝死。室壁瘤單純藥物治療5年生存率<50%,故目前多主張積極手術(shù)治療,以提高療效1958年Cooly報道采用室壁瘤切除和線性修補(bǔ)治療室壁瘤,取得良好的近期效果。但隨著對室壁瘤外科治療研究的不斷深入,研究人員發(fā)現(xiàn)室壁瘤切除后左室形態(tài)重塑對術(shù)后心功能恢復(fù)尤其重要。1989年Dor等采用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療室壁瘤,取得良好近、遠(yuǎn)期效果。該研究小組認(rèn)為,當(dāng)室壁瘤累及室間隔時,補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)較線性修補(bǔ)更能改善左室形態(tài),可獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)。之后學(xué)者們對補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行了大量改良并取得良好療效本組患者根據(jù)病情不同,分別采用了標(biāo)準(zhǔn)線性修補(bǔ)術(shù)、心內(nèi)膜環(huán)縮后線性修補(bǔ)術(shù)、心內(nèi)膜環(huán)縮后補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。我們認(rèn)為對于瘤體較小、縫閉左室時環(huán)形縮小后切口<3cm者,可直接行標(biāo)準(zhǔn)線性修補(bǔ)術(shù);在室壁瘤切口兩側(cè)分別縱行放置2張氈片,用大針2-0Prolene線往返連續(xù)褥式縫合加固。對于瘤體較大、環(huán)形縮小后切口>3cm者,應(yīng)首先用2-0Prolene線在正常心肌組織與纖維瘢痕壁之間行內(nèi)荷包縫合并收緊;環(huán)形縮小后左室室壁瘤開口直徑<3cm,采用標(biāo)準(zhǔn)線形修補(bǔ)術(shù)連續(xù)縫合瘤壁,直徑>3cm時用滌綸補(bǔ)片連續(xù)縫合,封閉開口,外層室壁瘤組織以2-0Prolene線連續(xù)往返縫合冠心病心肌梗死后合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全一般不需行瓣膜置換術(shù),主要行二尖瓣成形術(shù)。二尖瓣關(guān)閉不全多由于室壁瘤形成后左室形態(tài)改變,導(dǎo)致瓣膜對合不攏,同時可能合并二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大。如二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大可行交界環(huán)縮或加用成形環(huán)。本組患者行二尖瓣成形術(shù)13例,其中行交界環(huán)縮9例,加用成形環(huán)4