經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微神經(jīng)手術(shù)治療高血壓腦出血

經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微神經(jīng)手術(shù)治療高血壓腦出血

高血壓腦出血（hypersension核實(shí)，復(fù)發(fā)）是一種常見的急性疾病，威脅著中、老年人的生命，預(yù)后不佳，死亡率和死亡率是腦血管疾病的主要適應(yīng)癥。治療方法和治療效果一直備受爭(zhēng)議。1臨床數(shù)據(jù)1.1一般數(shù)據(jù)1.2臨床表現(xiàn)1.3ct檢查1.4手術(shù)方法1.5術(shù)后處理2結(jié)果2.1預(yù)測(cè)2.2術(shù)后ct分析3手術(shù)治療深度斷裂藥的選擇HICH多發(fā)生于50~60歲有高血壓病史的病人,近年有年輕化趨勢(shì),其中基底節(jié)殼核出血約占55%;保守治療的死亡率高達(dá)40%~70%。起病后短時(shí)間快速形成局部血腫,產(chǎn)生占位效應(yīng),導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝形成,其治療方法在臨床中存在爭(zhēng)議。內(nèi)科治療對(duì)意識(shí)清楚的病人,效果較好;深度昏迷患者其內(nèi)、外科治療效果均差,不建議采用手術(shù)治療;大于70歲、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。治療方式選擇應(yīng)結(jié)合患者的意識(shí)、出血部位、量、年齡等進(jìn)行綜合評(píng)定;我們認(rèn)為對(duì)于意識(shí)清楚,但血腫量>40ml、血腫呈不規(guī)則形狀特別是星形狀或發(fā)病時(shí)間短、腦室受壓明顯、中線向?qū)?cè)偏移>8mm者亦建議手術(shù)治療。本組以昏睡至中度昏迷患者為手術(shù)對(duì)象,多為淺昏迷。腦疝晚期常需去骨瓣減壓,故不考慮采用此術(shù)式。3.1手術(shù)方法3.2操作中的技巧3.3手術(shù)時(shí)間3.4影響預(yù)測(cè)的因素3.5術(shù)后檢查3.6手術(shù)方法及術(shù)后處理我院2005年1月至2011年12月采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療132例基底節(jié)區(qū)HICH病例,其中男89例,女43例;年齡38~72歲,平均51.8歲;發(fā)病后5~30h入院。入院時(shí)神志清醒18例,昏睡29例,淺昏迷65例,中度昏迷20例;單側(cè)瞳孔散大37例,其余瞳孔大小正常。首發(fā)癥狀:頭痛、嘔吐91例,抽搐14例,失語62例,偏癱97例。術(shù)前頭部CT示:出血部位為基底節(jié)區(qū),出血量35~70ml,其中殼核出血83例,丘腦出血29例,血腫破入腦室27例;同側(cè)腦室受壓,中線向?qū)?cè)偏移>10mm,環(huán)池受壓。全麻下行患側(cè)顳部顴弓上方一斜跨側(cè)裂與血腫位置長(zhǎng)約5cm直切口,顳肌下鉆開顱骨擴(kuò)大至直徑2.5~3cm,小圓針1號(hào)線懸吊硬腦膜,電凝硬腦膜表面血管后“十”字剪開,顯微鏡下尖刀銳性分離外側(cè)裂血管額側(cè)蛛網(wǎng)膜,將血管輕輕拉向顳側(cè),顯露島葉,于無血管區(qū)切開島葉皮層1cm,顯露血腫后盡可能清除血腫(但不要勉強(qiáng)為之),徹底止血,血腫腔置管引流。術(shù)后立即及術(shù)后12h分別復(fù)查頭部CT,了解血腫清除及再出血情況。給予脫水、護(hù)腦、護(hù)胃、抗感染、維持體液平衡、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療;維持血糖、血壓在正常范圍內(nèi)。血腫腔內(nèi)用生理鹽水將尿激酶2萬U溶解成2ml溶液灌洗后夾閉2~3h再開放,每天2次,待血腫基本消失或少于10ml時(shí)撥除引流管,引流時(shí)間不超過3d。本組死亡16例,占12.1%;生存116例,治療21d后按日常生活能力(activitiesofdailylife,ADL)評(píng)定殘留血腫量平均約8ml,約占原血腫量的10%~15%,中線明顯回位,腦受壓減輕;再出血5例,量為30~40ml,平均約37ml,同側(cè)腦室仍受壓,中線向?qū)?cè)偏移>10mm。選用傳統(tǒng)大骨瓣、小骨窗以及穿刺吸除血腫、內(nèi)鏡清除血腫等方式對(duì)于較大血腫(血腫量>50ml)開骨窗時(shí)可以將蝶骨嵴中外1/3~1/2切除以減壓,骨窗大小取3cm便可。分離外側(cè)裂時(shí)選用靜脈的額側(cè)進(jìn)入,切開島葉1cm,稍進(jìn)入可見到血腫,直視下見到血腫后先從中心部位開始清除進(jìn)行減壓,再清理血腫后部分(此處往往活動(dòng)性出血較少);最后處理血腫前部分,但要特別注意血腫腔的前壁,術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要出血點(diǎn)常位于此處,可以用弱電流定點(diǎn)電凝止血;內(nèi)側(cè)壁的小出血,特別是靜脈性出血用明膠海綿敷貼后外覆小腦棉,用吸引器輕輕加壓對(duì)準(zhǔn)腦棉吸引至明膠海綿敷貼在血腫壁上不脫離為止,盡可能減少對(duì)內(nèi)側(cè)壁的電凝;對(duì)粘在血腫壁上的血凝塊可用生理鹽水反復(fù)沖洗、不必強(qiáng)行清除,否則可帶來活動(dòng)性出血,給止血帶來困難;術(shù)中不勉強(qiáng)徹底、干凈地清除血腫,有的血腫清除到總量的80%左右即可達(dá)到明顯的減壓效果;最后可用2‰HHICH發(fā)生后約20~30min血腫形成,6~7h后血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫,引起繼發(fā)性腦損傷出血的量和部位以及術(shù)后再出血、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、長(zhǎng)時(shí)間昏迷、水電解質(zhì)紊亂直接影響患者生存質(zhì)量。本組死亡16例,其中死于再出血1例、肺部感染9例、應(yīng)激性潰瘍4例、電解質(zhì)紊亂2例。術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT可以了解血腫清除、中線復(fù)位情況;術(shù)后12h復(fù)查