心臟病的外科治療課件

授課內(nèi)容心臟瓣膜病的外科治療冠心病的外科治療主動脈夾層的外科治療授課內(nèi)容心臟瓣膜病的外科治療1.心臟瓣膜病的外科治療1.心臟瓣膜病的外科治療心臟的瓣膜與功能心臟瓣膜:“單向閥門”開放受阻，即狹窄血液倒流，即關(guān)閉不全兩個以上的瓣膜同時受累時，稱之為聯(lián)合瓣膜病心臟的瓣膜與功能心臟瓣膜:“單向閥門”常見心臟瓣膜病介紹二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全常見心臟瓣膜病介紹二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄幾乎都是風(fēng)濕熱后遺癥，但只有2/3患者有風(fēng)濕熱病史單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟病人中的40%左右二尖瓣狹窄主要是由于二尖瓣葉交界處發(fā)生粘連、融合、增厚、鈣化，以致使瓣口發(fā)生狹窄正常二尖瓣口徑為4～6平方厘米嚴(yán)重狹窄的病例，瓣口可縮小到1平方厘米以下二尖瓣狹窄幾乎都是風(fēng)濕熱后遺癥，但只有2/3患者有風(fēng)濕熱病史二狹：病理生理左心房和肺靜脈高壓，肺淤血左心排出減少肺小動脈發(fā)生反應(yīng)性痙攣，肺動脈壓力升高小動脈內(nèi)膜纖維硬化，形成肺動脈高壓右心室發(fā)生代償性擴張和肥厚右心衰竭：肝大和下肢浮腫等

二狹：病理生理左心房和肺靜脈高壓，肺淤血二狹：癥狀心慌、氣短不能平臥，需端坐呼吸干咳粘液性或粉紅色泡沫樣痰；咯血浮腫二狹：癥狀心慌、氣短二狹：體征

二尖瓣面容心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音其它：下肢浮腫、肝大、腹水、肺部羅音二尖瓣狹窄正常心音二狹：體征

二尖瓣面容二尖瓣狹窄正常心音二狹：輔助檢查胸片心電圖心臟超聲心導(dǎo)管二狹：輔助檢查胸片

二狹：胸片

雙心房左主支氣管上抬食管壓跡左心房增大“梨形”心：右心室大、主A結(jié)小、肺A擴張二狹：胸片

雙心房二狹：心電圖左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型P波”（PⅡ0.12s、PV1Ptf值增大）右心室大表現(xiàn)：電軸右偏，（RV11.0mv)二狹：心電圖左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型P波”二狹：超聲心動圖診斷及量化的可靠方法

M型：EF斜率↓、A峰消失、后葉前向移動和瓣葉增厚

B型：瓣膜形態(tài)及活動度，測量瓣口面積、房室大小

Doppller：測量跨瓣壓差、瓣口面積彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流二狹：超聲心動圖診斷及量化的可靠方法二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)心病最常見的病因二尖瓣脫垂冠心病缺血、纖維化使乳頭肌功能不全感染性心內(nèi)膜炎左心室顯著擴大相對性MI創(chuàng)傷損害人工瓣膜損壞其他：先天性畸形、類風(fēng)濕及SLE二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)心病最常見的病因二閉：病理生理二尖瓣返流,左房血大量增加，左室無效作功增加左心房左心室增大肺淤血,肺動脈高壓右心衰竭二閉：病理生理二尖瓣返流,左房血大量增加，左室無效作功增加二閉：癥狀心悸活動后喘促,咳嗽,不能平臥疲勞，乏力咯血右心功能不全癥狀二閉：癥狀心悸二閉：體征心界擴大心尖區(qū)雜音肺羅音右心衰表現(xiàn)正常心音二閉雜音二閉：體征心界擴大正常心音二閉雜音二閉：輔助檢查心電圖胸片超聲心導(dǎo)管二閉：輔助檢查心電圖二閉：胸片左心房、左心室增大，肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征等二閉：胸片左心房、左心室增大，肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征等二閉：心電圖左房左室增大非特異性ST-T改變房顫常見二閉：心電圖左房左室增大二閉：超聲脈沖和彩色多普勒可確定診斷可半定量反流程度：左房內(nèi)最大射流面積<4cm2（輕度反流）

4～8cm2（中度反流）

>8cm2（重度反流）二閉：超聲脈沖和彩色多普勒可確定診斷主動脈瓣狹窄風(fēng)心?。撼Ｒ娤忍煨远~瓣（發(fā)生率1%～2%）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄大的贅生物阻塞瓣口主動脈瓣狹窄風(fēng)心?。撼Ｒ娭鳘M：病理生理正常瓣口面積：3.0cm2當(dāng)瓣口面積≤1.0cm2

出現(xiàn)跨瓣壓差左室負(fù)荷增加左室向心性肥大,心肌缺血心排量減少肺淤血……主狹：病理生理正常瓣口面積：3.0cm2當(dāng)瓣口面積≤1.主狹：癥狀

主狹三聯(lián)癥：呼吸困難心絞痛頭昏，暈厥心律失常，猝死主狹：癥狀

主狹三聯(lián)癥：主狹：體征心尖博動增強主動瓣區(qū)響亮粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)血管征細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)收縮壓和脈壓↓主狹：體征心尖博動增強主狹：胸片主狹：胸片主狹：心電圖左室肥厚伴ST-T改變和左房大有AVB，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，Af或室性心律失常主狹：心電圖主狹：超聲診斷及判斷狹窄程度的重要方法二維超聲：探測主動脈瓣異常顯示瓣膜形態(tài)及活動度測量瓣口大小及房、室大小

Doppller：測量主動脈瓣的最大血流速度計算跨膜壓差、瓣口面積定量狹窄程度主狹：超聲診斷及判斷狹窄程度的重要方法主動脈關(guān)閉不全風(fēng)心病:占2/3感染性心內(nèi)膜炎先天性畸形二葉主動脈瓣主動脈瓣粘液樣變性主動脈根部擴張Marfan綜合癥創(chuàng)傷梅毒性主動脈炎人工瓣膜破裂主動脈關(guān)閉不全風(fēng)心病:占2/3主閉：病理生理左室前負(fù)荷增大左心擴大周圍血管征心肌缺血肺淤血……主閉：病理生理左室前負(fù)荷增大主閉：癥狀心悸頭暈，暈厥頸動脈及足背動脈搏動明顯心絞痛咳嗽，陣發(fā)性呼吸困難主閉：癥狀心悸主閉：體征心尖瓣搏動增強，向左下移位，呈抬舉性心臟雜音周圍血管征：水沖脈，槍擊音

主閉：體征心尖瓣搏動增強，向左下移位，呈抬舉性主閉：輔助檢查心電圖胸部X線超聲心動圖心導(dǎo)管檢查

主閉：輔助檢查心電圖主閉：胸片左室擴大，左房大主動脈擴張肺瘀血征主閉：胸片左室擴大，左房大主閉：心電圖左心室肥厚伴勞損ST-T改變主閉：心電圖主閉：超聲M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動—AI可靠征象B型：瓣膜及主動脈根部形態(tài)改變脈沖多譜勒和彩色多譜勒：心室側(cè)可探及全舒張期高速射流—最敏感的確定主動脈瓣返流方法可計算主動脈瓣返流程度，判斷其嚴(yán)重程度食道超聲：可診斷主動脈夾層和感染性心內(nèi)膜炎主閉：超聲M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動—AI可靠聯(lián)合瓣膜病變兩個或兩個以上瓣膜同時受累以風(fēng)濕最常見以主動脈瓣合并二尖瓣病變最多見手術(shù)時要綜合考慮聯(lián)合瓣膜病變兩個或兩個以上瓣膜同時受累巨大心臟巨大心臟治療內(nèi)科強心、利尿、擴血管、其它外科

手術(shù)治療內(nèi)科外科手術(shù)治療瓣膜成形(修復(fù))術(shù)優(yōu)點：不需長期抗凝治療，生活質(zhì)量較好，保留了具有良好血流動力學(xué)特性的自體瓣膜，對某些患者，如要懷孕的年輕女性、消化道潰瘍患者更有利缺點：技術(shù)要求高；有再次手術(shù)可能瓣膜替換術(shù)優(yōu)點：手術(shù)技術(shù)成熟，療效可靠缺點：需要長期抗凝（機械瓣膜）瓣膜相關(guān)并發(fā)癥：溶血、血栓栓塞、人工瓣感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏等外科手術(shù)治療瓣膜成形(修復(fù))術(shù)心臟瓣膜修復(fù)可修復(fù)：先天性瓣膜裂交界粘連瓣葉脫垂風(fēng)濕性瓣膜關(guān)閉不全心臟瓣膜修復(fù)可修復(fù)：心臟瓣膜修復(fù)1.（二尖瓣）閉式分離術(shù)：已棄用2.（二尖瓣）球囊擴張術(shù)：少用3.直視下成形（修復(fù)）術(shù)：主要方式心臟瓣膜修復(fù)1.（二尖瓣）閉式分離術(shù)：已棄用直視下二尖瓣成形后瓣葉：三角形切除

矩形切除

折疊

不切除（人工腱索）瓣葉直視下二尖瓣成形后瓣葉：三角形切除瓣葉腱索CV-4或5縫法：“8”字縫不打結(jié)

褥式墊片夾心loop腱索二尖瓣成形腱索CV-4或5二尖瓣成形二尖瓣成形恢復(fù)瓣環(huán)本身大小和形狀阻止進一步擴張在成形術(shù)中作用巨大瓣環(huán)二尖瓣成形恢復(fù)瓣環(huán)本身大小和形狀瓣環(huán)二尖瓣成形術(shù)視頻45二尖瓣成形術(shù)視頻45心臟瓣膜替換不可修復(fù)：大多數(shù)的風(fēng)濕性感染性瓣膜病鈣化性瓣膜病瓣膜替換手術(shù)

心臟瓣膜替換不可修復(fù)：人工心臟瓣膜的種類及其特性機械瓣膜生物瓣膜人工心臟瓣膜的種類及其特性機械瓣材料:熱解碳結(jié)構(gòu):雙葉;碟瓣優(yōu)點:耐久缺點:要抗凝機械瓣材料:熱解碳生物瓣

材料:動物組織結(jié)構(gòu):模擬生理,為中心血流優(yōu)點:不必終生抗凝,合并癥低缺點:不耐久生物瓣

材料:動物組織機械瓣與生物瓣的選擇機械瓣

<60歲本需抗凝：房顫、栓塞史高凝狀態(tài)容易損壞生物瓣:

尿毒癥高鈣血癥生物瓣

>70歲抗凝禁忌待懷孕機械瓣與生物瓣的選擇機械瓣生物瓣二尖瓣換瓣二尖瓣換瓣主動脈瓣換瓣主動脈瓣換瓣瓣膜病治療的進展微創(chuàng)手術(shù)介入生物工程抗凝藥的改進瓣膜的改進房顫的糾正瓣膜病治療的進展微創(chuàng)手術(shù)抗凝藥的改進微創(chuàng)手術(shù)胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)右前外側(cè)小切口微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)微創(chuàng)手術(shù)胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)右前外側(cè)小切口微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)機械人手術(shù)機械人手術(shù)經(jīng)導(dǎo)管植入的瓣膜(TAVI)經(jīng)導(dǎo)管植入的瓣膜(TAVI)口服凝血酶抑制劑XimelagatranNewDrug:TreatingBloodClots,aHalf-CenturyLater口服凝血酶抑制劑XimelagatranNewDrug:組織工程瓣膜組織工程瓣膜迷宮手術(shù)迷宮手術(shù)2.冠心病的外科治療冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）2.冠心病的外科治療冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）冠狀動脈搭橋術(shù)（coronaryarterybypassgrafting,CABG）取下的一段正常血管一端與升主動脈相連，另一端與冠狀動脈狹窄部位的遠(yuǎn)端相連因為這種手術(shù)方法如同架橋，所以被形象地為冠狀動脈搭橋術(shù).冠狀動脈搭橋術(shù)（coronaryarterybypass

歷史

探索階段1945年加拿大的Vineberg首先提出IMA植入左室心肌內(nèi)

歷史探索階段1945年加拿歷史

傳統(tǒng)CABG階段1964前蘇聯(lián)Kolessov1967美國Favaloro&JohnsonFavaloro&Johnson歷史傳統(tǒng)CABG階段1964前蘇聯(lián)歷史

微創(chuàng)手術(shù)階段1985巴西Buffolo1991阿根廷 Benetti1999印度Mishra

BenettiMishra歷史微創(chuàng)手術(shù)階段1985巴西冠脈搭橋指征左主干病變，狹窄大于50%類似于左主干病變，即左前降支近段及左回旋支近段明顯狹窄（≥70％以上）三支或多支血管彌漫性病變，伴有左心功能減退涉及左前降支近端狹窄的單支或兩支病變冠脈搭橋指征左主干病變，狹窄大于50%冠脈搭橋指征急性心肌梗死伴需要外科手術(shù)治療的心臟并發(fā)癥如腱索斷裂二尖瓣返流、室間隔穿孔或合并室壁瘤者PCI術(shù)后再狹窄（約一半的搭橋病人）；或PCI急性并發(fā)癥者，如嚴(yán)重的冠脈損傷等搭橋術(shù)后再狹窄、心絞痛復(fù)發(fā)需要再次搭橋手術(shù)對伴有糖尿病的多支血管病變、復(fù)雜血管病變、左室功能低下、腎功能不全等冠心病患者，首選搭橋手術(shù)冠脈搭橋指征急性心肌梗死伴需要外科手術(shù)治療的心臟并發(fā)癥如腱索搭橋方式體外循環(huán)下搭橋手術(shù)；非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)（OPCAB）；小切口微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)(MIDCAB)：LIMA-LAD機器人在非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù).雜交技術(shù)搭橋方式體外循環(huán)下搭橋手術(shù)；“橋”血管動脈血管:

內(nèi)乳動脈（IMA）

橈動脈（RA）

胃網(wǎng)膜右動脈（GEA）靜脈血管:

大隱靜脈（SV）“橋”血管動脈血管:動脈血管

優(yōu)點:遠(yuǎn)期通常率高,5年通暢率95%,10年通暢率90%.

對于較年輕的患

者使動脈化搭橋

缺點:來源有限，操作

困難優(yōu)點:獲取容易,來源豐富,

長度足夠,靜脈內(nèi)徑較

大，易于吻合

目前臨床上最常用的

移植血管.缺點:再狹窄發(fā)生率較高

第一年20%再狹窄,

以后每年增加2%-3%.靜脈血管動脈血管優(yōu)點:遠(yuǎn)期通常率高,優(yōu)點:獲取容易,來源豐富,搭橋基本技術(shù)搭橋基本技術(shù)非體外循環(huán)下搭橋Off-pumpCABG非體外循環(huán)下搭橋Off-pumpCABG非體外循環(huán)下搭橋Off-pumpCABG非體外循環(huán)下搭橋Off-pumpCABG非體外循環(huán)搭橋術(shù)尤其適用于下列情況:高齡糖尿病慢性阻塞性肺疾病肝腎功能不全中風(fēng)史或腦血管病有凝血障礙惡性疾病主動脈或股動脈粥樣硬化或鈣化非體外循環(huán)搭橋術(shù)尤其適用于下列情況:高齡非體外循環(huán)搭橋絕對禁忌證同時進行瓣膜直視手術(shù)嚴(yán)重心律失常心力衰竭失代償非體外循環(huán)搭橋絕對禁忌證同時進行瓣膜直視手術(shù)小切口直視下

冠狀動脈旁路移植術(shù)MinimallyInvasiveDirectCoronaryArteryBypass

（MIDCAB）小切口直視下

冠狀動脈旁路移植術(shù)MinimallyInMIDCAB概念

泛指包括經(jīng)胸壁，胸骨旁，胸骨下段或劍下切口在內(nèi)的常溫心臟不停跳的冠狀動脈旁路移植術(shù)，胸腔鏡輔助下的冠狀動脈旁路移植術(shù)也可歸入這一術(shù)式MIDCAB概念泛指包括經(jīng)胸壁，胸MIDCAB臨床適應(yīng)證具有體外循環(huán)高危因素（腎衰，慢阻肺，動脈鈣化，放療后，血液異常，免疫抑制，重癥糖尿?。﹩沃敖抵?、右冠或鈍緣支病變，PTCA或支架植入無法進行或再狹窄再次手術(shù)者MIDCAB臨床適應(yīng)證具有體外循環(huán)高危因素（腎衰，慢阻肺不利于MIDCAB完成的因素目標(biāo)冠脈內(nèi)徑小于1.5mm冠脈彌漫性鈣化前降支行走于心肌內(nèi)左鎖骨下動脈狹窄或閉塞肥胖，肺高壓至心臟左旋不利于MIDCAB完成的因素目標(biāo)冠脈內(nèi)徑小于1.5mmMIDCAB手術(shù)MIDCAB手術(shù)MIDCAB術(shù)后微創(chuàng)切口MIDCAB術(shù)后微創(chuàng)切口機器人輔助下的

冠狀動脈旁路移植術(shù)Aesop系統(tǒng)

Zeus系統(tǒng)

DaVinci系統(tǒng)機器人輔助下的

冠狀動脈旁路移植術(shù)Aesop系統(tǒng)心臟病的外科治療課件雜交手術(shù)(Hybrid)同期或先后進行MIDCAB和PTCA優(yōu)點:在微創(chuàng)的條件下即保證了重要的前降支的遠(yuǎn)期通暢率，又達到了完全再血管化雜交手術(shù)(Hybrid)同期或先后進行MIDCAB和PTC3.主動脈夾層的外科治療3.主動脈夾層的外科治療主動脈夾層定義主動脈內(nèi)膜因各種病理因素被撕裂,血流從該裂口處進入主動脈壁內(nèi)，使主動脈內(nèi)膜與中膜分離或中膜與外膜分離原血管腔叫真腔;新形成的壁內(nèi)裂隙叫假腔;溝通真-假腔的撕裂部位稱為夾層裂口;真-假腔之間的主動脈結(jié)構(gòu)叫夾層主動脈夾層定義主動脈內(nèi)膜因各種病理因素被撕裂,血流從該裂口病因和病理生理學(xué)

典型AD發(fā)病機制中層囊性壞死→內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點內(nèi)膜撕裂真假“雙腔”，存在交通遠(yuǎn)段同時存在再破口病因高血壓（>70％患者）Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷主動脈瓣狹窄等病因和病理生理學(xué)

典型AD傳統(tǒng)分型

DeBakey:IIIIIIStanford:AB傳統(tǒng)分型DeBakey:I臨床表現(xiàn)劇烈胸痛、背痛約95％循環(huán)系統(tǒng)休克樣表現(xiàn)暈厥心包填塞AI分支受累心絞痛無脈或搏動減弱急腹征表現(xiàn)臨床表現(xiàn)劇烈胸痛、背痛各部位均可受累：冠脈：心絞痛，心梗頸部：暈厥，精神異常，昏迷，偏癱四肢：麻木，疼痛，發(fā)涼腎：腰痛，腎功不全，無尿腹部：腹脹，腹痛，腹膜炎各部位均可受累：自然病程死亡：自然藥物手術(shù)

48小時：50%20%10%

一周：70%40%13%三月：90%都應(yīng)手術(shù)。但出現(xiàn)夾層相關(guān)主閉、心梗、心包填塞、暈厥、呼吸困難等