體格檢查及基本技術(shù)操作

xx及基本技術(shù)操作全身x第一節(jié)全身基要求全身體格檢查的內(nèi)容以疾病為中，務(wù)求全面統(tǒng)，盡可能到搜集完整的客觀資料的作用，同時(shí)檢查者對(duì)重點(diǎn)檢查的內(nèi)容要做到心有數(shù)。2.全身體格檢查的順序從頭到腳分進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)種合理、規(guī)的邏輯順序，最大限度地保證體格檢查的效率和速度，要盡可能減少患者的不適和不必要的體位更動(dòng)，同時(shí)也方便檢查者操作。3.全身體格檢查的內(nèi)容順序要熟手法要規(guī)范準(zhǔn)確要結(jié)合具體病人，突出重點(diǎn)檢查。在不響整體結(jié)果的同時(shí)個(gè)別順序可作適調(diào)整，如甲狀腺觸診，可在檢查背部從患者背后予以補(bǔ)檢查。為了避免診對(duì)腸鳴音的影響，腹部檢查可采取、聽、叩、觸的順進(jìn)行，但仍按視觸、叩、聽的順序記錄。4.對(duì)具體病人，根據(jù)特情況的需要體格檢查應(yīng)持原則但也有靈活性如急診重癥病人可能需要簡(jiǎn)單體檢后即著手搶救或治療遺留的內(nèi)容待病情穩(wěn)定后補(bǔ)充。肛門直腸、外生殖器的檢查應(yīng)根據(jù)病情需要確定是否檢查，如確需檢查應(yīng)特別注意保護(hù)者隱私。5.全身的順：總的原則是先整體后局部從上到下由前向后自外向內(nèi)先左后右的順序進(jìn)行，檢查方法一般是按觸叩聽的順序，腹部按視叩觸進(jìn)行。具體檢查部位順序如下：①臥位患者：一般情況和生命征—頭面頸部—前、側(cè)部（心、肺）—（患者坐位）背部（包括、脊柱、腎區(qū)、骶部）—（臥位）腹部—上肢、下肢—肛門直腸—外生殖器—神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）②坐位患者：一般情況和生命征上頸部—后背部(括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)—(患者取臥位部、側(cè)胸部、肺)—腹部—下肢—肛門腸—外生殖器—神經(jīng)系統(tǒng)后站立位)。掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)。為了避免查給患者帶的不適或負(fù)，一般應(yīng)盡量在30分鐘內(nèi)完成，初學(xué)者可以適當(dāng)延長(zhǎng)。第二節(jié)全身基項(xiàng)目全身體格檢查的基本目是根據(jù)上述要求擬定，遵循這一本內(nèi)容和邏輯順序有利于初學(xué)養(yǎng)成良好的業(yè)習(xí)慣和行為規(guī)范具體的檢查手法已在各器官系統(tǒng)檢查的教學(xué)中講授(請(qǐng)參閱第六版診斷學(xué)第二篇體格檢查75-219頁(yè))，在此不予贅述。學(xué)生按此項(xiàng)目要求學(xué)習(xí)，反復(fù)實(shí)踐可以熟能生巧，應(yīng)用自如，全身體格檢查達(dá)到面、系統(tǒng)、重點(diǎn)、范和正確的要求。.一般檢查和生命征(1)自我介紹名、職務(wù)，并進(jìn)簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系。()當(dāng)受檢者面洗手。()準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械。()觀察育、營(yíng)養(yǎng)、容、表情和意等一般狀態(tài)。)測(cè)量體溫。()觸診橈動(dòng)脈至少30秒頻率、節(jié)律)()用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈脈，檢查其對(duì)稱。)計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒。(9)測(cè)右上肢壓(袖帶位置、松緊度、測(cè)壓2次取最低值。2.頭面及頸部(1)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、常運(yùn)動(dòng)等。(2)觸診頭顱。(3)視診雙眼及眉毛。(4)分別檢查右眼的視力(用近視力表)。(5)檢查雙側(cè)下結(jié)膜、結(jié)膜和膜。(6)檢雙側(cè)淚囊。(7)分別翻轉(zhuǎn)左右上瞼、檢上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和膜。(8)檢查眼運(yùn)動(dòng)(檢查六個(gè)方位)。(9)檢查瞳孔大小、雙側(cè)是否對(duì)稱(不用手電筒。(10) 檢查瞳孔直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射。(11) 檢查集合反射。(12) 觀察雙側(cè)外耳耳后區(qū)。(13) 觸診雙側(cè)外耳耳后區(qū)。(14) 觸診顳頜關(guān)節(jié)其運(yùn)動(dòng)。(15) 分別檢查雙耳聽力(檢查者摩擦手指，受檢者掩耳閉目)(16) 觀察外鼻。(17) 觸診外鼻。(18) 觀察鼻前庭、鼻中隔。(19) 分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)。(20) 檢查上頜竇、額竇、篩竇有無(wú)腫脹壓痛等。(21) 觀察口唇、牙齒、上顎、舌和舌苔。(22) 借助壓舌板檢查口腔粘膜、牙齒、牙齦。(23) 借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體受檢者發(fā)“啊”音。(24) 檢查舌下神經(jīng)(伸舌。(25) 檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能比)(26) 檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支雙側(cè)嚼肌，或以手對(duì)抗張口動(dòng)作。(27) 檢查三叉神經(jīng)感覺支下三支雙側(cè)對(duì)比)，(受檢者閉目。(28暴露頸部(撤體溫計(jì))。(29) 觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(30) 檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況。(31) 檢查副神經(jīng)(抗頭部旋轉(zhuǎn)及聳肩，雙側(cè)對(duì)比。(32) 巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)組、頸后淋巴結(jié)組、鎖骨上巴結(jié)。(33) 觸診甲狀軟骨(以便確定甲狀腺的檢查部位。(34) 觸診甲狀腺峽部(35) 觸診甲狀腺側(cè)葉

(配合吞咽)。(配合吞咽)，觸診可疑者，請(qǐng)人坐立，從背面進(jìn)行檢查。(36) 分別觸診左右頸動(dòng)脈。(37) 觸診氣管位置。(38) 聽診頸部狀腺、血管)雜音。3.前、側(cè)胸部(1)暴露胸部。(2)觀察胸部形、對(duì)稱性、膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等。(3)觸診左側(cè)房(四個(gè)象限及乳頭。(4)用右手觸診左側(cè)腋窩巴結(jié)(群)。(5)觸診右側(cè)房(四個(gè)象限及乳頭。(6)用左手觸診右側(cè)腋窩巴結(jié)(群)。(7)觸診胸壁彈性、有無(wú)痛。(8)檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度。(9)檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫(上、中、下，雙側(cè)對(duì)比。(10) 檢查有無(wú)胸膜摩擦感。(11) 叩診雙肺肺尖開始向下，前胸、胸雙側(cè)對(duì)比)。(12) 聽診雙肺肺尖開始向下前側(cè)胸雙側(cè)對(duì)比有無(wú)異呼吸音、干性、濕性羅音、胸膜摩擦音)。(13) 檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振(雙側(cè)對(duì)比)。(14) 觀察心尖、心前區(qū)搏動(dòng)，切線方向觀察。(15) 觸診心尖搏動(dòng)(兩步法觸搏動(dòng)位、范圍、強(qiáng)度、無(wú)震顫)。(16) 觸診心前區(qū)有無(wú)異常顫、摩擦感)。(17) 叩診左側(cè)心臟相對(duì)濁音界。(18) 叩診右側(cè)心臟相對(duì)濁音界。(19) 聽診二尖瓣區(qū)。(20) 聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)。(21) 聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)。(2) 聽診主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)。() 聽診三尖瓣區(qū)。音(弱等變異、有無(wú)一或第二心分裂、有無(wú)附加音)、有無(wú)雜音(部位、時(shí)期、性等)部位或配合呼吸、轉(zhuǎn)換體位聽診。4.背部(1)請(qǐng)受檢者坐起。)充分暴露背部。)觀察脊柱、胸廓外形及呼吸動(dòng)。)檢查胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱性。()檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫。(6)檢查有無(wú)胸膜摩擦感。()請(qǐng)受檢者雙上肢交叉。()叩診雙側(cè)后胸部。()叩診雙側(cè)／WF界(腋中、胛線)。 叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度肩胛線。() 聽診雙側(cè)后胸部(有無(wú)異常呼吸音、羅音、雙側(cè)對(duì)比)() 聽診有無(wú)胸膜摩擦音。() 檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振(雙側(cè)對(duì)比)。() 觸診脊柱有無(wú)畸形、壓痛。() 直接與間接叩診法檢查脊柱有無(wú)叩擊痛。(16) 檢查雙側(cè)肋脊和肋腰點(diǎn)有壓痛。) 檢查雙側(cè)腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。5.腹部()正確暴露腹部。)請(qǐng)受者屈膝、放腹肌，雙上肢于軀干兩側(cè)。)觀察部外形、對(duì)性、皮膚、臍腹式呼吸等。)聽診腸鳴音(至少聽1分鐘)。(5)聽診腹部有血管雜。)叩診全腹。()叩診肝上界、肝下界。()檢查肝脾區(qū)無(wú)叩擊。)檢查移動(dòng)性濁音(經(jīng)臍平線先左后右)。() 淺觸診全腹部() 深觸診全腹部

(自左下腹開始、逆時(shí)針)。(自左下腹開始、逆時(shí)針)。() 在右鎖骨中線觸診肝臟(雙手法)。) 在前正中線上觸診肝臟雙手法。() 檢查肝-頸靜脈回流征。() 檢查MllI-ph征。(16) 雙手法觸診脾臟。(1) 如未能觸及脾臟，囑受者右側(cè)臥位，再觸診臟() 雙手法觸診腎臟。(19) 檢查腹部痛覺(或觸覺，雙側(cè)對(duì)比)(20) 檢查腹壁反射(上中下雙側(cè)對(duì)比。6.上肢(1)正確暴露上肢。(2)觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等(側(cè)對(duì)比)。(3)觀察雙手及指甲(雙側(cè)對(duì)比)。(4)觸診指間關(guān)節(jié)和掌指節(jié)。(5)檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(6)檢查雙手握力。(7)觸診腕關(guān)。(8)檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(9)觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突。(10) 觸診滑車上淋巴結(jié)。(11) 檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(12) 檢查屈肘、伸的肌力。(13) 暴露肩部。(14) 視診肩部外形。(15) 觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍。(16) 檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(17) 檢查上肢痛覺(或觸覺，雙側(cè)對(duì)比)(18) 檢查肱二頭肌反射(雙側(cè)對(duì)比)。(19) 檢查肱三頭肌反射() 檢查橈骨骨膜反射

(雙側(cè)對(duì)比)。(雙側(cè)對(duì)比)。() 檢查征。7.下肢()正確暴露下肢。)觀察雙下肢外形、皮膚、趾等。)觸診腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊、疝等。()觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組、縱組。()觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)，必要時(shí)聽診。()檢查髖關(guān)節(jié)屈、內(nèi)旋外旋運(yùn)。)檢查雙下肢近端肌力髖、伸膝()觸診膝關(guān)節(jié)浮髕試。)檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。() 檢查有無(wú)凹陷性水腫。() 觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱。(2) 觸診雙足背動(dòng)脈。(1) 檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)。() 檢查雙足背屈、跖屈肌力。() 檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，外翻運(yùn)動(dòng)。() 檢查屈趾、伸趾運(yùn)動(dòng)。() 檢查下肢痛覺(或觸覺，雙側(cè)對(duì)比)(18) 檢查膝鍵反射。() 檢查跟鍵反射。() 檢查髕陣攣。) 檢查踝陣攣。) 檢查Babn。 查0ppen征。(24) 檢查Kerni征。(25) 檢查Brudzi征。(26) 檢查laege征。8.肛門直腸必要時(shí)查))囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲。()觀察肛門、肛周、陰區(qū)。)戴上手套，示指涂潤(rùn)滑劑行直腸。)觀察指套有無(wú)分泌物。9.外生殖器必要時(shí)查))解釋檢查的必性，注保護(hù)隱。)確認(rèn)膀胱已排，受檢取仰臥。男性：)視診陰毛、陰莖、狀溝、龜頭、皮)視診尿道外口。)視診陰囊，必要時(shí)作提睪反射。()觸診雙側(cè)睪丸、附、精索女性：(1)視診陰毛XX、大XX、XX。(2)視診尿道口及陰道口。()觸診xx、大xx。)觸診尿道旁腺、xx腺。10. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)(1受檢者站立。(2鼻試驗(yàn)(眼、閉眼)。(3)檢查雙手速輪替運(yùn)動(dòng)。(4)Romberg試(閉目難立征)(眼、閉眼)。()觀察步態(tài)。() 檢查屈腰運(yùn)動(dòng)。() 檢查伸腰運(yùn)動(dòng)。() 檢查腰椎側(cè)彎運(yùn)動(dòng)。() 檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。第三節(jié)全身體格檢查結(jié)果的敘述記錄基本要求a?a1.檢查結(jié)果用藍(lán)黑或碳素水筆寫，字跡整潔，規(guī)范字，勿用符號(hào)如^a?a“+，”“一”表示。2.描述語(yǔ)言使用醫(yī)學(xué)術(shù)及書面用語(yǔ)內(nèi)容系統(tǒng)全面文字練性強(qiáng)。.盡量不要使用結(jié)論性言如無(wú)腫大正常、無(wú)異等，也不要錄檢查方法或過(guò)程如瞳孔見光立縮小叩擊肌腱肌肉立即收縮等只描述檢查結(jié)果。4.檢查結(jié)果視診內(nèi)容可用“無(wú)”、“未見”，陽(yáng)性體征要描述體征類型或名稱丘疹、瘢痕等）、部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、顏色等；觸診結(jié)果描述為：緣\局部皮膚溫度變化；叩診有無(wú)擊痛、某種叩診音（如雙肺叩清音）、臟器界限的具體位置等聽診記錄為未聞及?…音或某部位可聞及?…音描述頻率、節(jié)律、強(qiáng)度、性質(zhì)等等。5.關(guān)節(jié)活動(dòng)功能描述為無(wú)受限；各理反射記錄存在、增強(qiáng)、弱或消失，雙側(cè)對(duì)比；陣攣、病理反射、Kerig征、Brudzimki征、Lasegue征及某些綜合征可敘述或記錄為陰性或陽(yáng)性