體格檢查及基本技術(shù)操作

xx及基本技術(shù)操作全身x第一節(jié)全身基要求全身體格檢查的內(nèi)容以疾病為中，務(wù)求全面統(tǒng)，盡可能到搜集完整的客觀資料的作用，同時檢查者對重點檢查的內(nèi)容要做到心有數(shù)。2.全身體格檢查的順序從頭到腳分進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)種合理、規(guī)的邏輯順序，最大限度地保證體格檢查的效率和速度，要盡可能減少患者的不適和不必要的體位更動，同時也方便檢查者操作。3.全身體格檢查的內(nèi)容順序要熟手法要規(guī)范準(zhǔn)確要結(jié)合具體病人，突出重點檢查。在不響整體結(jié)果的同時個別順序可作適調(diào)整，如甲狀腺觸診，可在檢查背部從患者背后予以補(bǔ)檢查。為了避免診對腸鳴音的影響，腹部檢查可采取、聽、叩、觸的順進(jìn)行，但仍按視觸、叩、聽的順序記錄。4.對具體病人，根據(jù)特情況的需要體格檢查應(yīng)持原則但也有靈活性如急診重癥病人可能需要簡單體檢后即著手搶救或治療遺留的內(nèi)容待病情穩(wěn)定后補(bǔ)充。肛門直腸、外生殖器的檢查應(yīng)根據(jù)病情需要確定是否檢查，如確需檢查應(yīng)特別注意保護(hù)者隱私。5.全身的順：總的原則是先整體后局部從上到下由前向后自外向內(nèi)先左后右的順序進(jìn)行，檢查方法一般是按觸叩聽的順序，腹部按視叩觸進(jìn)行。具體檢查部位順序如下：①臥位患者：一般情況和生命征—頭面頸部—前、側(cè)部（心、肺）—（患者坐位）背部（包括、脊柱、腎區(qū)、骶部）—（臥位）腹部—上肢、下肢—肛門直腸—外生殖器—神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）②坐位患者：一般情況和生命征上頸部—后背部(括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)—(患者取臥位部、側(cè)胸部、肺)—腹部—下肢—肛門腸—外生殖器—神經(jīng)系統(tǒng)后站立位)。掌握檢查的進(jìn)度和時。為了避免查給患者帶的不適或負(fù)，一般應(yīng)盡量在30分鐘內(nèi)完成，初學(xué)者可以適當(dāng)延長。第二節(jié)全身基項目全身體格檢查的基本目是根據(jù)上述要求擬定，遵循這一本內(nèi)容和邏輯順序有利于初學(xué)養(yǎng)成良好的業(yè)習(xí)慣和行為規(guī)范具體的檢查手法已在各器官系統(tǒng)檢查的教學(xué)中講授(請參閱第六版診斷學(xué)第二篇體格檢查75-219頁)，在此不予贅述。學(xué)生按此項目要求學(xué)習(xí)，反復(fù)實踐可以熟能生巧，應(yīng)用自如，全身體格檢查達(dá)到面、系統(tǒng)、重點、范和正確的要求。.一般檢查和生命征(1)自我介紹名、職務(wù)，并進(jìn)簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系。()當(dāng)受檢者面洗手。()準(zhǔn)備和清點器械。()觀察育、營養(yǎng)、容、表情和意等一般狀態(tài)。)測量體溫。()觸診橈動脈至少30秒頻率、節(jié)律)()用雙手同時觸診雙側(cè)橈脈，檢查其對稱。)計數(shù)呼吸頻率至少30秒。(9)測右上肢壓(袖帶位置、松緊度、測壓2次取最低值。2.頭面及頸部(1)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、常運動等。(2)觸診頭顱。(3)視診雙眼及眉毛。(4)分別檢查右眼的視力(用近視力表)。(5)檢查雙側(cè)下結(jié)膜、結(jié)膜和膜。(6)檢雙側(cè)淚囊。(7)分別翻轉(zhuǎn)左右上瞼、檢上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和膜。(8)檢查眼運動(檢查六個方位)。(9)檢查瞳孔大小、雙側(cè)是否對稱(不用手電筒。(10) 檢查瞳孔直接對光反射、間接對光反射。(11) 檢查集合反射。(12) 觀察雙側(cè)外耳耳后區(qū)。(13) 觸診雙側(cè)外耳耳后區(qū)。(14) 觸診顳頜關(guān)節(jié)其運動。(15) 分別檢查雙耳聽力(檢查者摩擦手指，受檢者掩耳閉目)(16) 觀察外鼻。(17) 觸診外鼻。(18) 觀察鼻前庭、鼻中隔。(19) 分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)。(20) 檢查上頜竇、額竇、篩竇有無腫脹壓痛等。(21) 觀察口唇、牙齒、上顎、舌和舌苔。(22) 借助壓舌板檢查口腔粘膜、牙齒、牙齦。(23) 借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體受檢者發(fā)“啊”音。(24) 檢查舌下神經(jīng)(伸舌。(25) 檢查面神經(jīng)運動功能比)(26) 檢查三叉神經(jīng)運動支雙側(cè)嚼肌，或以手對抗張口動作。(27) 檢查三叉神經(jīng)感覺支下三支雙側(cè)對比)，(受檢者閉目。(28暴露頸部(撤體溫計)。(29) 觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況。(30) 檢查頸椎屈曲及左右活動情況。(31) 檢查副神經(jīng)(抗頭部旋轉(zhuǎn)及聳肩，雙側(cè)對比。(32) 巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)組、頸后淋巴結(jié)組、鎖骨上巴結(jié)。(33) 觸診甲狀軟骨(以便確定甲狀腺的檢查部位。(34) 觸診甲狀腺峽部(35) 觸診甲狀腺側(cè)葉

(配合吞咽)。(配合吞咽)，觸診可疑者，請人坐立，從背面進(jìn)行檢查。(36) 分別觸診左右頸動脈。(37) 觸診氣管位置。(38) 聽診頸部狀腺、血管)雜音。3.前、側(cè)胸部(1)暴露胸部。(2)觀察胸部形、對稱性、膚和呼吸運動等。(3)觸診左側(cè)房(四個象限及乳頭。(4)用右手觸診左側(cè)腋窩巴結(jié)(群)。(5)觸診右側(cè)房(四個象限及乳頭。(6)用左手觸診右側(cè)腋窩巴結(jié)(群)。(7)觸診胸壁彈性、有無痛。(8)檢查雙側(cè)呼吸動度。(9)檢查雙側(cè)觸覺語顫(上、中、下，雙側(cè)對比。(10) 檢查有無胸膜摩擦感。(11) 叩診雙肺肺尖開始向下，前胸、胸雙側(cè)對比)。(12) 聽診雙肺肺尖開始向下前側(cè)胸雙側(cè)對比有無異呼吸音、干性、濕性羅音、胸膜摩擦音)。(13) 檢查雙側(cè)語音共振(雙側(cè)對比)。(14) 觀察心尖、心前區(qū)搏動，切線方向觀察。(15) 觸診心尖搏動(兩步法觸搏動位、范圍、強(qiáng)度、無震顫)。(16) 觸診心前區(qū)有無異常顫、摩擦感)。(17) 叩診左側(cè)心臟相對濁音界。(18) 叩診右側(cè)心臟相對濁音界。(19) 聽診二尖瓣區(qū)。(20) 聽診肺動脈瓣區(qū)。(21) 聽診主動脈瓣區(qū)。(2) 聽診主動脈瓣第二聽診區(qū)。() 聽診三尖瓣區(qū)。音(弱等變異、有無一或第二心分裂、有無附加音)、有無雜音(部位、時期、性等)部位或配合呼吸、轉(zhuǎn)換體位聽診。4.背部(1)請受檢者坐起。)充分暴露背部。)觀察脊柱、胸廓外形及呼吸動。)檢查胸廓活動度及其對稱性。()檢查雙側(cè)觸覺語顫。(6)檢查有無胸膜摩擦感。()請受檢者雙上肢交叉。()叩診雙側(cè)后胸部。()叩診雙側(cè)／WF界(腋中、胛線)。 叩診雙側(cè)肺下界移動度肩胛線。() 聽診雙側(cè)后胸部(有無異常呼吸音、羅音、雙側(cè)對比)() 聽診有無胸膜摩擦音。() 檢查雙側(cè)語音共振(雙側(cè)對比)。() 觸診脊柱有無畸形、壓痛。() 直接與間接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛。(16) 檢查雙側(cè)肋脊和肋腰點有壓痛。) 檢查雙側(cè)腎區(qū)有無叩擊痛。5.腹部()正確暴露腹部。)請受者屈膝、放腹肌，雙上肢于軀干兩側(cè)。)觀察部外形、對性、皮膚、臍腹式呼吸等。)聽診腸鳴音(至少聽1分鐘)。(5)聽診腹部有血管雜。)叩診全腹。()叩診肝上界、肝下界。()檢查肝脾區(qū)無叩擊。)檢查移動性濁音(經(jīng)臍平線先左后右)。() 淺觸診全腹部() 深觸診全腹部

(自左下腹開始、逆時針)。(自左下腹開始、逆時針)。() 在右鎖骨中線觸診肝臟(雙手法)。) 在前正中線上觸診肝臟雙手法。() 檢查肝-頸靜脈回流征。() 檢查MllI-ph征。(16) 雙手法觸診脾臟。(1) 如未能觸及脾臟，囑受者右側(cè)臥位，再觸診臟() 雙手法觸診腎臟。(19) 檢查腹部痛覺(或觸覺，雙側(cè)對比)(20) 檢查腹壁反射(上中下雙側(cè)對比。6.上肢(1)正確暴露上肢。(2)觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等(側(cè)對比)。(3)觀察雙手及指甲(雙側(cè)對比)。(4)觸診指間關(guān)節(jié)和掌指節(jié)。(5)檢查指關(guān)節(jié)運動。(6)檢查雙手握力。(7)觸診腕關(guān)。(8)檢查腕關(guān)節(jié)運動。(9)觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突。(10) 觸診滑車上淋巴結(jié)。(11) 檢查肘關(guān)節(jié)運動。(12) 檢查屈肘、伸的肌力。(13) 暴露肩部。(14) 視診肩部外形。(15) 觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍。(16) 檢查肩關(guān)節(jié)運動。(17) 檢查上肢痛覺(或觸覺，雙側(cè)對比)(18) 檢查肱二頭肌反射(雙側(cè)對比)。(19) 檢查肱三頭肌反射() 檢查橈骨骨膜反射

(雙側(cè)對比)。(雙側(cè)對比)。() 檢查征。7.下肢()正確暴露下肢。)觀察雙下肢外形、皮膚、趾等。)觸診腹股溝區(qū)有無腫塊、疝等。()觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組、縱組。()觸診股動脈搏動，必要時聽診。()檢查髖關(guān)節(jié)屈、內(nèi)旋外旋運。)檢查雙下肢近端肌力髖、伸膝()觸診膝關(guān)節(jié)浮髕試。)檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運動。() 檢查有無凹陷性水腫。() 觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱。(2) 觸診雙足背動脈。(1) 檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運動。() 檢查雙足背屈、跖屈肌力。() 檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，外翻運動。() 檢查屈趾、伸趾運動。() 檢查下肢痛覺(或觸覺，雙側(cè)對比)(18) 檢查膝鍵反射。() 檢查跟鍵反射。() 檢查髕陣攣。) 檢查踝陣攣。) 檢查Babn。 查0ppen征。(24) 檢查Kerni征。(25) 檢查Brudzi征。(26) 檢查laege征。8.肛門直腸必要時查))囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲。()觀察肛門、肛周、陰區(qū)。)戴上手套，示指涂潤滑劑行直腸。)觀察指套有無分泌物。9.外生殖器必要時查))解釋檢查的必性，注保護(hù)隱。)確認(rèn)膀胱已排，受檢取仰臥。男性：)視診陰毛、陰莖、狀溝、龜頭、皮)視診尿道外口。)視診陰囊，必要時作提睪反射。()觸診雙側(cè)睪丸、附、精索女性：(1)視診陰毛XX、大XX、XX。(2)視診尿道口及陰道口。()觸診xx、大xx。)觸診尿道旁腺、xx腺。10. 共濟(jì)運動、步態(tài)與腰椎運動(1受檢者站立。(2鼻試驗(眼、閉眼)。(3)檢查雙手速輪替運動。(4)Romberg試(閉目難立征)(眼、閉眼)。()觀察步態(tài)。() 檢查屈腰運動。() 檢查伸腰運動。() 檢查腰椎側(cè)彎運動。() 檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運動。第三節(jié)全身體格檢查結(jié)果的敘述記錄基本要求a?a1.檢查結(jié)果用藍(lán)黑或碳素水筆寫，字跡整潔，規(guī)范字，勿用符號如^a?a“+，”“一”表示。2.描述語言使用醫(yī)學(xué)術(shù)及書面用語內(nèi)容系統(tǒng)全面文字練性強(qiáng)。.盡量不要使用結(jié)論性言如無腫大正常、無異等，也不要錄檢查方法或過程如瞳孔見光立縮小叩擊肌腱肌肉立即收縮等只描述檢查結(jié)果。4.檢查結(jié)果視診內(nèi)容可用“無”、“未見”，陽性體征要描述體征類型或名稱丘疹、瘢痕等）、部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、顏色等；觸診結(jié)果描述為：緣\局部皮膚溫度變化；叩診有無擊痛、某種叩診音（如雙肺叩清音）、臟器界限的具體位置等聽診記錄為未聞及?…音或某部位可聞及?…音描述頻率、節(jié)律、強(qiáng)度、性質(zhì)等等。5.關(guān)節(jié)活動功能描述為無受限；各理反射記錄存在、增強(qiáng)、弱或消失，雙側(cè)對比；陣攣、病理反射、Kerig征、Brudzimki征、Lasegue征及某些綜合征可敘述或記錄為陰性或陽性