成人嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識(shí)

成人嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識(shí)（2017）王天龍王國(guó)林卞金（共同執(zhí)筆人）鄧小明左明章共同執(zhí)筆人）張羽冠（共同執(zhí)筆人）陳唯韞（共同執(zhí)筆人）趙夢(mèng)蕓）練虞雪融（執(zhí)筆人）繆長(zhǎng)虹薛張綱嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于腎上腺髓質(zhì)能夠產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，在所有分泌兒茶酚胺的腫瘤中占85%~90，在高血壓患者中的發(fā)生率為0.2%~0.6%5%~10%的嗜鉻細(xì)胞瘤是多發(fā)性的，約10是惡性的，10%~20%是家族性的，約10%發(fā)生于兒。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤可茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致一系列相關(guān)的臨床。典型的臨床三聯(lián)征為發(fā)作性頭70%~90%大（55%~75%及心悸（50%~70%；85%以上的患者伴有持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓及其他一系列代謝紊亂癥候群由于大多數(shù)床癥狀不典型故鑒別診斷包分泌、心血管、精神等各個(gè)系統(tǒng)病。手術(shù)切除腫瘤目前是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的一線方案鉻細(xì)胞瘤患者易圍術(shù)期血流動(dòng)力穩(wěn)定甚至發(fā)生高血壓危象惡性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并發(fā)癥，故麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，多學(xué)科協(xié)作科理的圍術(shù)期管理是降術(shù)期死亡率降低并發(fā)癥發(fā)、臨床預(yù)后的保也是加速康科（enhcedrecoveryaftersurgery，ERAS）策略的要求。一、術(shù)前準(zhǔn)備與管理（一）術(shù)前檢查編輯版word1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1hemotocritt速率有助于評(píng)估血液濃縮情況反映血管內(nèi)容量血糖和糖耐量檢測(cè)可反映糖代謝情況。（2）兒茶酚胺相關(guān)檢查：首選2h尿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（metanephriness）或血漿游離s定MNs為兒茶酚胺在腫瘤中謝產(chǎn)物其次為血或尿兒茶酚胺測(cè)定其相關(guān)檢查有助于明確腫瘤分泌兒茶酚胺的類型續(xù)兒茶酚胺充治療有重要指導(dǎo)意義。2.影像學(xué)檢查（1腹腔和盆腔CT或MRI有助于評(píng)估腫瘤大小是否浸潤(rùn)，及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。（2123碘-碘胍（123I-metaiodobenzylguanidine123I-MIBG）顯像可評(píng)估惡性可能性大的腫瘤并有助于發(fā)現(xiàn)腎上腺外發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤。（38氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（18Ffluorodeoxyglucosepositronemissiontomographycomputedtmgrhy，8F-FDG-PET/CT）有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫。（4）生長(zhǎng)抑素受體顯像可作為轉(zhuǎn)移灶的篩查。3.其他特殊檢查（1）疑似兒茶酚胺心肌病患者需完善超聲心動(dòng)圖、血漿腦鈉尿肽（brainnatiuretcpeptideBNP肌鈣蛋白測(cè)定。編輯版word（2疑似多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（multiplendorineneolasaME）2型的患者需完善甲狀腺功能、甲狀旁腺素血鈣的測(cè)定并關(guān)注能存在的皮角膜病變。（二）藥物及飲食準(zhǔn)備控制重體位均為此類患期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素因此，除少數(shù)明確僅分泌多巴胺的嗜患者之外對(duì)其余者薦完善術(shù)前藥，以實(shí)現(xiàn)控制高血壓、恢復(fù)內(nèi)容量的目標(biāo)。所有患者需術(shù)前每日行2次臥立位血壓和心率監(jiān)測(cè)對(duì)血壓心率目標(biāo)值的限定目前尚存在爭(zhēng)議多數(shù)況下認(rèn)為坐位血壓應(yīng)低于120/80mmHg立位收縮壓高于0mmHg坐位心率為60~70次/min，立位心率為70~80次/min目標(biāo)值可結(jié)合患者年齡和基礎(chǔ)疾做適當(dāng)調(diào)整。1.術(shù)前藥物準(zhǔn)備常用的術(shù)前準(zhǔn)備藥物見表1。目前，藥物準(zhǔn)備尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案但聯(lián)合應(yīng)用及β上腺素體阻滯劑是最常用的方法。（1）α-腎上腺素能受體阻滯劑前14日開始使用α-腎上腺素能受體阻滯劑；對(duì)于近期發(fā)生心肌胺心肌病、難治性高血壓酚胺誘導(dǎo)性血管炎的患者當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)前用藥時(shí)間。首選藥物為酚芐明，該藥為不可逆的、長(zhǎng)效、非特異性α-腎上腺素能受體阻滯劑初始劑量為10mg/次，1~2次/d，編輯版word可每2~3日增加10mg/d~20mg/d，最終劑量通常在20mg/d~100mg/d表應(yīng)充分告知酚芐明可能的直立性低血壓、鼻效性，術(shù)后患者的正常腎上腺功能會(huì)延遲。其他可選藥物包括：哌唑嗪、唑嗪、多沙唑嗪及烏拉地爾。以上均為選擇性α1腎上腺素能受體阻滯劑，導(dǎo)致術(shù)后低血壓及反射性心動(dòng)過速的發(fā)生率相對(duì)較低常見副作用為眩暈和消化道癥狀其中烏拉地爾是一種短效制劑其推薦法為術(shù)前3日持續(xù)性靜脈輸液（第1日5mg/，第2日10mg/h第3日15mg/h。（2-腎上腺素能受體阻滯劑推薦用于伴有心動(dòng)過速穩(wěn)定的兒茶酚胺心肌病心肌缺史的患者對(duì)于合并未控制的哮性心力衰竭的患者應(yīng)慎用在α-腎上腺素能受體未被完全抑制的情況下給予β-腎上腺素能受體阻滯故推薦使用α腎上腺素能受體阻滯劑少34d后再開始使用β-腎上腺素能受體阻滯劑，通常在術(shù)前2d~3d開始。β-腎上腺素能受體阻滯劑應(yīng)由短效、小劑量起始（如普萘洛爾10mg，1/6h，后可調(diào)整為每日一次的長(zhǎng)效制劑（表1，并逐漸增加劑量至達(dá)到目標(biāo)心率。目前尚無(wú)證據(jù)支持選擇性β1受體阻滯劑優(yōu)于非選擇性制劑考慮到矛盾性高血壓危象的風(fēng)險(xiǎn)盡量避免使用兼有α和β-腎上腺素能受體阻滯作用、且二者配比固定的拉貝洛爾和卡維地洛。編輯版word（3）鈣離子通道阻滯劑可在鉻細(xì)胞瘤患者中替代α-腎上腺素能受體阻滯作為一線術(shù)備藥物但多數(shù)情況下單獨(dú)使類藥物不能預(yù)防細(xì)胞瘤者所有可能的血β-腎上腺素能受體的補(bǔ)充方案，或用于不耐受腎上腺素能受體阻滯副作用的患者中，應(yīng)優(yōu)先選用緩釋、控釋、長(zhǎng)效制劑（表。（4）甲基酪氨酸甲基酪氨酸作酸羥化酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑其主要作用機(jī)制是抑制兒茶酚胺合成。甲基酪氨酸可作為α聯(lián)合β-腎上腺素能受體阻滯方案的輔助用藥于預(yù)計(jì)手術(shù)切除困難或計(jì)劃進(jìn)行破壞性治療（如轉(zhuǎn)移瘤的射頻消融術(shù)前2~3日開始使用始為250mg，每日4次，后逐漸加量，最大劑量為4g/d。其長(zhǎng)期治療可導(dǎo)致失去運(yùn)動(dòng)能力路結(jié)石癥體外束征，故應(yīng)避免同時(shí)使嗪或氟哌啶醇等可出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)的，對(duì)于日劑量超過2g攝入大量液體以防止結(jié)晶尿形成。表1術(shù)前準(zhǔn)備藥物編輯版worda通常沒有必要采用更大劑量2.高鈉飲食在血壓控制和心臟功能改善之后，可給予患者高鈉α-體的壓復(fù)血管內(nèi)容量推薦在使α-腎上腺素能受體阻滯劑的第3高（>5000mgd，但慎血性心衰或腎功能不全者。前1晚持續(xù)性輸注1L~2L生理鹽水也是一種選擇但目前缺乏高級(jí)證據(jù)。3.腫瘤切除前避免使用的藥物和食物（1）引起兒茶酚胺釋放的藥物，瘤胺能力若應(yīng)用刺激兒茶酚胺分泌的物可能導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放入血，出現(xiàn)危象、急性心功能衰竭、腦出血等不良。表2。編輯版word表2嗜鉻細(xì)胞瘤患者腫瘤切除前需避免使用的藥物（2）消化過程中產(chǎn)生大量酪胺的食物（因酪胺具有促去甲腎上腺素釋放的作用，如：巧克力、酒、熏肉、久置的奶酪和酸奶、花生、特定的豆類及豆制品（豆腐、醬油、綠豆、蠶豆、豌豆、特定的果蔬（李子、菠蘿、香蕉、。（三）預(yù)康復(fù)策略預(yù)康復(fù)理念是基于ERAS而提出前管理新策略，目前用的三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案是以運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)同時(shí)給予支持和心干預(yù)。1.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法的核心是有效、安全和個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方于擬行腹部手術(shù)的患者于術(shù)前8周開始每周至少運(yùn)動(dòng)3次，每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間大于50min，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練但考慮到嗜鉻細(xì)胞瘤患者劇烈運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)故建議酌整方案。2.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦在術(shù)前給予包編輯版word括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持歐洲臨床與代謝學(xué)會(huì)建議患者每日攝入12/kg前利于改善謝狀態(tài)、恢復(fù)血容量。3.心理干預(yù)心理旨在減前焦慮和抑郁平，心理預(yù)通常由醫(yī)師提供60min~90min的心理咨詢基于視覺想象的放松訓(xùn)練吸訓(xùn)練，也可囑依據(jù)光盤指導(dǎo)自習(xí)。（四）術(shù)前訪視1.腫瘤相關(guān)評(píng)估需關(guān)注患者陣發(fā)性頭痛出汗心動(dòng)過速病史，勿忽視其他不常，如直立性低血壓、視物模糊、視乳頭、分泌腎上腺素的腫瘤患者可表現(xiàn)為陣發(fā)性低血壓或低血壓的快速周期性波動(dòng)而選擇性胺高分腫瘤血壓可正常兒茶酚胺心肌病患者可出現(xiàn)呼吸困難等肺水腫表伴有發(fā)性紅細(xì)胞增的患出現(xiàn)吸腦血管疾病、糖耐量異常等。分泌有助于指導(dǎo)圍術(shù)期調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)藥物。大小、數(shù)量及與周圍血管及其他臟器的關(guān)系便提前做出相應(yīng)以更好合手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行麻醉管理。2.靶器官受累情況的評(píng)估編輯版word（1）心血管系統(tǒng)：心肌酶可反映近期心肌缺血情況；心電圖可反映心肌缺血和況；胸片檢查可評(píng)估心臟擴(kuò)大和肺水腫；必要時(shí)可進(jìn)一步完善冠脈CT管成像超聲心動(dòng)圖P蛋白有利于兒茶酚胺心肌病的評(píng)估對(duì)可疑主夾層患者需完善主動(dòng)脈T血管成像。（2腎臟腎功能24h尿蛋白定量雙腎血流圖均有助于評(píng)估。（3）腦：對(duì)有可疑腦血管病、癲癇病史者，需完善頭顱核磁檢查。3.術(shù)前準(zhǔn)備是否充分的評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）血壓和心率達(dá)標(biāo)，有體位性低血壓；一般認(rèn)為，坐位血壓應(yīng)低于10/0mmHg立位收縮壓高于90mmHg心為0次/min為0次/min可根據(jù)患者的年齡及合并的基礎(chǔ)疾病做當(dāng)調(diào)整；（2前1周心電圖無(wú)ST-T變室性期前收縮1次/5min；（3）血管擴(kuò)張，血容量恢復(fù)：紅細(xì)胞壓積降低，體重增加，肢端皮膚溫暖，出汗減少，有鼻塞癥狀，微循環(huán)改善；（4）高代謝癥群及糖代謝異常得到改善。二、術(shù)中麻醉管理（一）麻醉方法的選擇1.椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉以往有在單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤切道但蛛網(wǎng)膜下麻醉可能導(dǎo)編輯版word致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓此目前嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。近期也顯示，對(duì)于行腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除的，應(yīng)用全身麻硬膜外麻醉可使患者術(shù)中血力學(xué)更加平穩(wěn)兒茶酚胺釋放量更小硬膜外置管可以作為患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的給藥通路，后鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期阿片類藥物使，激瘤體導(dǎo)致兒茶酚胺釋放入血而造成的循環(huán)波動(dòng)并不會(huì)因?yàn)橛材ね庾铚鴾p輕因此在有條件的情況下可以考慮在全麻基礎(chǔ)上復(fù)合硬膜外麻醉，進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。2.全麻藥物的選擇吸入麻醉藥物中七氟烷相對(duì)于氧化亞氮、因此建議若選擇吸入麻醉維持應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用七氟烷也有報(bào)道顯示在嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉中可以安全地應(yīng)用異氟烷氧化亞氮進(jìn)行全麻維持地氟烷于嗜鉻細(xì)胞瘤患者均可能來嚴(yán)重影響因此建議避免應(yīng)用地行麻醉維持。靜脈鎮(zhèn)靜藥物中，應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉相對(duì)安全，丙泊酚也是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉中最常脈鎮(zhèn)靜藥物。研究顯示可以應(yīng)泊酚靶控輸注模行嗜鉻胞瘤手術(shù)全麻維持可以考慮應(yīng)用依托咪酯進(jìn)行麻醉以避免丙泊致的血管擴(kuò)張致患者血著下降。編輯版word啡嗎啡由于可能導(dǎo)致組胺釋放因此在嗜鉻細(xì)胞瘤手應(yīng)盡量避免使用。肌肉松弛劑中胞瘤手術(shù)麻醉中應(yīng)用較多他們對(duì)主神經(jīng)的影響較導(dǎo)致組胺釋放的概率低于其他肌肉松弛藥有琥珀酰膽安全應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的案例報(bào)道但琥珀酰膽堿會(huì)導(dǎo)致肌肉束顫以神心動(dòng)過速及心律失常因此應(yīng)盡量避免應(yīng)用阿曲庫(kù)銨可導(dǎo)致組胺釋放，泮庫(kù)溴銨會(huì)抑制迷走神經(jīng)從而致兒茶酚放增加因此在嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉中應(yīng)避免應(yīng)用。（二）術(shù)中監(jiān)測(cè)表3顯示了行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的選擇。手術(shù)行標(biāo)準(zhǔn)的美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA）監(jiān)壓圖脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳以及體溫。波動(dòng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可即時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化以更迅速據(jù)血壓變化指導(dǎo)術(shù)中血管活性藥物的同時(shí)，動(dòng)脈置管也便于術(shù)中抽血，測(cè)量、血糖等指標(biāo)因此建議對(duì)于所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)鉻編輯版word細(xì)胞瘤患者在全麻誘導(dǎo)及氣管插管期間即可能出現(xiàn)較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)建議在進(jìn)行全麻誘導(dǎo)前完成動(dòng)脈置管。；從管活性以用來在結(jié)扎瘤體靜脈后補(bǔ)充去素此建議在行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)時(shí)對(duì)所有患者均進(jìn)行中心靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（centralvenouspressure，CV，并將為術(shù)中主要血管活物的給藥通路。腫瘤切除前血液中大量?jī)翰璺影窌?huì)導(dǎo)致患者血管持續(xù)收縮和低有效循環(huán)血量而左右心室充盈壓可能并不相同尤其在術(shù)中刺激瘤可能更加明顯，此時(shí)CVP可能無(wú)法準(zhǔn)確地反映左心室前負(fù)荷。此外，部分嗜胞瘤患功能儲(chǔ)備較差合并基礎(chǔ)心臟疾病肺動(dòng)脈高件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮進(jìn)行術(shù)中置入經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagalechocardiographyTEE行E監(jiān)測(cè)；或置入肺動(dòng)脈導(dǎo)，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈楔pulmonaryarterywedgepressurePAWP，用以評(píng)估患者術(shù)中容量狀態(tài)及心室收縮功能即時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中運(yùn)早期診斷心肌缺血后者可即時(shí)監(jiān)測(cè)左室前負(fù)荷及心排出量（cardiacoutputCO但E與肺導(dǎo)管無(wú)需作鉻細(xì)胞瘤麻醉監(jiān)測(cè)規(guī)項(xiàng)目。編輯版word嗜鉻細(xì)胞瘤患者體內(nèi)過量的兒茶酚胺會(huì)通過激活α2-腎上腺素受體抑制胰島素的分泌而約60伴有術(shù)前及術(shù)中血糖升高。而在切除嗜鉻細(xì)胞瘤后，患者血液中兒茶酚胺迅速減少，10%~15的患者會(huì)出現(xiàn)血糖，部分患者會(huì)現(xiàn)為全麻后蘇延遲、作出及時(shí)調(diào)整。為了解術(shù)中出入量對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)患者均建議置尿管，并監(jiān)測(cè)尿量變化。表3嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)有條件的醫(yī)院可考慮使用此類但目前對(duì)其在嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的應(yīng)用尚缺乏臨床循據(jù)。（三）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控編輯版word1.麻醉誘導(dǎo)（1）為了防止直視喉鏡下引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，必須保證足夠的麻醉深度才能進(jìn)行氣道操作。（2）氣管插管操作前肌肉松弛藥充分起效極為重要。（3）使用阿片類藥物抑制插管反射是麻醉誘導(dǎo)中很重要的一方面。（4）在有足夠麻醉深度的前提下，此類患者仍可能因?yàn)檎龎和鈹D壓腫瘤導(dǎo)致兒茶酚胺釋放等原因在誘導(dǎo)期間發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可選擇短效的血管活性藥物控制血率，見表。表4術(shù)中常用降壓藥物的應(yīng)用編輯版word可以從小劑量（0.5~1mg／次）開始給藥，根據(jù)患者反應(yīng)逐漸增加劑量2.手術(shù)相關(guān)因素（1）手術(shù)體位：此類患者在體位改變時(shí)可擠壓腫瘤，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可選擇短效的血管活性藥物控制血壓和心率，見表。（2）手術(shù)切皮：切皮前需確?；颊呔邆渥銐虻穆樽砩疃取＃?如行腹腔鏡手術(shù)，氣致的腹壓增高可壓迫腫瘤，引起兒茶酚胺釋放從而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變需給予血管活性藥物糾正，具體選擇及用法見表。（4）腫瘤探查：手術(shù)醫(yī)師對(duì)腫瘤的操作等機(jī)械刺激會(huì)導(dǎo)致血漿編輯版word中去甲腎上腺上腺素的急劇升高引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)出量的急劇下左室收縮和舒張功能失等。如進(jìn)行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)還可以發(fā)現(xiàn)因心肌會(huì)導(dǎo)致的室壁運(yùn)動(dòng)異常此時(shí)需使用血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具體用法見表。（5）腫瘤切除后：腫瘤靜脈結(jié)扎后，血漿中的兒茶酚胺釋放突然中止術(shù)前血容量欠缺手術(shù)出血醉藥引起的血管擴(kuò)張均會(huì)引起持續(xù)的低血壓狀態(tài)麻醉醫(yī)師需密注手術(shù)進(jìn)程在此之前需盡可能保證患者有足夠的循環(huán)血容量并及時(shí)減少或停止使用擴(kuò)血管流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具體選擇及用法見表。表5術(shù)中常用升壓藥物的應(yīng)用。編輯版word（四）術(shù)中液體治療嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)液?jiǎn)栴}一直未有標(biāo)準(zhǔn)的指南進(jìn)行指導(dǎo)在術(shù)前擴(kuò)血管及充分補(bǔ)液后有條件的情況下建議進(jìn)行術(shù)中目的液體治療在監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行指導(dǎo)傳統(tǒng)術(shù)中監(jiān)測(cè)的方法包括：肺動(dòng)脈導(dǎo)管pulmonaryarterycatheterPAC、脈搏指數(shù)連續(xù)心排出（pulse-indicatedcontinuouscardiacoutputPICCO即熱稀釋法經(jīng)管超聲心動(dòng)（transesophagealechocardigraphyTEE）等。目前也可以選擇基于有創(chuàng)動(dòng)脈壓的容量監(jiān)測(cè)方法，包括編輯版wordFloTra/Vigileo監(jiān)測(cè)及LIDCO監(jiān)測(cè)。通過對(duì)前負(fù)荷（strokevoluevariationSVV心肌收縮（cardiacoututC（systcvascularresistance的綜合分析來指導(dǎo)液體治療動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。具備以上條件，行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，根壓及CVP等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的來決定下一步補(bǔ)案。（五）特殊類型嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)中麻醉管理1.嗜鉻細(xì)胞瘤合并兒茶酚胺性心肌病兒茶酚胺及其氧化產(chǎn)物除了通過激動(dòng)腎上腺素能受體臟功能外對(duì)心肌存接毒性患者血液中大量?jī)翰璺影烽L(zhǎng)期刺激肌可導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣茶（catecholamine-inducedcardiomyopathy目前茶酚胺性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為①存在嗜鉻細(xì)胞瘤或副經(jīng)節(jié)瘤②患者存在急性胸痛或需住院的心力衰竭③心肌酶檢查EC超聲心動(dòng)圖顯示存在心肌缺血左室收縮功能異常的證據(jù)④不存在冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病。近50年來有超過150例嗜鉻細(xì)胞瘤合并兒茶酚胺心肌病的病例報(bào)道，為擴(kuò)張肌病、心肌炎、Takotsubo心肌?；颊咭噪娫赥段壓低、T波異常等；超聲心檢查顯示左心室肥肌病在進(jìn)行針對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的藥物治療后6周~16月可完全或部分逆轉(zhuǎn)，心肌纖維化水平有所下降部分心肌功能無(wú)法完全恢復(fù)，編輯版word殘留不同程度的心肌功能不全因此對(duì)于合并兒茶酚胺心肌病的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)前充分藥物治療至關(guān)重要。建議對(duì)于所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者在術(shù)前訪視時(shí)均詳細(xì)詢問有無(wú)心肌缺血、心律失常、心衰等的癥狀和體征，常規(guī)進(jìn)行G檢測(cè)，若肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查以進(jìn)一步明確診斷。充分術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用α腎上腺素能受體拮抗劑可一定程茶酚胺心肌病但需注意在術(shù)前3天換用短效α及β腎上腺素能受體拮抗劑以避免切除腫瘤后心肌受藥物抑制心臟功能進(jìn)一步下降對(duì)于出現(xiàn)心功能不全的患者，應(yīng)用、強(qiáng)心藥等改善心臟功能。多數(shù)病例匯報(bào)選擇了在圍術(shù)期置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭測(cè)圍術(shù)期患者心臟功能變化以及時(shí)現(xiàn)心肌缺血。負(fù)避免過高的后負(fù)荷以降低心肌耗氧量對(duì)于非高齡嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期維持可收縮壓在80mmHg~90mmH盡量維持竇性心律，發(fā)生房心律失常時(shí)及時(shí)行電復(fù)律維持心室率在70~90次/min；避免應(yīng)用抑制心肌收縮力藥物若需要可泵注米力農(nóng)強(qiáng)心藥物增強(qiáng)心肌收縮以避免心功能進(jìn)一步受改善患者預(yù)后。2.嗜鉻細(xì)胞瘤合并多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫（MEN）2型多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（multipleendocrineneoplasiatype2，MEN常合并嗜鉻細(xì)胞瘤MEN2可分為MEN2A及MEN2B見表6。編輯版word表6MEN2常型MEN2患者幾乎全部患有甲狀腺髓樣癌，其中MEN2A型患者40%患有嗜鉻細(xì)胞，MEN2B型患者50%患有嗜鉻細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)雙側(cè)、多發(fā)嗜鉻細(xì)瘤的比例顯高于非MEN對(duì)于伴有甲狀腺髓樣癌嗜鉻細(xì)胞瘤史側(cè)嗜胞瘤的患者，需警惕合并有MEN2。合并MEN2的嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)理與其他嗜鉻細(xì)胞瘤患者相同但需注意若患者存在雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤需進(jìn)行雙側(cè)腎上腺切除則在需進(jìn)行激素替代治療以避免腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)低下。3.嗜鉻細(xì)胞瘤合并妊娠妊娠合并嗜鉻瘤極為罕見且妊娠期特有的導(dǎo)致高的疾病如妊娠期高血壓前期等會(huì)使得鑒別診斷更加困難妊娠合并嗜鉻瘤的患者在平時(shí)由于增大的子宮壓迫腎上腺可能導(dǎo)致瘤體釋放兒茶酚胺入血從而形成反常的平臥位高血壓。胞瘤術(shù)期死亡率非常高有研究顯示未診斷的妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)期編輯版word母親死亡率為8%，胎兒死亡率為17。妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論，多數(shù)情況下認(rèn)為，若在孕24周前現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤，充備后進(jìn)行擇期腔鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)在孕24周后發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤則用藥物控制癥狀并充分準(zhǔn)備后待胚胎足月后同時(shí)進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤切除以及剖宮妊娠合并嗜鉻細(xì)患者需避免經(jīng)陰道分娩。目前，妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期管理與普通成人基本相同但需注意監(jiān)測(cè)胎兒狀態(tài)免血流動(dòng)波動(dòng)導(dǎo)致盤灌注不、胎兒缺氧、胎兒發(fā)育遲滯等問題。4.術(shù)前未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤隨著技不細(xì)術(shù)前未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤越來越少見目前只有關(guān)于這方面的病例報(bào)道可供參考，并未有針對(duì)此類患者的標(biāo)準(zhǔn)處理流程。首先應(yīng)該關(guān)注的是如何預(yù)防此類事件的發(fā)生建議對(duì)任何腎上腺位置的腫物疑臨床表現(xiàn)和癥狀或既往有嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)史的患者除非是急診其他情況下均應(yīng)在術(shù)是否仍存在嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前的評(píng)估至少應(yīng)該包括血漿及尿兒茶酚胺的水平血常規(guī)及電解質(zhì)同時(shí)根據(jù)心臟情況選做經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估情況。處理方法包括：（1）加深麻醉：有病例報(bào)道提示加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平對(duì)于降低血壓有一定的效果，也可以采用輸注大劑量瑞芬太尼[2μg/(kg·min)]對(duì)編輯版word血壓進(jìn)行暫制，為進(jìn)一步抗高血壓治療提供時(shí)間。（2）應(yīng)用降壓藥物：與短效血管活性藥物相比較，長(zhǎng)效血管活性藥物會(huì)引起更大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)故出心率血壓劇烈變化時(shí)應(yīng)選用短效血管活，首選酚妥拉明或硝普鈉。（3）停止手術(shù)：如經(jīng)以上處理仍不能將血壓控制在相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)應(yīng)考慮暫停手術(shù)待血壓控制良好并充分補(bǔ)充血容量后再次安排手術(shù)。三、術(shù)后管理（一）手術(shù)后處理及監(jiān)測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)后平均住院日為3d~4d。大部分患者在手術(shù)結(jié)束后可正常蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管也可轉(zhuǎn)移至PACU進(jìn)一步監(jiān)測(cè)若患者術(shù)后需血管活性藥物來維持壓術(shù)中發(fā)生大出血或嚴(yán)重血流學(xué)波動(dòng)等事件，轉(zhuǎn)送至ICU進(jìn)一步監(jiān)測(cè)并治療。鑒于此類的病理生理學(xué)特術(shù)后仍需要嚴(yán)密監(jiān)：1.對(duì)持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及血糖。2.對(duì)術(shù)后蘇醒較差者，則需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及相素水平。3.對(duì)高齡、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中循環(huán)波動(dòng)大的患者，特別是術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤患者若患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量不尤應(yīng)注意是否存在腦血管意外，可先通過體格檢查排除，必要時(shí)行頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查。（二）術(shù)后并發(fā)癥的防治流動(dòng)反射性編輯版word低血糖及腎上腺功能減退等。1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是大部分患者術(shù)后入住ICU或延長(zhǎng)住院觀察時(shí)間的主要原因。患者術(shù)后血液兒茶酚胺水平迅速降低，