修改神經(jīng)內(nèi)科常見護理學診斷

- 1 1、 1GC評分,2、腦缺血腦梗塞 3、顱內(nèi)壓升咼4、代謝異常5、腦水腫6、血管痙攣（局部缺血）7、動脈瘤破裂2效1、2、意3、氣4、痰多5、痰6、體7、不作8、意9、氣10、氣管造口術(shù)后留置管套管

1、病人無痰鳴音，痰液能得到及時的清理，保呼吸道通暢，血氣正常。2、病人保持呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，雙肺吸音清，皮膚黏膜顏色正常。1、喉頭水腫3、意識障礙 1管痙1、病人識清楚，神狀態(tài)良GCS>132、出血或再出血3、腦水腫4、腦積4、活動無耐力1、過分限制活動，與身體1、狀況或治療有關(guān)2、

病人主訴有信心完成逐漸提高的活動量。病人能按要求進行2、全身虛弱無力 各項活動， 并無不適主訴。3、心輸出量減少 3、病人愿意從事日常的家庭活動和自理活動。4、恐懼焦5、軀體移動障礙 1、長期臥床 1、病人能完成室內(nèi)鍛煉，進行適當?shù)淖晕易o理，2、與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運保體移動。動功能受損有關(guān)。 2、患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進行肢體功能康訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸加強。6、知識缺乏 1、缺關(guān)疾病1、病家屬能講出疾病，治療及預(yù)后的有關(guān)知識。經(jīng)驗2、對引起疾病的原因斷性檢查和治療不了解7、自我形象紊亂 1、脊髓損傷后繼發(fā)癱瘓2、語言交流障礙3、吞咽困4、生活方式改變

1、病人能講出出現(xiàn)功能障礙時的感受。2、病人能掌握并運用正確的應(yīng)對機制。3、病人開始適應(yīng)機體的變化，表現(xiàn)為開始計劃院，對學習發(fā)生興趣，會用不冋溝通方式進行-5 8 1 1、病人主訴癥狀減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，呼吸時未2、呼吸肌疲乏無力 動用輔肌群血氣常。3、（）肺炎（）慢性阻塞性肺部疾（）、呼吸窘迫綜合佂（4）肺栓塞5（）痰多（）（）中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)9（）（）（129、低 1

1、病122、疼痛 3、焦慮 2、病頻率/4、缺氧 方式無常。10、氣體交換障礙 1、栓子阻塞肺血管床引1、病人保持良好的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為動脈血肺組織灌注不足。 正常，神志正常，精神狀態(tài)良好或未進一步惡化。2、肺泡死腔增多3、肺萎陷引起生理性分增多。11、語言交流障礙 1、氣管切開 1、病人學會使用其他交流方式。2、失語3、大腦語言屮樞功能受有關(guān)。

2、患者冃匕配合進行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達能逐步恢復(fù)正常。!-12、吞咽障礙 1、與意識或延髓麻痹有關(guān)。

1、患者能掌握正確進食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽能恢復(fù)正常。13、心輸出量減少 1、低心排綜合佂 1、病人保持充足的心排血量以維持主要器官的灌注，表現(xiàn)為脈搏搏動有力，尿量〉 30ml/h,血壓平穩(wěn)，皮膚干爽，溫暖。14、體液不足 1、周內(nèi)體液足1、病持充足環(huán)血量能夠滿謝的2、利尿 需要，表現(xiàn)為充盈壓正常，血壓平穩(wěn)，尿量30ml/h.3、血液丟血因子異15、宮養(yǎng)失調(diào)：低于機體1、飲食習慣不好 1、病人獲得足夠的營養(yǎng)攝入，表現(xiàn)為消耗熱量要量 2、飲酒過量3、吞咽困4、肝臟代謝功能減退5、膽汁分泌不足6、惡心、嘔吐、厭食7、長期禁食8、胃腸功能紊亂9、代謝率增加或其他狀

1255kj/d體重保持穩(wěn)定。2、病人營養(yǎng)狀況改善，表現(xiàn)為體重逐漸增加，體力增強。3、病人能攝入足夠的熱量，表現(xiàn)為體重增加或維持在入院時的水平。需增加攝入（如膿毒癥、燒傷、或化療等）10、由于心理因素拒絕食。11、食欲下降1、貧困13、組織水腫14、攝入和消化食物的力降低15、基礎(chǔ)代謝率降低!-16、體液過多：腹水 1、門靜脈高壓 1、病人腹水形/聚集減少，表現(xiàn)為腹圍縮小。2、低蛋白血癥3、血清膠體滲透壓低4、醛固酮水平失衡17、保持健康的能力改變 1、嗜酒 1、病人能夠完成制疋的治療計劃，愿意戒酒。2、缺乏經(jīng)濟支持3、應(yīng)對無效4、感受/認識障礙5、無力做出理智的判斷18、尿路感染 1、留置導(dǎo)尿2、大便污染尿道3、長期堿性尿4、尿液淤積

1、病人沒有發(fā)生尿道感染，表現(xiàn)為尿液清涼，白細胞正常，無尿痛，寒戰(zhàn)、高熱，脅腹痛。19、頭痛 1、顱內(nèi)壓增咼 1、人主痛減能夠忍痛。2、感染 2、次數(shù)程3、腦膜刺激癥4、顱內(nèi)外血管舒縮功能礙有關(guān)。20、焦慮/恐懼 1、康狀 1、病人焦慮和恐懼感減輕，表現(xiàn)為配合治療，表情2、害怕排斥或感染3、陌生的環(huán)境4、對疾病過分緊張。5、過多的實驗室檢杳6、醫(yī)務(wù)人員關(guān)心病人的度較前提咼

平靜。2、病人表現(xiàn)較平靜，對醫(yī)護人員充滿信任。3、病人能講述恐懼和關(guān)心的內(nèi)容。4、病人主訴焦慮減輕，學會積極的應(yīng)對措施。7、呼吸困難加重8、疾病的突然發(fā)作9、反復(fù)檢杳的繁瑣過程9、恐懼死亡21、皮膚完整性受損 1、長期臥床2、高齡3、不能活動4、營養(yǎng)差

1病人保持皮膚完整性2、病人能夠得到恰當?shù)膫谔幚恚軌毫p輕，發(fā)生褥瘡的危險得到控制，褥瘡面縮小。5股突處摩擦，受壓5、局部循環(huán)差6、局部感知異常7、大小便失禁-8、環(huán)境潮濕9、高熱、低熱10、患有慢性病22、體液成分異----電解質(zhì)紊

1、液體在細胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)2、利尿

1、病人維持正常的電解質(zhì)水平，表現(xiàn)為23、自我形象紊亂 1、失獨立性 1、人自訴象較。2、無能力保持以前的生方式3、脊髓損傷后繼發(fā)癱瘓

2、病人能講出出現(xiàn)功能障礙時的感受。3、病人能掌握并運用正確的應(yīng)對機制。24誤 1、吞、障礙 1、患者及家吸的方持呼吸2、胃反流3、進食不當4、管道位置不好25、深靜脈血栓形成 與長期臥床，活動減少，1、患者無深靜脈血栓發(fā)生血流緩慢，下肢靜脈炎2、便27、體溫過高

1、與長期臥床、腸蠕動少有關(guān)。1、與病毒感染、體溫中受損有關(guān)。

1、患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便時得到及時解決。1、體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。!-28、癲癇發(fā)作 1、缺氧 1、病人掌握有關(guān)癲癇的處理措施且無并發(fā)癥2、情緒激動3、熬夜，吸煙，喝酒4、不規(guī)律的飲食習慣5、感冒發(fā)燒29、排尿異常 1、留置導(dǎo)尿 1、患者排尿順暢，保持會陰清潔干燥2、尿失禁3、尿潴留30、腹瀉 1、物受污染 1、患者大便正常2、營養(yǎng)液濃度太高，溫過低3、胃腸功能紊亂31、有體液過多的危險 1、抗利尿激素分泌異常1、病人能夠維持良好的體液平衡，表現(xiàn)為血鈉合征 常，滲透壓正常，尿比重〉 1.005.32、有體液不足的危險1、神經(jīng)源性糖尿病

1、病人能夠維持足夠的體液量，表現(xiàn)為血鈉正常，滲透壓正常，尿比重V1.0252、繼發(fā)于咼滲物質(zhì)的應(yīng) 2、病人維持良好的體液平衡，表現(xiàn)為皮膚彈性好，用，咼熱，大里出汗、尿比重在1.005-1.025之間。吐的脫水。3、尿崩癥4、高滲溶液的使用，如露醇或高蛋白營養(yǎng)管喂。33、有受傷的危險：癲癇1、顱內(nèi)出血 1、通過預(yù)防癲癇發(fā)作和發(fā)作時采取適當措施，病人 2、腦梗塞 癲癇發(fā)作時未發(fā)生意外。3、腫瘤!-34、有受傷的危險：再出1、自身調(diào)節(jié)的改變：血升高

1、病人再出血的危險降低，表現(xiàn)為血壓保持在一可接受的水平，神經(jīng)系統(tǒng)的情況未定!-35、有受傷的危險：局部1、血管痙攣

1、病人未出現(xiàn)血管管痙攣的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為病穩(wěn)定，無頭痛及其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷。36、有受傷的危險：深靜血栓肺栓塞

1、抗纖維蛋白溶解治療1并發(fā)癥（氨基乙酸AM37、有受傷的危險：組織1、所有能增加動脈管壁1、通過早期發(fā)現(xiàn)，及時預(yù)防病人發(fā)生動脈瘤破裂注異常夾層形成 壓力的因素： 動脈瘤增大等并發(fā)癥的危險性降低。（）高血壓（）主動脈縮短2、血管壁缺陷（）馬凡綜合征（）血管壁中層囊性病38、有出血的危險 1、抗溶栓治療

1、通過連續(xù)評估和早期預(yù)防，病人出血的危險性至最低39、有皮膚完整性受損的1、體癱 1、病人保持膚完整損 2、大失禁3、昏迷4、臥床5、血容量減少導(dǎo)致皮膚局部缺血6、營養(yǎng)狀況差40、有感染的危險 1、2、感染

氣管切開處的傷口、營養(yǎng)狀況差，容易

1、通過連續(xù)評估和早期預(yù)防，病人發(fā)生感染的危險性降至最低。2、病人不發(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常、穿刺部位2、中心靜脈導(dǎo)管的插入 紅腫熱、痛，及分泌物。3、長時間使用導(dǎo)管4、-1、1、 有力，命征皮膚溫暖潮神清各種2、反正。