乳腺癌疾病知識課件

乳腺癌疾病知識

乳腺癌疾病知識內(nèi)容概要發(fā)生流行病學危險因素發(fā)展浸潤與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預后治療內(nèi)容概要發(fā)生內(nèi)容概要發(fā)生流行病學危險因素發(fā)展浸潤與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預后治療內(nèi)容概要發(fā)生根據(jù)2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN2012)，預計2012年全球新診斷乳腺癌1,670,000例，乳腺癌死亡522,000例，分別占全部腫瘤的25.1%及14.7%Age-StandardizedRates(ASR):東亞：27.0/100,000西歐：91.1/100,000北美：91.6/100,000亞洲地區(qū)發(fā)病率持續(xù)增長，主要與經(jīng)濟相關(guān)（日本，韓國，香港，新加坡）中國內(nèi)地除經(jīng)濟增長因素外，還存在自1970年代計劃生育政策影響，生育率降低、母乳喂養(yǎng)率降低等原因.乳腺癌流行病學4HuangZetal.AnnOncol.2016Feb18pii:mdw069.[Epubaheadofprint]

根據(jù)2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN20中美女性乳腺癌年齡特點

中國乳腺癌中位診斷年齡45-55歲，但中位年齡在增長(美國64歲)發(fā)達城市(上海和北京)數(shù)據(jù)顯示：乳腺癌兩個發(fā)病高峰在45-55歲和70-74歲年齡<65歲年齡≥65歲中國(2030)中國(2020)中國(2008)美國(2008)年齡分布(%)02040608010027%73%21%79%17%83%43%57%FanL,etal.LancetOncol.2014Jun;15(7):e279-89.*2014年發(fā)表在LancetOncology上的綜述，從中國乳腺癌流行病學、診治情況及臨床研究等方面對中國乳腺癌現(xiàn)狀進行分析中美女性乳腺癌年齡特點

中國乳腺癌中位診斷年齡45-55歲，乳腺癌的發(fā)生隱匿期：6-12年癌前病變、隱匿癌：20%癌前病變發(fā)生率相對風險正常上皮1單純增生30-55%2不典型增生5.2-12%4-6原位癌1-2%10-12乳腺癌的發(fā)生隱匿期：6-12年發(fā)生率相對風險正常上皮1單純內(nèi)容概要發(fā)生流行病學危險因素發(fā)展浸潤與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預后治療內(nèi)容概要發(fā)生危險因素激素因素：月經(jīng)情況：初潮，絕經(jīng)生育與哺乳：初產(chǎn)年齡>35歲激素替代遺傳因素：一級直系乳腺癌史乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生生活方式及飲食習慣：移民；肥胖；高熱量飲食電離輻射危險因素激素因素：危險因素：家族史患癌親屬相對風險母1.7-4姐/妹2-3姐/妹，在絕經(jīng)前發(fā)病3.6-5姐/妹，在絕經(jīng)后發(fā)病2姐/妹，在４０歲前雙側(cè)發(fā)病11姐/妹和母親2.5-14姐/妹和母親，在絕經(jīng)前雙側(cè)發(fā)病39二級親屬1.4-2三級親屬1.35危險因素：家族史患癌親屬相對風險母1.7-4姐/妹2-3姐乳腺癌的篩查篩查人群：女性40歲開始，高危人群（明顯遺傳傾向，不典型增生，小葉原位癌）可提前到20歲。篩查手段：X射線檢查，臨床體檢，自我篩查，超聲檢查，乳腺磁共振（MRI）檢查。乳腺癌的篩查篩查人群：女性40歲開始，高危人群（明顯遺傳傾向內(nèi)容概要發(fā)生流行病學危險因素發(fā)展浸潤與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預后治療內(nèi)容概要發(fā)生臨床階段可觸及：淺表腫塊：1cm深部腫塊：2cm鉬靶攝片：<1cm腫瘤大小與轉(zhuǎn)移和預后密切相關(guān)：

提前12個月發(fā)現(xiàn)腫瘤可以使轉(zhuǎn)移減少1/3臨床階段可觸及：腫瘤大小與轉(zhuǎn)移和預后密切相關(guān)：

提前12個月區(qū)域及遠處播散區(qū)域播散

通過乳腺淋巴組織

+++腋窩淋巴結(jié)(A)

+ 內(nèi)乳淋巴結(jié)(B)

+ 鎖骨上淋巴結(jié)(C)

(腋窩淋巴結(jié)受侵犯的晚期)

腋窩淋巴結(jié)受累的可能性直接與原發(fā)灶的大小有關(guān)

確診時有40%的患者已有腋窩淋巴結(jié)侵犯

直接侵犯表面皮膚或深處胸肌筋膜，也可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移癌細胞早期血行播散，最常見轉(zhuǎn)移部位：骨，肺，胸膜，肝5BAC區(qū)域及遠處播散區(qū)域播散5BAC內(nèi)容概要發(fā)生流行病學危險因素發(fā)展浸潤與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預后治療內(nèi)容概要發(fā)生分級：病理分級Bloom&RichardsonScarff,Bloom&RichardsonIIIIII分級-預后分級越高，預后越差分級：病理分級Bloom&RichardsonIIIIII分TNM分期T-原發(fā)腫瘤大小（T0，Tis，T1，T2，T3，T4）N-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度（N0，N1，N2，N3）M-遠處轉(zhuǎn)移（M0無，M1有）美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）乳腺癌TNM分期第六版Stage0TisN0M0StageIIIBT4N0M0StageIT1N0M0T4N1M0StageIIAT0N1MoT4N2M0T1N1M0StageIIIC任何TN3M0T2N0M0StageIV任何T任何NM1StageIIBT2N1M0T3N0M0StageIIIAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0N0N1N2N3M1T0IIAIIIAIIIcIVT1IIIAIIIAIIIcIVT2IIAIIBIIIAIIIcIVT3IIBIIIAIIIAIIIcIVT4IIIBIIIBIIIBIIIcIVM1IVIVIVIV0TNM分期T-原發(fā)腫瘤大小（T0，Tis，T1，T2，T3，預后：不同分期腫瘤分期５年總生存率%0100I98IIA88IIB76IIIA56IIIB49IV16預后：不同分期腫瘤分期５年總生存率%0100I98IIA88分類：分子亞型基因/蛋白表達分析決定著乳腺癌的最佳治療根據(jù)預后，乳腺癌可以分為多個分子亞型1基底樣:ER,PgR,和HER2陰性;三陰性乳腺癌LuminalA:ER和/或PgR+,HER2-,低Ki67LuminalB:ER和/或PgR+,HER2+/-,

高Ki67HER2+,ER/PgR-也可根據(jù)轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟進行分類2內(nèi)臟型:累及內(nèi)臟?非內(nèi)臟型:未累及內(nèi)臟

1.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24(9):2206-2223.2.CardosoF,etal.AnnOncol2012;23(Suppl7):vii11-vii19.分類：分子亞型基因/蛋白表達分析決定著乳腺癌的最佳治療根據(jù)預預后：不同分子分型LuminalA生存率高，復發(fā)率低治療包括內(nèi)分泌治療比如他莫昔芬、AIs和氟維司群LuminalB預后雖較LuminalA低，但生存率仍很高治療包括內(nèi)分泌治療比如他莫昔芬、AIs和氟維司群，也包括化療HER2+預后差，早期/頻繁復發(fā)和轉(zhuǎn)移治療包括抗HER2治療基底樣預后差，多為進展疾病通常采用手術(shù)、放療和化療不能使用內(nèi)分泌或抗HER2治療1.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24(9):2206-2223.2.CardosoF,etal.AnnOncol2012;23(Suppl7):vii11-vii19.預后：不同分子分型LuminalA生存率高，復發(fā)率低治療包內(nèi)容概要發(fā)生流行病學危險因素發(fā)展浸潤與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預后治療內(nèi)容概要發(fā)生國外乳腺癌診療的相關(guān)權(quán)威指南/共識NCCN指南ESMO指南StGallen共識ESO-ESMO:ABC指南共識ASCO指南國外乳腺癌診療的相關(guān)權(quán)威指南/共識NCCN指南ESMO指南S腫瘤各期的治療策略手術(shù)一線/二線/三線新輔助治療Neo-adjuvanttherapy輔助治療Adjuvanttherapy早期或部分局部晚期（可手術(shù)）晚期（復發(fā)或轉(zhuǎn)移）放療內(nèi)分泌治療化療+靶向治療放療內(nèi)分泌治療化療+靶向治療姑息/挽救性治療Palliative/Salvagetherapy放療內(nèi)分泌治療化療+靶向治療腫瘤各期的治療策略手術(shù)一線/二線/三線新輔助治療輔助治療早期新輔助治療目的測試腫瘤對方案的敏感性使腫瘤降期，易于手術(shù)達到病理完全緩解(pCR)，提高生存研發(fā)新輔助治療目的新輔助內(nèi)分泌治療AI在激素敏感性大腫瘤的降期方面優(yōu)于三苯氧胺pCR低（1－8％）不良反應輕老年女性，較大腫瘤AI例數(shù)用藥時間結(jié)果IMPACTANA33012w緩解:ANA=TAM=ANA+TAM保乳:ANA>TAM=TAM+ANA(p=0.03)PROACTANA45112w緩解:ANA=TAM保乳:ANA>TAM(p=0.04)EiermannetalLET3374m緩解:LET>TAM(p<0.001)保乳:LET>TAM(p=0.022)新輔助內(nèi)分泌治療AI在激素敏感性大腫瘤的降期方面優(yōu)于三苯氧胺新輔助化療pCR10－20％臨床緩解70－80％HR-腫瘤療效更好<5%病情進展新輔助化療pCR10－20％HR-腫瘤療效更好新輔助曲妥珠單抗+化療HER2+pCR18-65％新輔助曲妥珠單抗+化療HER2+手術(shù)治療原位癌：局部切除早期：保乳術(shù)或（改良）根治術(shù)進展期：（改良）根治術(shù)或新輔助治療，腫瘤明顯縮小后手術(shù)；晚期：保守性治療手術(shù)目的：獲得最大限度的局部控制以防止局部復發(fā)，同時能得到必要的病理資料以判斷預后及選擇術(shù)后輔助治療方案手術(shù)治療原位癌：局部切除手術(shù)方式的演變年代手術(shù)方法意義19世紀末乳腺癌根治術(shù)(經(jīng)典根治術(shù))術(shù)后復發(fā)率由當時的58%-85%降低到6%，5年生存率達到30%，開創(chuàng)了乳腺癌外科史的新紀元，成為經(jīng)典，得到廣泛應用20世紀40年代末擴大乳腺癌根治切除術(shù)但與經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)療效無差異，而術(shù)后并發(fā)癥多，故被摒棄不用20世紀50-60年代改良根治術(shù)與經(jīng)典根治術(shù)療效無差異，但形體效果和上肢功能更好，故逐漸替代經(jīng)典根治術(shù)20世紀80年代保乳手術(shù)多個前瞻性隨機臨床試驗結(jié)果均證實了保乳手術(shù)的可行性及術(shù)后輔助放療的必要性腫瘤學.同濟大學出版社2010年1月第一版.手術(shù)方式的演變年代手術(shù)方法意義19世紀末乳腺癌根治術(shù)術(shù)后復發(fā)乳腺癌術(shù)后復發(fā)情況SaphnerT,etal.JClinOncol1996;14:2738-2746.05101520250.51.52.53.54.55.56.57.58.59.510.5時間(年)各年度的復發(fā)風險比合計陽性淋巴結(jié)0陽性淋巴結(jié)1-3陽性淋巴結(jié)≥4腫瘤直徑(<1cm)腫瘤直徑(1.1-3cm)腫瘤直徑(>3cm)ER陽性ER陰性絕經(jīng)前絕經(jīng)后研究顯示，無論何種分型，乳腺癌術(shù)后存在兩大復發(fā)高峰術(shù)后1-3年和8-10年是激素受體陽性乳腺癌的兩大復發(fā)高峰乳腺癌術(shù)后復發(fā)情況SaphnerT,etal.JC輔助治療化療內(nèi)分泌治療(HR+)放療50Gy/5周/25次5-10年靶向治療(Her2+)4-8個周期1年中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版).中國癌癥雜志2013;23(8):637-684.原發(fā)性乳腺癌診療指南2013.輔助治療化療內(nèi)分泌治療(HR+)放療50Gy/5周/25次放療主要目的早期乳腺癌保乳術(shù)后的根治性放療，是保乳治療不可或缺的部分；

Ⅰ、Ⅱ期患者選擇性乳房切除術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的術(shù)后放療，可有效降低局部復發(fā)率,并在一定程度上提高生存率；局部晚期患者綜合治療的必需手段之一；局部區(qū)域性復發(fā)患者的放射治療，是重要的補救性治療措施；轉(zhuǎn)移性患者的姑息性放療，如骨轉(zhuǎn)移患者的止痛、預防病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移患者降低顱內(nèi)壓等，可改善患者在帶瘤生存期間的生存質(zhì)量，并延長部分患者的生存時間放療主要目的放療：根治術(shù)后5年局部復發(fā)下降17%15年乳腺癌相關(guān)死亡下降5.4%EBCTCGLancet2005放療：根治術(shù)后5年局部復發(fā)下降17%輔助化療

破壞細胞分裂周期

影響那些生長更為迅速的細胞在乳腺癌治療中比較有效輔助化療破壞細胞分裂周期影響那些生長更為迅速的細輔助化療適應癥浸潤性腫瘤大于2cm淋巴結(jié)陽性激素受體陰性HER-2陽性組織學分級3級綜合考慮以上因素中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南2015輔助化療適應癥浸潤性腫瘤大于2cm綜合考慮以上因素中國抗癌協(xié)內(nèi)分泌治療激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細胞的生長繁殖。促進乳癌細胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低體內(nèi)雌激素水平或拮抗雌激素。輔助內(nèi)分泌治療適應癥：激素受體ER和（或）PR陽性患者

內(nèi)分泌治療激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的什么是ER、PR?定義：ER:EstrogenReceptor雌激素受體PgR:ProgesteroneReceptor孕激素受體HR:HormoneReceptor，激素受體ER或PR中任何一個為陽性，即可說：HR+，激素受體陽性與預后的關(guān)聯(lián):一般認為，激素受體陽性的患者的預后比陰性好什么是ER、PR?定義：內(nèi)分泌治療：分類非藥物治療：手術(shù)切除卵巢、腎上腺、垂體放療照射雙側(cè)卵巢藥物治療：內(nèi)分泌治療：分類非藥物治療：內(nèi)分泌治療藥物介紹內(nèi)分泌治療藥物介紹內(nèi)分泌治療機制LHRH(下丘腦)絕經(jīng)后絕經(jīng)前促性腺激素(FSH+LH)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腎上腺腦垂體雌激素雄激素

雌激素外周轉(zhuǎn)換卵巢下調(diào)LHRH受體（芳香化）芳香化酶抑制劑SERMSERD內(nèi)分泌治療機制LHRH絕經(jīng)后絕經(jīng)前促性腺激素促腎上腺皮質(zhì)激素乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物阻斷雌激素合成，降低雌激素水平代表藥物：LHRHa(戈舍瑞林)、AI(阿那曲唑、來曲唑、依西美坦)部分阻斷雌激素受體活性(SERM)代表藥物：三苯氧胺全部阻斷雌激素受體活性(SERD)代表藥物：氟維司群其他作用機制代表藥物：孕激素、雌激素、雄激素乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物阻斷雌激素合成，降低雌激素水平LH-RH類似物是天然LHRH的類似物，長期作用抑制垂體黃體生成激素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平降低。適應癥：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人（藥物去勢）腫瘤緩解率：絕經(jīng)前ER陽性49.3％J

Clin

Oncol,1989;7:1113-9.LH-RH類似物是天然LHRH的類似物，長期作用抑制垂體黃體LH-RH類似物：代表藥物諾雷得（戈舍瑞林）3.6mg,每月一次皮下注射亮丙瑞林（leuprorelin）3.75mg,每月一次皮下注射副作用：潮紅、多汗、性欲下降等；起效時間：初次給藥后21天左右血清雌二醇濃度受到抑制；3個月閉經(jīng)率近100％LH-RH類似物：代表藥物諾雷得（戈舍瑞林）雌激素受體調(diào)節(jié)劑三苯氧胺（Tamoxifen）與雌二醇競爭雌激素受體形成的TAM－受體復合物可以降低癌細胞的活性作用，使腫瘤細胞停滯于G1期，減少S期比例。除了直接抑制作用外：抑制體內(nèi)主要的循環(huán)雌激素形式－硫酸雌酮去硫酸化，顯著降低游離的雌二醇提高性激素結(jié)合蛋白，使循環(huán)中的雌二醇進一步降低促進白介素－2的生成，提高自然殺傷細胞和巨噬細胞的細胞毒作用這可能說明TAM對絕經(jīng)后婦女的高度抗瘤活性和對ER－病人部分有效的機理雌激素受體調(diào)節(jié)劑三苯氧胺（Tamoxifen）與雌二醇競雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫昔芬除了在正常組織和腫瘤組織中競爭性抑制雌二醇與ER結(jié)合外，還是ER的部分激動劑。起效時間：4～12周適應癥：ER陽性的病人

ER陽性的病人有效率50～70％

ER陰性的病人有效率5～10％副作用：血栓形成約3％

子宮內(nèi)膜癌約0.5％

短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫昔芬除了在正常組織和腫瘤組織中競爭性抑制雌激素受體下調(diào)劑氟維司群：一種新型的雌激素受體(ER)拮抗劑結(jié)合、阻斷并下調(diào)雌激素受體對雌激素受體沒有激動作用同類藥物中的第一個長效注射劑型與眾不同的作用機制肌肉注射，每月一次已在包括美國和歐洲在內(nèi)的全球70多個國家/地區(qū)獲準，其中亞太地區(qū)11個國家/地區(qū)已上市2010年正式登陸中國，2015年7月500mg中國上市雌激素受體下調(diào)劑氟維司群：一種新型的雌激素受體(ER)拮抗劑孕激素類抑制下丘腦促性腺激素釋放素，從而抑制促卵泡激素和促黃體激素分泌，減少雌激素生成。誘導肝還原酶，加速體內(nèi)雄激素降解，雌激素合成減少。與PR結(jié)合后競爭性抑制雌二醇與雌激素受體的相互結(jié)合抑制ER在細胞核內(nèi)的積聚。降低IL－6水平，從而改善晚期病人的惡液質(zhì)狀況。孕激素類抑制下丘腦促性腺激素釋放素，從而抑制促卵泡激素和促黃孕激素類藥物：甲羥孕酮前4～6周1000mg/日，然后減量為500mg/日

甲地孕酮40mg/次，4次/日適應癥：晚期乳腺癌病人有效率：總緩解率約28％（14～56％）副作用：肥胖、體液潴留、高血糖、高血壓孕激素類藥物：甲羥孕酮前4～6周1000mg/日，然后減芳香化酶抑制劑芳香化酶：是細胞色素P－450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮絕經(jīng)后婦女的雌激素大部分來自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷95～98％的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。芳香化酶抑制劑芳香化酶：是細胞色素P－450酶的一種，是絕經(jīng)芳香化酶抑制劑分類第一類甾類第二類非甾類第一代TestolactoneAminoglutethimide第二代FormestaneFadrozole第三代Exemestane(阿諾新)Anastrozole（