陰道分娩臨床路徑標準住院流程

陰道分娩臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為孕足月單胎頭位待產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）納入標準。1.孕齡37-4１＋6周，單胎頭位，估計胎兒體重≤4000克，非高危妊娠，無嚴重產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥。2.胎兒監(jiān)護正常3．無不良孕產(chǎn)史4．各項輔助檢查無明顯異常5．無陰道分娩禁忌癥（三）排除標準。1．不符合納入標準者2．產(chǎn)程中出現(xiàn)異常者，需剖宮產(chǎn)，新生兒重度窒息搶救。3．產(chǎn)后出血；如軟產(chǎn)道裂傷，子宮破裂，羊水栓塞DIC等4．合并產(chǎn)褥感染或產(chǎn)褥病率。（四）治療常規(guī)。1．病史采集，體格檢查，輔助檢查2．四產(chǎn)程觀察及處理3．新生兒觀察及處理4．預防感染，促進子宮收縮。（五）出院標準。1．產(chǎn)后體溫正常，子宮復舊好，傷口無感染跡象。2．住院天數(shù)≤8天二陰道分娩臨床路徑表單A日期住院第1天住院第2天住院第3天（產(chǎn)后第1天）主要診療工作完善檢查完成病歷書寫向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書觀察產(chǎn)程進展（包括產(chǎn)程圖）胎心監(jiān)測觀察產(chǎn)程進展（包括產(chǎn)程圖）產(chǎn)程處理胎心監(jiān)測醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰傷口，新生兒體溫，前囟，面色，吸吮反射，肌張力，臍部，外生殖器，大小便）完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：產(chǎn)前護理常規(guī)二級護理普通飲食陪護一人聽胎心q4h自測胎動1htid吸氧30分bid（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)大便常規(guī)（必要時）血型凝血功能肝、腎功能感染性疾病篩查（孕期未做者）彩超心電圖胎心監(jiān)護20分產(chǎn)前檢查骨盆內(nèi)外測量□會陰擦洗長期醫(yī)囑：產(chǎn)后護理常規(guī)二級護理普通飲食陪護一人觀察有無尿儲留、宮底及陰道流血情況會陰清潔bid紅外線理療20minbid乳房按摩bid益母草膠囊3粒tidpo頭孢氨芐膠囊0.5gtidpo臨時醫(yī)囑：產(chǎn)時吸氧胎心監(jiān)測備皮縮宮素20u胎兒娩出后立即宮體注射（必要時）5％葡萄糖注射液500ml縮宮素20u，產(chǎn)后靜脈滴注（必要時）單胎順產(chǎn)接生會陰側(cè)切術(shù)人工破膜（必要時)手取胎盤陰道壁裂傷縫合宮頸裂傷縫合（必要時）可吸收線一根（必要時）頭孢唑林鈉皮試：氯化鈉注射液10ml皮試用（必要時）□氯化鈉注射液100ml頭孢唑啉鈉針1.0gbid(必要時)利多卡因針5mg局麻用新生兒長期醫(yī)囑：新生兒護理常規(guī)，母嬰同室母乳喂養(yǎng)新生兒特殊護理新生兒臍部護理bid維生素K12mgim新生兒臨時醫(yī)囑接種卡介苗及乙肝疫苗□新生兒疾病篩查（自費)長期醫(yī)囑：產(chǎn)后護理常規(guī)二級護理普通飲食陪護一人觀察宮底及陰道流血情況會陰清潔bid乳房按摩bid紅外線理療20minbid益母草膠囊3粒tidpo頭孢氨芐膠囊0.5gtidpo新生兒長期醫(yī)囑：新生兒護理常規(guī)，母嬰同室母乳喂養(yǎng)新生兒特殊護理新生兒臍部護理bid新生兒臨時醫(yī)囑：主要護理工作會陰部清潔陰道分娩心理護理產(chǎn)程中觀察宮縮，胎心，產(chǎn)程進展，監(jiān)測體溫、脈搏、血壓測體溫2次/日脈搏2次/日呼吸2次/日觀察子宮收縮產(chǎn)后護理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）新生兒護理指導早開奶會陰傷口護理觀察產(chǎn)婦情況指導產(chǎn)婦哺乳產(chǎn)后心理、生活護理健康教育產(chǎn)后心理、生活護理測體溫2次/日脈搏2次/日呼吸2次/日觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀新生兒護理會陰傷口護理觀察產(chǎn)婦情況指導產(chǎn)婦哺乳產(chǎn)后心理、生活護理健康教育測體溫2次/日脈搏2次/日呼吸2次/日觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀新生兒護理日期住院第4天（產(chǎn)后第2天）住院第5天（產(chǎn)后第3天）主要診療工作醫(yī)師查房，進行產(chǎn)后子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復舊及會陰切口、哺乳、新生兒情況等完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房，進行產(chǎn)后子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復舊及會陰切口、哺乳、新生兒情況等完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄檢查會陰傷口開出院醫(yī)囑通知產(chǎn)婦及家屬向產(chǎn)婦交待出院后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:產(chǎn)后常規(guī)護理Ⅱ級護理普食會陰清潔2次/日注意子宮收縮及陰道出血量□頭孢氨芐膠囊0.5gtidpo益母草膠囊3粒tidpo紅外線理療20minbid新生兒長期醫(yī)囑新生兒護理常規(guī)，母嬰同室母乳喂養(yǎng)新生兒特殊護理新生兒臍部護理bid長期醫(yī)囑:產(chǎn)后常規(guī)護理Ⅱ級護理普食會陰清潔2次/日注意子宮收縮及陰道出血量紅外線理療20minbid今日出院新生兒長期醫(yī)囑新生兒護理常規(guī)，母嬰同室母乳喂養(yǎng)新生兒特殊護理新生兒臍部護理bid隨母出院主要護